KARDIOLOGIA

Terapie, profilaktyka, badania. Najnowsze doniesienia medyczne

  • PARTNER SERWISUpartner serwisu

Zabieg PDN nadzieją dla osób z opornym nadciśnieniem tętniczym

Autor: MARZENA SYGUT/RYNEK ZDROWIA

Zabieg PDN nadzieją dla osób z opornym nadciśnieniem tętniczym

Hipertensjolodzy, kardiolodzy oraz ich pacjenci cierpiący z powodu opornego nadciśnienia tętniczego (ONT) czekają na wprowadzenie do koszyka świadczeń gwarantowanych nowatorskiego zabiegu leczenia tej dolegliwości - denerwacji tętnic nerkowych. Bezpieczeństwo tej metody udowadniają badania prowadzone w Europie, Australii i USA, a także te realizowane w Polsce w ramach projektu badawczego RDN-POL.

Dodano: 01 lipca 2013, 14:18 Aktualizacja: 01 lipca 2013, 14:18

Jak przekonują eksperci nadciśnienie tętnicze należy do najpoważniejszych wyzwań współczesnej medycyny. Jest jedną z głównych „chorób cywilizacyjnych", która już dziś dotyka 1,2 miliarda ludzi na całym świecie.

Część chorych mimo zastosowanego leczenia, ma nadal wysokie ciśnienie zwane opornym nadciśnieniem tętniczym. Jeśli nie daje się ono obniżyć może w konsekwencji prowadzić do groźnych dla życia konsekwencji, bezpośrednio związanych ze wzrostem ryzyka zawału serca, udaru mózgu, niewydolności serca, chorób nerek i śmierci. Pacjenci ci mają znacznie zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu do osób z dobrze kontrolowanym wysokim ciśnieniem krwi.

Co oznacza "oporne"?

Prof. Danuta Czarnecka, ordynator I Oddziału Klinicznego Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, wyjaśnia, że rozpoznanie prawdziwie opornego nadciśnienia tętniczego nie jest łatwe.

- O nadciśnieniu opornym na leczenie mówimy wtedy, gdy stosowanie we właściwych, optymalnych dawkach i we właściwym skojarzeniu co najmniej trzech różnych leków obniżających ciśnienie, w tym jednego diuretyku (leku moczopędnego) nie doprowadza do normalizacji ciśnienia - tłumaczy prof. Czarnecka.

Podkreśla, że nawet wtedy, gdy stajemy przed takim faktem, nie możemy powiedzieć, że na pewno mamy do czynienia z prawdziwym opornym nadciśnieniem tętniczym. Najpierw trzeba wykluczyć inne czynniki: nieprawidłowość przeprowadzania pomiarów ciśnienia, niestosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich, zły dobór terapii, a w końcu wtórne nadciśnienie tętnicze u pacjenta, które wywołane jest inną chorobą, np. guzkiem nadnercza.

Dopiero po eliminacji tych czynników i wykluczeniu nadciśnienia „białego fartucha", przez zastosowanie 24-godzinnego, automatycznego pomiaru ciśnienia tętniczego (ABPM) możemy rozpoznać oporne nadciśnienie tętnicze.

Specjalistka przekonuje, że prawdziwe oporne nadciśnienie tętnicze ma 13% chorych z nadciśnieniem. - Jeśli weźmie się pod uwagę fakt, że w Polsce na nadciśnienie tętnicze cierpi ponad 10 mln osób, a dodając do tego osoby powyżej 80. roku życia nawet 11 mln, to nadciśnienie oporne może dotyczyć 1 mln 430 tys. osób, a to już całkiem spora grupa - zaznacza prezes PTNT.

Na podstawie stanowiska grupy ekspertów (opublikowanego w Kardiologii Polskiej w listopadzie 2011 r.) wstępnie oszacowano, że zabieg przezskórnej denerwacji nerek (PDN) - po uwzględnieniu pacjentów z prawdziwie opornym nadciśnieniem tętniczym oraz wzięciu pod uwagę różnych aspektów i możliwości ich wykonania - znalazłby zastosowanie u ok. 2 tys. chorych na nadciśnienie tętnicze w Polsce rocznie.

Niestety, problem ma charakter narastający. Winę za ten stan rzeczy ponosi kilka czynników. Nasze społeczeństwo się starzeje, a częstość opornego na leczenia nadciśnienia tętniczego wzrasta wraz z wiekiem. Sprzyja mu również nadwaga i otyłość, zwiększone spożycie soli, częste stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które są dostępne wszędzie bez recepty, leczenie antykoncepcyjne.
Do tej pory możliwości terapii takich pacjentów były ograniczone i sprowadzały się do skojarzonej terapii minimum trzema, a maksimum siedmioma lekami, w tym przynajmniej jednym diuretykiem.

Ablacja tętnic nerkowych
Prof. Adam Witkowski, kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie, ośrodka koordynującego Rejestr RDN-POL tłumaczy, że szansą dla osób z ONT stał się prosty zabieg ablacji zwany denerwacją naczyń nerkowych. Zabieg ten trwa ok. godziny; wykorzystuje funkcję nerwowego układu współczulnego, którego nadaktywność przyczynia się do wzrostu ciśnienia tętniczego krwi.

- Zabieg polega na ablacji tętnic nerkowych, czyli celowym niszczeniu wysoką temperaturą włókien układu współczulnego przebiegających w tętnicach nerkowych. Kardiolog poprzez tętnicę udową wprowadza do lewej i prawej tętnicy nerkowej elektrodę, którą przy użyciu prądu o częstotliwości radiowej (50-60 Hz) i maksymalnej energii do 8 Wat uszkadza zakończenia współczulnego układu nerwowego. U znakomitej większości chorych na oporne nadciśnienie tętnicze układ ten jest hiperaktywny, i wzbudza całą kaskadę różnych reakcji, które prowadzą do wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Zakończenia nerwowe uszkadza się w czterech-sześciu miejscach w każdej tętnicy - wyjaśnia prof. Witkowski.

Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym i sedacji, można go przeprowadzać w pracowni kardiologii inwazyjnej. Takie „uszkodzenia" w ścianach tętnie nerkowych, wykonane w 4-6 punktach w każdej tętnicy, po 3-4 miesiącach skutkuje spadkiem ciśnienia krwi. Wszystko dlatego, że układ ten już nie jest w stanie tak intensywnie pracować.

Specjalista podkreśla również, że każdy pacjent, u którego stwierdzono ONT i zostanie skierowany na wspomniany zabieg musi najpierw mieć wykonane badania obrazowe tętnic nerkowych pod kątem budowy anatomicznej. Chodzi o sprawdzenie, czy tętnice nadają się do zabiegu.

- Do denerwacji nie mogą być zakwalifikowani chorzy, którzy mają wąskie tętnice nerkowe, poniżej 3,5 mm średnicy. Przy takiej anatomii istnieje ryzyko, że wzrost temperatury może uszkodzić naczynia. Z takimi tętnicami mamy na szczęście niezwykle rzadko do czynienia - podkreśla ekspert.

Niestety, jak na razie zabieg realizowany jest tylko dzięki badaniom i grantom naukowym. Denerwacja nie jest bowiem procedurą medyczną. Najdroższym elementem tego zabiegu jest cewnik, którego koszt waha się od 13 do 15 tys. zł.

- W naszym ośrodku w Warszawie Aninie zabiegi denerwacji wykonujemy od 2008 roku. Mamy już na swoim koncie przeszło 50 ablacji, które w zdecydowanej większości zakończyły się sukcesem - tłumaczy prof. Witkowski. Projekt badawczy RDN-POL realizowany jest w 11 ośrodkach kardiologicznych w kraju.

Poszerzyć wachlarz możliwości
Prof. Czarnecka podkreśla, że zabieg denerwacji nie ma zastąpić dotychczasowych farmakologicznych metod postępowania z pacjentami cierpiącymi na oporne nadciśnienie tętnicze. Jego znaczenie jest zupełnie inne. Ma on poszerzyć wachlarz dostępnych dla pacjenta możliwości leczenia.

- Denerwacja, nawet jeżeli ją wykonamy, to nie z myślą o tym, że wyleczymy pacjentów z nadciśnienia, bo to nie jest możliwe. My chcemy dołożyć jeszcze jeden element do stosowanego leczenia. Nadal podstawą leczenia jest farmakoterapia, a denerwacja jest nam potrzebna po to, żebyśmy w końcu uzyskali dobre wartości ciśnienia tętniczego jeśli nie możemy tego zrobić lekami - wyjaśnia prof. Czarnecka.

Z kolei prof. Witkowski dodaje, że jeśli dzięki zabiegowi uda się bardzo obniżyć ciśnienie to można chorym odstawić niektóre leki lub zmniejszyć dawki. U innych trzeba jednak nadal utrzymać pełne leczenie farmakologiczne, ale efekt jest taki, że nareszcie jest ono skuteczne. Podkreśla także, że spadek ciśnienia uzyskuje się trzy miesiące po zabiegu u 80-90% chorych poddanych tej terapii.

- Z badań klinicznych Symplicity HTM1 i Symplicity HTM 2, które przeprowadzane są od ponad trzech lat wynika, że metoda ta pozwala na obniżenie ciśnienia u pacjentów, rzędu 31-34 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i odpowiednio do 16 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego. Są to bardzo konkretne wartości. Co więcej, w trzyletniej obserwacji bardzo ładnie widać, że uzyskany spadek utrzymuje się, a nawet nasila się wraz z czasem trwania obserwacji - dodaje prof. Czarnecka.

Skuteczność oraz bezpieczeństwo tej metody potwierdzają wyniki globalnego rejestru denerwacji nerek oraz obserwacje prowadzone w ramach polskiego projektu RDN-POL.

Resort czeka na opinię AOTM
Jak poinformował nas Krzysztof Bąk, rzecznik prasowy Ministerstwa Zdrowia, zaistniała potrzeba ujęcia w koszyku świadczeń gwarantowanych nowatorskiej technologii medycznej. W związku z tym minister zdrowia w maju 2012 r. przekazał do Agencji Oceny Technologii Medycznych wniosek dotyczący przygotowania rekomendacji dla zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej o nazwie przezskórna denerwacja nerek (PDN) w leczeniu opornego nadciśnienia tętniczego, jako świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego.

- Świadczenie, o którym mowa po uzyskaniu rekomendacji prezesa AOTM, stanie się przedmiotem dalszego procedowania zgodnie z art. 31b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 roku, Nr 164, poz. 1027 ze zmianami) - wyjaśnił Krzysztof Bąk.

Dodał jednocześnie, że procedowanie przebiegnie zgodnie z kryteriami określonymi w art. 31a ust. 1 cytowanej podstawy prawnej. Zostanie wziętych pod uwagę szereg czynników, m.in. wpływ nowej procedury na poprawę zdrowia obywateli, wskaźniki zapadalności, chorobowości lub śmiertelności, skutki następstw choroby lub stanu zdrowia, obniżenie jakości życia, skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo, stosunek uzyskiwanych korzyści zdrowotnych do ryzyka zdrowotnego, stosunek kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych, a także skutki finansowe dla systemu ochrony zdrowia.

Obecnie zabiegi PDN są refundowane w takich krajach UE, jak Niemcy, Szwajcaria, Austria, Holandia, Wielka Brytania oraz Dania. W kolejnych krajach proces refundacyjny jest w toku, tak więc wkrótce możemy się spodziewać kolejnych decyzji w tym zakresie.

 

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum

    POLECAMY W PORTALU