• PARTNER SERWISUpartner serwisu

Wstrząs kardiogenny - czy można poprawić rokowanie

medtube.pl Autor: medtube.pl • Źródło: Kinga Korzonkiewicz/Medtube.pl   • 08 listopada 2012 14:36

Wstrząs kardiogenny związany jest zwykle z rozległym uszkodzeniem lewej komory w przebiegu zawału, gdzie częstość jego występowania to około 5-10%, ale może też wystąpić, gdy zawał dotyczy komory prawej (3% przypadków). Inne przyczyny to: dysfunkcja aparatu zastawkowego (12 %) bądź upośledzenie przepływu krwi, wywołane np. tamponadą.

Wstrząs kardiogenny - czy można poprawić rokowanie
Wstrząs jest to stan hipoperfuzji charakteryzujący się znaczną hipotensją (ciśnienie skurczowe poniżej 90 mmHg) i podwyższonym ciśnieniem zaklinowania (powyżej 20 mmHg) lub obniżonym wskaźnikiem sercowym (mniej niż 1,8l/min/m2). Poza zmienionymi parametrami hemodynamicznymi wstrząs manifestuje się objawami wynikającymi z hipoperfuzji, czyli ochłodzeniem i zasinieniem powłok skórnych, niepokojem, oligurią. Przy jego rozpoznaniu należy wykluczyć inne przyczyny spadku ciśnienia takie, jak hipowolemia, zaburzenia gospodarki elektrolitowej, reakcja wazowagalna, wpływ leków czy zaburzenia rytmu.

Najważniejszym narzędziem w diagnostyce wstrząsu kardiogennego jest dwuwymiarowa echokardiografia dopplerowska, niezbędne jest też zastosowanie cewnika Swan – Ganza. Stan wstrząsu odzwierciedlają także wyniki badań laboratoryjnych.

W leczeniu objawów wstrząsu powinno dążyć się do obniżenia ośrodkowego ciśnienia napełniania przynajmniej do poziomu 15 mmHg i osiągnięcia wskaźnika rzutu serca większego od 2l/min/m2. Stabilizację hemodynamiczną mogą zapewnić leki inotropowe. Dopamina w dawkach wyższych od 3µg/kg/min oraz dobutamina w dawce 5-20µg/kg/min może poprawić stan hemodynamiczny chorego. Aby usprawnić czynność nerek można podać dopaminę w dawce <3µg/kg/min. Niezbędne jest zapewnienie odpowiedniego utlenowania, a wentylacja mechaniczna powinna być jak najszybciej wdrożona.

Bez wątpienia najważniejsze dla rokowania pacjenta jest leczenie przyczynowe. Już we wczesnej fazie wstrząsu należy rozważyć zabieg chirurgiczny lub PCI (pierwotną angioplastykę wieńcową). W przypadku, gdy ich wykonanie nie jest możliwe bądź wiąże się z dużym opóźnieniem, potrzebne jest włączenie leczenia fibrynolitycznego. Balon do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP) zaleca się jako leczenie podtrzymujące razem z innymi urządzeniami wspomagającymi pracę lewej komory.

Wstrząs kardiogenny ciągle wiąże się z dużą śmiertelnością, głównie wśród chorych z zawałem. W ciągu 30 dni od wystąpienia tego powikłania umiera 40-60% pacjentów, a tylko około 1/3 z nich prezentuje objawy wstrząsu przy przyjęciu. U większości wstrząs rozwija się w ciągu 6-10 godzin od przyjęcia z powodu ostrego zawału serca. Najbardziej jednak zagrożeni zgonem są ci chorzy, których przyjęto z objawami wstrząsu.

Szczególnie zagrożone wystąpieniem wstrząsu jako powikłania zawału są osoby starsze, osoby z cukrzycą, po przebytym już zawale, z rozległym zawałem i/lub z objawami zaburzeń hemodynamicznych. U części tych pacjentów można poprawić rokowanie przez zastosowanie rewaskularyzacyjnej metody leczenia za pomocą PCI. Jak wynika z analizy badania Shock Trial Registry, leczenie z zastosowaniem PCI przyczyniło się do redukcji śmiertelności wewnątrzszpitalnej z 78% po leczeniu zachowawczym do 39% po PCI. Również dane rejestru NMRI (National Registry of Myocardial Infarction) ukazują, że śmiertelność wśród pacjentów ze wstrząsem zmniejsza się w ośrodkach stosujących PCI jako metodę leczenia zawału.

Ta korzystna korelacja nie dotyczy natomiast chorych w wieku 75 lat i starszych. Wytyczne ACC/AHA zalecają przeniesienie chorych z zawałem powikłanym wstrząsem do ośrodków, które mają możliwość wykonania rewaskularyzacji (klasa I, poziom wiarygodności A). Rekomendacje te dotyczą osób do 75 roku życia i ze wstrząsem trwającym do 18 godzin. Dla chorych w wieku 75 lat i starszych zaleca się rozważenie takiego postępowania ( klasa IIa i poziom wiarygodności B).

Postuluje się, aby chorych we wstrząsie kierować bezpośrednio do pracowni hemodynamiki, nawet z pominięciem izby przyjęć. Jak zaobserwował Ortolani i wsp., śmiertelność wśród pacjentów ze wstrząsem można obniżyć aż o 60%, przyjmując ich bezpośrednio do rewaskularyzacji, pomijając szpital rejonowy i izbę przyjęć ośrodka referencyjnego. Co zatem z pacjentami, którzy nie mają szansy na natychmiastową rewaskularyzację lub szybki transport do ośrodka, gdzie może być wykonana? Jak dowodzą wyniki badania WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction therapy) skuteczność terapii opartej na wczesnym leczeniu fibrolitycznym i kontroli angiograficznej z ewentualną angioplastyką w ciągu pierwszej doby wstrząsu może być porównywalna ze skutecznością pierwotnej rewaskularyzacji.

Wyniki badań Tayara i wsp., które obejmowały zastosowanie oksygenacji pozaustrojowej (ECMO) i innych inwazyjnych metod wspomagania pracy lewej komory, pokazują że warunki te pozwalają na zmniejszenie śmiertelności z 63 do 35%.

Mimo iż pierwotna rewaskularyzacja poprawia rokowanie pacjentów we wstrząsie, to nadal śmiertelność jest bardzo wysoka. Może być to spowodowane nasileniem odpowiedzi zapalnej. Chorzy, u których zawał jest powikłany wstrząsem, już przy przyjęciu wykazują wysokie stężenia interleukiny 6 (IL-6). Niewykluczone, że to właśnie jest odpowiedzialne za wciąż słabe powodzenie klasycznej terapii. Tu być może okaże się skuteczne zastosowanie inhibitora C5 układu dopełniacza – pekselizumabu, którego dotyczy program COMMA. W trakcie obserwacji stwierdzono zmniejszenie śmiertelności 90-dniowej u chorych po zawale, którym podawano najwyższą dawkę pekselizumabu.

Doniesienia najaktualniejszych badań nad optymalną terapią leczenia wstrząsu kardiogennego brzmią obiecująco. Chory we wstrząsie, który obecnie ma około 50% szans na przeżycie, może wkrótce doczeka się łaskawszego rokowania.

Więcej: medtube.pl


Źródło:
1. Frans Van de Werf i wsp.: ESC Guidelines: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2008) 29, 2909- 2945.
2. Paweł Nadziakiewicz, Piotr Knapik, Mariusz Gąsior, Zbigniew Kalarus, Lech Poloński, Marek Zembala: Nasze forum – kardiolodzy i kardiochirurdzy razem. Dlaczego chorego we wstrząsie kardiogennym należy leczyć z udziałem kardiologa, anestezjologa i kardiochirurga? Kardiologia Polska:
3. Ewa Trzos, Jan Zbigniew Peruga, Zbigniew Bednarkiewicz, Małgorzata Kurpesa, Grażyna Józefowicz-Okonkwo, Karina Wierzbowska-Drabik, Magdalena Bugała, Maria Krzemińska-Pakuła: Analiza wyników leczenia wstrząsu kardiogennego – obserwacja dwuletnia. Polski Przegląd Kardiologiczny 2007, 9, 2, 101-106
4. Janina Stępińska: Wstrząs kardiogenny – jak poprawić wczesne i odległe wyniki leczenia. Polski Przegląd Kardiologiczny 2007, 9, 2, 106-107
5. Bronisław Bednarz: Wstrząs kardiogenny. Postępy Nauk Medycznych 2-3/2007, s. 58-61
6.Tayara W, Starling RC, Yamani MH, et al. Improved survival after acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock with circulatory support and transplantation: comparing aggressive intervention with conservative treatment. J Heart Lung Transplant 2006; 25: 504-9.
7.Ortolani P, Marzocchi A, Marrozzini C, et al. Clinical impact of direct referral to primary percutaneous coronary intervention following pre-hospital diagnosis of ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J 2006; 27 (13): 1550-7
Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum