Okazało się, że to, co jest normą w Gdańsku, Łodzi czy w Warszawie, już w Poznaniu, Kielcach czy Katowicach normą nie jest, i tam wykonuje się biopsje szpiku u dzieci bez znieczulenia ogólnego.

Dzieci krzyczą, bo cierpią
Rodzice dzieci dramatycznie opisywali cierpienie i przeraźliwy krzyk swoich pociech dobiegający się z gabinetów zabiegowych w pięciu placówkach w kraju.

Minister Konstanty Radziwiłł dowiedział się o tym od dziennikarzy Polsatu. Podkreślał, że każde świadczenie jest wykonywane zgodnie z wiedzą medyczną, a więc prawdopodobnie nie zawsze są wskazania do narkozy. Równocześnie obiecał, że wyśle kontrolę do każdego miejsca, w którym mogło dojść do potencjalnych zaniedbań.

Jak zaznacza w rozmowie z portalem rynekzdrowia.pl prof. Alicja Chybicka, była prezes Towarzystwa Pediatrycznego, kierownik Katedry i Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Akademii Medycznej we Wrocławiu, biopsja szpiku u dzieci to zabieg niezwykle bolesny.

- Ale płacz, krzyki dzieci podczas tych zabiegów, czegoś takiego w naszym ośrodku nie znamy. To dzieci i ich rodzice decydują czy przy zabiegu ma być zastosowane znieczulenie miejscowe czy ogólne. Wydawało mi się, że to jest standard stosowany wszędzie od dawna. W głowie mi się nie mieści, że gdzieś w Polsce jeszcze mogło być inaczej. Sprawdziłam, niestety myliłam się - mówi prof. Chybicka.

Profesor wspomina, że 40 lat temu, wykonując biopsję miała do wyboru albo czterdzieści okłuć nowokainą albo wykonywanie zabiegu "na żywca".

- Wtedy nie było właściwie wiadomo, co jest dla dziecka lepsze. Różnie to wtedy robiliśmy, ale dzisiaj takie podejście jest niedopuszczalne. Dla mnie odpowiednie znieczulenie przy biopsji szpiku powinno być świętym standardem. Także takim standardem jest prawo rodzica do obecności przy dziecku przez cały czas, jego wejście na salę operacyjną i obecność przy wszelkich zabiegach, jakie są wykonywane - dodaje prof. Chybicka.

Tłumaczy, iż są sytuacje, na przykład kiedy dziecko ma zajęte płuca, że nie może mieć ono znieczulenia w postaci narkozy, bo to jest dla niego niebezpiecznie i wówczas stosuje się dormicum. Także niektóre dzieci i ich rodzice w ogóle nie chcą zastosowania narkozy. Chcą zabiegu z podaniem dormicum; mają prawo wyboru.

Tutaj nie ma standardu

Jak mówi prof. Radosław Owczuk, konsultant krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, nie jest standardem stosowanie znieczulenia ogólnego przy każdej biopsji szpiku kostnego u dzieci, bo nigdy taki wymóg nie został ujęty w żadne ramy dokumentu w postaci zaleceń czy wytycznych.

Zdaniem profesora u dzieci młodszych zabieg biopsji szpiku powinno się wykonywać w znieczuleniu ogólnym. Natomiast w przypadku dzieci starszych, najczęściej powyżej 12 roku życia, bywa różnie.

- Czasami bywa tak, że tacy młodzi pacjenci nie chcą znieczulenia ogólnego, wolą żeby zabieg wykonać w znieczuleniu miejscowym połączonym z sedacją. Wiedzą, na czym polega procedura analgosedacji czy sedacji płytkiej i zdarzają się sytuacje, w których są z ich zastosowaniem te zabiegi wykonywane - mówi prof. Owczuk.

Jak podkreśla, w ośrodku, w którym pracuje - w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku - praktycznie wszystkie zabiegi biopsji szpiku u dzieci odbywają się w znieczuleniu ogólnym dożylnym. Są jednak sporadyczne przypadki, w których starsze dzieci nie chcą być tak głęboko znieczulane.

- Nic nie stoi na przeszkodzie, aby środowisko, zarówno hematologów dziecięcych jak i anestezjologów, opracowało wspólne stanowisko w sprawie stosowania znieczulenia u dzieci - stwierdza profesor. Taka inicjatywa została już podjęta.

Potrzebne wytyczne
Jak tłumaczy, anestezjolodzy znieczulając wykonują w praktyce pracę zleconą. Lekarz wykonujący zabieg musi więc zgłosić, że jest potrzebne znieczulenie, aby anestezjolog je wykonał.

- Z tego, co wiem, tam gdzie jest zgłaszana potrzeba zastosowania znieczulenia ogólnego, tam ono jest wykonywane. Trzeba również wziąć pod uwagę, że dziecko jest bardzo specyficznym pacjentem, a charakter chorób nowotworowych powoduje, że wszyscy są bardzo wyczuleni i nikt nigdy nie odmawia mu znieczulenia - słyszymy od konsultanta krajowego w dz. anestezjologii i intensywnej terapii.

Dodaje: - Dzieci, które są przewlekle leczone odczuwają dolegliwości i tak z różnych powodów, i dodatkowo nikt z naszej strony z pewnością nie robi żadnych przeszkód. Często się podkreśla, że brakuje anestezjologów, ale zawsze są też priorytety. Nawet tam, gdzie mogłyby być niedostatki w obsadzie kadrowej, dziecko z chorobą nowotworową stanowi najwyższy priorytet.

Prof. Radosław Owczuk uważa, że należy szybko przemyśleć jak rozwiązać sytuację. Najlepiej na poziomie towarzystw naukowych, wspólne z konsultantami w dziedzinie hematoonkologii dziecięcej oraz anestezjologii, poprzez wprowadzenie wytycznych.

Opierajmy się na wiedzy

O rozmowę dotyczącą znieczulenia ogólnego przy biopsji szpiku u dzieci poprosiliśmy prof. Jana Styczyńskiego, krajowego konsultanta w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej.

W ciągu tygodnia otrzymał z czterech różnych działów Ministerstwa Zdrowia cztery prośby o pilne wyjaśnienia w tej kwestii. Do tego także pisma z NFZ, od Rzecznika Praw Dziecka, od Rzecznika Praw Pacjenta, dodatkowo pytania z kilku gazet. Mówi, przepraszając za swoją emocjonalną wypowiedź, że ostatnio nie ma czasu zajmować się medycyną, bo czas zabiera mu pisanie wyjaśnień.

- Nigdzie na świecie nie ma takiego wymogu, aby punkcja szpiku, a tym bardziej punkcja lędźwiowa musiała być wykonywana w znieczuleniu ogólnym. W mojej prywatnej opinii, punkcja szpiku u dzieci powinna być wykonywana w takim znieczuleniu. To jednak nie znaczy, że musi tak być w każdym przypadku - zaznacza prof. Styczyński.

Tłumaczy: - Można znaleźć szereg prac, ostrzeżeń o tym, że powtarzane znieczulenia ogólnego może być szkodliwe dla rozwijającego się ośrodkowego układu nerwowego dziecka.

Jego zdaniem obecnie powstała sytuacja, w której rodzice i media chcą wykreować medycynę opartą nie na wiedzy, a na żądaniach.

 - Jeżeli mielibyśmy robić znieczulenie ogólne do punkcji lędźwiowej, to znaczy, że właściwie powinniśmy robić znieczulenie do każdego zabiegu u dzieci. Trzeba jednoznacznie rozdzielić punkcję lędźwiową od punkcji szpiku, która powinna być wykonywana w znieczuleniu ogólnym, ponieważ jest to zabieg bolesny - podkreśla prof. Styczyński.

Kiedy analgosedacja, kiedy narkoza
U dorosłych biopsję szpiku przeprowadza się tylko i wyłącznie się w znieczuleniu miejscowym, a sama aspiracja szpiku jest bolesna. W pediatrii natomiast tylko w analgosedacji, która jest czymś pośrednim pomiędzy znieczuleniem miejscowym a ogólnym, bo polega na częściowym wyłączeniu świadomości pacjenta.

- W przypadku punkcji lędźwiowych uważam, i dowodzą tego dane różnych analiz, że analgosedacja jest wystarczająca u ponad 90 proc. pacjentów. W przypadku pozostałych 10 proc. albo tych, którzy są obarczeni wysokim poziomem niepokoju, należy proponować wykonanie zabiegu w znieczuleniu ogólnym - mówi konsultant.

Zaraz jednak dodaje, że w każdej takiej sytuacji należy jednocześnie uświadamiać pacjentowi i rodzicom, że takich znieczuleń ogólnych w trakcie leczenia będzie od 15 do 22. Bo tyle w trakcie leczenia przeprowadza się punkcji lędźwiowych.

- Ważne jest, aby rodzice mieli świadomość, że taka ilość znieczuleń ogólnych może być szkodliwa dla ośrodkowego układu nerwowego - powtarza profesor Styczyński.

Powołany z początkiem lipca powołany przez prof. Styczyńskiego zespół ma opracować stanowisko dotyczące stosowania znieczulenia ogólnego u dzieci, u których wykonywana jest biopsja szpiku. Ma na to 70 dni. Za nieco ponad dwa miesiące będą znane pierwsze propozycje, które zostaną poddane szerszym konsultacjom. W październiku powinien być znany ostateczny wynik pracy zespołu i jego stanowisko.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• PRZESZCZEP SZPIKU