• PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu

Przybywa pacjentów wymagających leczenia przeciwzakrzepowego

Autor: Wojciech Kuta/Rynek Zdrowia • • 20 listopada 2016 10:35

W Polsce ok. 400 tys. osób ma migotanie przedsionków kwalifikujące do prowadzenia leczenia przeciwzakrzepowego. Niestety, ta liczba niebawem ulegnie podwojeniu - mówi prof. Zbigniew Gąsior, kierownik Katedry i Kliniki Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, ordynator II Oddziału Kardiologii Górnośląskiego Centrum Medycznego w Katowicach.

Przybywa pacjentów wymagających leczenia przeciwzakrzepowego
Prof. Zbigniew Gąsior; FOT. PTWP

Rynek Zdrowia: - Dlaczego specjaliści często podkreślają istotną rolę nowych antykoagulantów m.in. w zakresie prewencji powikłań zatorowych, w tym udaru mózgu, w porównaniu z klasycznymi lekami przeciwzakrzepowymi - antagonistami witaminy K?
Prof. Zbigniew Gąsior: - Stosowanie leków przeciwzakrzepowych obejmuje coraz większą grupę pacjentów, nie tylko w Polsce, ale także w wielu innych krajach. Zwiększa się bowiem liczba osób, które mają wskazania do stosowania tych leków.

Obecnie w naszym kraju ok. 400 tys. osób ma migotanie przedsionków kwalifikujące do prowadzenia leczenia przeciwzakrzepowego. Niestety, ta liczba niebawem ulegnie podwojeniu, gdyż nasze społeczeństwo starzeje się coraz szybciej. Rocznie w Polsce na zakrzepicę żył głębokich zapada ok. 60 tys. osób, a ponad 30 tysięcy cierpi na jedno z powikłań tej choroby - zatorowość płucną.

Takie też są główne wskazania do stosowania leków przeciwzakrzepowych. Podajemy je najczęściej w ramach profilaktyki zapobiegającej powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u osób, które jeszcze takich powikłań nie miały, a należą do grupy podwyższonego ryzyka, czyli mające migotanie przedsionków, a także już w leczeniu zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej oraz w powikłań zatorowości systemowej, na przykład po udarze mózgu. Są również stosowane przez ortopedów w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych po operacjach stawu kolanowego i biodrowego.

Lekarze są obecnie w komfortowej sytuacji, ponieważ oprócz tradycyjnych leków przeciwzakrzepowych, czyli antagonistów witaminy K (acenokumarol i warfaryna) mamy od kilku lat także nowe leki, a ich arsenał się zwiększa.

Obecnie dysponujemy możliwością stosowania aż czterech nowych doustnych antykoagulantów - w tym trzech bezpośrednich inhibitorów czynnika Xa, do których należą: apiksaban, edoksaban i riwaroksaban - oraz bezpośredniego inhibitora trombiny, jakim jest dabigatran.

- W czym tkwią zalety stosowania tych nowych leków?
- Między innymi w możliwościach indywidualizowania terapii. To bardzo ważne, ponieważ te leki różnią się od siebie - między innymi farmakodynamiką, mechanizmem działania, czasem półtrwania, rodzajem biodostępności, czasem osiągnięcia maksymalnego działania, klirensem nerkowym oraz tolerancją ze strony przewodu pokarmowego.

Właśnie dlatego, że każdy z tych leków charakteryzuje się innymi właściwościami, możemy dopasować farmakoterapię do indywidualnego stanu pacjenta.

- Jakie czynniki składają się na wyższy - w porównaniu z klasycznymi lekami przeciwzakrzepowymi - profil bezpieczeństwa nowych antykoagulantów, wskazywany m.in. w rekomendacjach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC)?
- Nowe doustne leki przeciwzakrzepowe w rekomendacjach ESC są - mimo występowania między nimi wspomnianych różnic - pozycjonowane jako jedna grupa. Ich zwiększony profil bezpieczeństwa polega przede wszystkim na zmniejszonym ryzyku poważnych krwawień, w tym krwawień śródczaszkowych oraz krwotocznych udarów mózgu.

Wiemy natomiast, że niektóre z tych leków mogą powodować nieco wyższe ryzyko łagodniejszych krwawień, nie zagrażających życiu. Dlatego lekarz musi wziąć pod uwagę dobór odpowiedniego leku, czyli u osoby z większym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego trzeba dobrać antykoagulant wykazujący najmniejsze ryzyko takich powikłań.

Ponadto grupa tych leków posiada korzystniejszą, w porównaniu z warfaryną czy acenokumarolem, farmakodynamikę i farmakokinetykę - ich pełny efekt terapeutyczny zaczyna się już w ciągu 1-4 godzin. W przypadku antagonistów witaminy K musimy odczekać 1-3 dni do osiągnięcia terapeutycznego wskaźnika INR, stąd w niektórych przypadkach musimy stosować terapię pomostową z dodatkowym użyciem heparyny.

Nowe leki działają krótko, dlatego w przypadku powikłań krwotocznych ich działanie przeciwkrzepliwe szybko, bo w ciągu kilku godzin, zanika - bez stosowania dodatkowego leczenia.

Bardzo istotne jest też to, że zmiana diety u pacjenta nie obniża skuteczności nowych leków przeciwzakrzepowych. Natomiast w przypadku antagonistów witaminy K, niestety, na przykład nagła zmiana diety na śródziemnomorską może powodować, że wskaźnik INR może być niższy (krew krzepnie szybciej niż powinna - przyp. red.).

Ponadto leczenie klasycznymi lekami przeciwkrzepliwymi powoduje, że aż 50-60% czasu terapii może nie być pokryte wystarczającym wskaźnikiem INR. Nowe leki także pod tym względem są bardziej komfortowe, gdyż nie wymagają oznaczeń układu krzepnięcia, natomiast wymagają dużej systematyczności. Ze względu na krótki czas ich działania, opuszczenie nawet jednej dawki powoduje, że pacjent przestaje być skutecznie leczony.

- Do niedawna jako minus nowych antykoagulantów wskazywano brak antidotum odwracającego ich przeciwkrzepliwe działanie.
- Jeden z nowych leków przeciwzakrzepowych - dabigatran - ma już antidotum. To przeciwciało monoklonalne - idarucizumab (dopuszczony do obrotu w 2015 r. przez Komisję Europejską - red.) - dzięki któremu w ciągu kilku minut odwraca się działanie leku przeciwzakrzepowego. Takie antidotum stosujemy, gdy wystąpiło zagrażające życiu krwawienie, np. do ośrodkowego układu nerwowego lub jeśli pacjent wymaga nagłego, pilnego zabiegu chirurgicznego.

W takich sytuacjach trzeba zneutralizować przeciwkrzepliwe działanie zastosowanego wcześniej antykoagulantu, aby można było przeprowadzić operację - na przykład ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego czy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

To bardzo ważne w praktyce klinicznej. Tym bardziej, że grupa nowych leków, o których mówimy, ma udowodnioną wysoką skuteczność - w większym stopniu niż klasyczne leki przeciwzakrzepowe wpływają na redukcję liczby udarów niedokrwiennych i zatorowości systemowej, a niektóre obniżają nawet całkowitą śmiertelność.

Pozostałe trzy nowe leki przeciwzakrzepowe mają już wprawdzie także opracowane środki antagonistyczne, prezentowane m.in. na Europejskim Kongresie Kardiologicznym, jednak nie są one jeszcze zarejestrowane. Jest to jednak już tylko kwestia czasu, kiedy wszystkie nowe antykoagulanty będą miały swoje antidotum.

- Są jednak sytuacje, w których nadal standardem jest podawanie acenokumarolu i warfaryny.
- Oczywiście. Trzeba pamiętać, że istnieją także przeciwwskazania do stosowania nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych. Nie należy podawać ich między innymi pacjentom ze wszczepioną mechaniczną zastawką serca oraz chorym z umiarkowaną lub ciężką stenozą mitralną. Te osoby powinny być leczone tradycyjnymi lekami przeciwzakrzepowymi. Podobnie jest w przypadku pacjentów cierpiących na przewlekłą chorobę nerek w stadium czwartym i piątym oraz osób poddawanych dializoterapii.

Nowe antykoagulanty nie powinny być kojarzone z nowymi lekami przeciwpłytkowymi (tikagrelor, prasugrel) u pacjentów po ostrych zespołach wieńcowych ze wszczepionymi stentami. Należy koniecznie brać pod uwagę to, że łączenie nowych leków przeciwpłytkowych z nowymi lekami przeciwzakrzepowymi znacznie zwiększa ryzyko krwotoczne.

Jeżeli u takich pacjentów występuje jednocześnie migotanie przedsionków - czyli powinni być leczeni przeciwkrzepliwie - to należy zastosować nowe doustne antykoagulanty w zmniejszonej dawce albo tradycyjne leki przeciwzakrzepowe, a spośród leków przeciwpłytkowych - kwas acetylosalicylowy, czyli aspirynę i klopidogrel.

Wskazań do prewencyjnego stosowania leków przeciwzakrzepowych nie mają też chorzy z migotaniem przedsionków, ale poniżej 65. roku życia bez innych czynników ryzyka, np. nadciśnienia tętniczego, niewydolności nerek, niewydolności serca, cukrzycy, czy udaru.

 

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum