• Wysoki poziom cholesterolu zwiększa ryzyko miażdżycy naczyń prowadzącej m.in. do zawału serca czy udaru mózgu
• - Chorzy po zawale serca, by ograniczyć ryzyko kolejnego incydentu powinni osiągnąć zdecydowanie niższe stężenie cholesterolu w porównaniu do osób zdrowych - mówi prof. Przemysław Mitkowski
• W tej grupie chorych poziom cholesteroli LDL w krwi powinien wynosić nie więcej niż 55 mg/dl
• Aż 62 proc. chorych po zawale, czy innym epizodzie sercowo-naczyniowym na podłożu miażdżycy nie osiąga celu terapeutycznego w zakresie wymaganych zaleceniami wartości stężenia cholesterolu LDL
• U pacjentów, którzy pomimo intensywnego standardowego leczenia nie uzyskują oczekiwanych rezultatów możliwe jest prowadzenie nowoczesnej terapii w ramach programu lekowego B.101
• Program dotyczy pacjentów wysokiego i ekstremalnego ryzyka, u których leczenie standardowe nie przyniosło obniżenia poziomu cholesterolu poniżej 100 mg/dl
• Leczenie pacjentów kardiologicznych i jego organizacja będą tematem dwóch sesji podczas VIII Kongresu Wyzwań Zdrowotnych (Health Challenges Congress – HCC) Katowice, 9-10 marca 2023 r. Zobacz agendę, zarejestruj się

Cholesterol LDL. Jakie są normy stężenia cholesterolu?

Średnie stężenie cholesterolu LDL w populacji polskiej pozostaje w granicach 120-130 mg/dl. Przekroczone wartości cholesterolu LDL ma 61 proc. Polek i Polaków, co daje w sumie 18-20 mln osób. W tej grupie aż 60 proc. o tym nie wie.

- Jeśli jesteśmy na spotkaniu, to dwie z trzech osób mają podwyższone stężenie cholesterolu i co najmniej jedna nie zdaje sobie z tego sprawy - mówi obrazowo prof. Przemysław Mitkowski, Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Wysoki poziom cholesterolu zwiększa ryzyko miażdżycy naczyń prowadzącej m.in. do zawału serca czy udaru mózgu. 

- Dlatego tak ważne są badania profilaktyczne, które pozwalają w porę zdiagnozować problem i wprowadzić leczenie w ramach prewencji pierwotnej. Dobrze byłoby, aby Polacy szerzej zechcieli skorzystać z możliwości podstawowej oceny stanu zdrowia w ramach programu Profilaktyka 40 Plus, który obejmuje między innymi badanie stężenia cholesterolu - podkreśla profesor.

Dodaje: - Miażdżyca rozwija się latami, dlatego im wcześniej podejmiemy interwencję w celu obniżenia zbyt wysokiego poziomu cholesterolu, tym lepiej. To o tyle istotne, że szkód w zdrowiu do jakich doprowadziliśmy nie badając się w porę i nie lecząc się już nie można cofnąć, ale ważne, by zatrzymać ten proces albo co najmniej go spowolnić.

Przywołuje dane, które każą poważnie wziąć sobie tę radę do serca. Według Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego Polska należy do państw wysokiego ryzyka miażdżycowych chorób układu sercowo-naczyniowego. Jest ono ok. 2,5 razy wyższe niż np. dla statystycznego mieszkańca Francji. Wynika to z wielu czynników, w tym stylu życia, zwyczajów żywieniowych.

U osób po przebytym zawale serca, udarze mózgu o podłożu miażdżycowym czy zabiegu rewaskularyzacji naczyń z powodu miażdżycy kończyn dolnych ryzyko kolejnego incydentu sercowo-naczyniowego zdecydowanie rośnie i jest już określane jako bardzo wysokie.

Jak zadbać o serce po zawale?

Pacjenci po zawale serca mają tak wysokie ryzyko, że w perspektywie 5 lat prawie 2/3 tych chorych jest ponownie hospitalizowanych z powodów sercowo-naczyniowych. Choroba niedokrwienna serca rozwinie się u prawie połowy z nich. Do kolejnego zawału dojdzie u co 7. pacjenta, co 4. pacjent będzie miał wykonywaną angioplastykę wieńcową.

- Chorzy z tej grupy wysokiego ryzyka, by je ograniczyć, powinni osiągnąć zdecydowanie niższe stężenie cholesterolu w porównaniu do osób zdrowych. Tu już nie wystarczy utrzymywanie wartości stężenia cholesterolu LDL nieprzekraczającej, jak u osób zdrowych, 115 mg/dl. W tej grupie chorych poziom cholesteroli LDL w krwi powinien wynosić nie więcej niż 55 mg/dl - wyjaśnia prof. Przemysław Mitkowski.

Kardiolodzy wydzielają jeszcze grupę chorych ekstremalnego ryzyka. To chorzy, który w ciągu ostatnich dwóch lat przeszli już drugi zawał serca lub zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego, albo angioplastykę tętnic wieńcowych. W tej grupie znajdą się też chorzy z zawałem i wywiadem w kierunku udaru mózgu. U takich pacjentów istotne obniżenie ryzyka kolejnego incydentu jest możliwe o ile stężenie cholesterolu nie przekracza 40 mg/dl.

U wszystkich pacjentów kardiolodzy zlecają regularny monitoring stężenia glukozy we krwi i pomiary ciśnienia tętniczego. Również zachęcają pacjentów do regularnego wysiłku fizycznego, zaprzestania palenia papierosów, zmniejszenia spożycia alkoholu, jeśli było ono nadmierne; do zmiany diety - zwiększenia w posiłkach ilości warzyw i owoców, ograniczenia spożycia tłuszczów zwierzęcych i mięsa.

- Wiemy, że jeżeli "zły" cholesterol (LDL) spada poniżej wartości 50 mg/dl można spodziewać się nawet pewnej regresji miażdżycy, zmniejszenia objętości blaszki miażdżycowej w tętnicach. A co jeszcze ważniejsze, dramatycznie spada wtedy ryzyko kolejnych epizodów miażdżycowych - mówi prof. Przemysław Mitkowski.

W prewencji wtórnej, czyli już po wystąpieniu incydentu sercowo-naczyniowego, z eliminacją lub zmniejszeniem nasilenia niektórych czynników ryzyka progresji miażdżycy pacjenci radzą sobie całkiem dobrze.

Np. tylko 17 proc. tych pacjentów dalej pali papierosy, tylko co piąty chory nie utrzymuje zalecanego poziomu glukozy we krwi, ale niestety aż u 85 proc. chorych nie udaje się uzyskać zalecanego wskaźnika BMI poniżej 25 (obliczany jako iloraz masy ciała i wzrostu wyrażonego w metrach podniesionego do kwadratu).

Cholesterol LDL - koniecznie mniej. Dlaczego nie odnosimy sukcesu terapeutycznego?

Co bardzo niepokoi, aż 62 proc. chorych po zawale, czy innym epizodzie sercowo-naczyniowym na podłożu miażdżycy nie osiąga celu terapeutycznego w zakresie wymaganych zaleceniami wartości stężenia cholesterolu LDL w surowicy krwi. U tych chorych nie można zatem mówić o sukcesie w zakresie ograniczenia ryzyka sercowo-naczyniowego.

Jak zauważa prof. Przemysław Mitkowski zbyt często powodem nieuzyskiwania celu terapeutycznego jest niepełne wykorzystanie możliwości standardowego leczenia. Dostępne są zalecenia definiujące kombinacje leków, które powinny być zastosowane.

- Jeżeli np. stężenie cholesterolu u chorego po zawale wynosi 120 mg/dl, to podanie statyny w umiarkowanej dawce pozwala na zmniejszenie jego stężenia o ok. 30 proc., czyli do ok. 80 mg/dl. To jednak nadal daleko od celu terapeutycznego. W zasadzie powinniśmy zaczynać leczenie statyną w maksymalnej dawce, wtedy możemy obniżyć stężenie cholesterolu LDL o ok. 50 proc. W przypadku nieosiągnięcia celu należy wprowadzić drugi lek, ezetimib - tłumaczy profesor.

Przy stężeniu „złego” cholesterolu LDL powyżej 120 mg/dl konieczne jest zwykle dodanie ezetimibu już od początku leczenia. - Wtedy mamy szansę na zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL o ok. 65 proc. Jednak u niektórych chorych wprowadzenie do leczenia kombinacji statyny i ezetimibu, często w jednej tabletce, powoduje, że dawka statyny ulega zmniejszeniu - dochodzi do deeskalacji terapii hipoglikemizującej. To wbrew zaleceniom - mówi prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Jest też grupa pacjentów z wysokim ryzykiem kolejnego incydentu, która nawet pomimo intensywnego standardowego leczenia nie uzyskuje oczekiwanych rezultatów. U tych pacjentów możliwe jest podanie leków o innym mechanizmie działania, wpływających na metabolizm białka PCSK-9.

Białko to powoduje zmniejszenie na komórce wątrobowej liczby receptorów usuwających „zły” cholesterol prowadząc do zwiększenia jego stężenia we krwi. Lekami zmniejszającymi stężenie tego białka są przeciwciała monoklonalne blokujące jego działanie, albo tzw. mały interferujący RNA (siRNA - inklisiran), który blokuje syntezę PSCK-9.

Nie tylko statyny. Program lekowy dla chorych z hipercholesterolemią

Podanie nowoczesnych, drogich leków, o których wspomniano wyżej jest możliwe w ramach programu lekowego B.101 "Leczenie pacjentów z zaburzeniami lipidowymi". Program dotyczy pacjentów wysokiego i ekstremalnego ryzyka, u których leczenie standardowe nie przyniosło obniżenia poziomu cholesterolu poniżej 100 mg/dl

- Wiemy, że połączenie leku z grupy inhibitorów PSCK-9 ze statyną w dużej dawce i ezetimibem umożliwia zmniejszenie stężenie cholesterolu LDL nawet o 85 proc. Zatem bez mała u wszystkich chorych jesteśmy w stanie dzięki leczeniu osiągnąć cel terapeutyczny - podkreśla specjalista.

Nowe możliwości leczenia dała chorym kolejna modyfikacja programu B.101 wprowadzona przez Ministerstwo Zdrowia w listopadzie 2022 roku. Został on rozszerzony o preparat oparty o technologię siRNA (inklisiran), blokujący syntezę białka PCSK-9.

- To interesujący lek z punktu widzenia pacjenta, przyjmowany w iniekcjach. Wymaga ponownego podania po 3 miesiącach od przyjęcia pierwszej dawki, a następnie podania 2 razy do roku. Lek inklisiran powinien być podawany w placówkach ochrony zdrowia, natomiast inhibitory PCSK-9 pacjent sam może sobie dawkować. Generalnie jednak można uznać, że oba leki prowadzą do dramatycznego zmniejszenia stężenia cholesterolu LDL. Pacjent włączony do programu za nowoczesne leczenie nie płaci ani złotówki - zaznacza prof. Przemysław Mitkowski.

Dodaje: - Doszło także do uelastycznienia kryteriów włączania chorych do tego programu lekowego. W poprzedniej wersji programu można było włączyć chorego tylko do 12 miesięcy po zawale, obecnie do 24 miesięcy. Kryteria włączenia wymagały zaistnienia kolejnego zdarzenia wieńcowego w okresie 2 lat w chorobie wielonaczyniowej. Teraz włączenie pacjenta jest możliwe w chorobie wielonaczyniowej lub u chorego z zawałem do 50 roku życia, lub po zabiegu rewaskularyzacji.

Modyfikacja programu z ubiegłego roku wprowadziła możliwość stosowania leków nowej generacji u chorych, którzy mają całkowitą nietolerancję statyn. Takie kryteria pozwalają na rzeczywiste włączenie skutecznego leczenia w grupie pacjentów z najwyższym ryzykiem kolejnych zdarzeń miażdżycowych po zawale serca.

Kryteria włączania do programu B.101. "Krocząca liberalizacja"

Profesor zaznacza, że istotne jest, by o możliwość realizacji programu B.101 szerzej występowały ośrodki, które prowadzą pacjentów w ramach programu kompleksowej opieki po zawale serca KOS-Zawał. Możliwość realizacji programu w tych ośrodkach jest nowością, gdyż początkowo program B.101 był dedykowany jedynie pacjentom z hipercholesterolemią rodzinną, nad którymi sprawowano opiekę w innych ośrodkach niż te, które leczą ostry zawał serca.

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne będzie rekomendować stopniowe dalsze zmiany w programie B.101. - Dostrzegamy, że model „kroczącej liberalizacji” kryteriów włączania do programu jest akceptowany przez Ministerstwo Zdrowia - mówi prof. Przemysław Mitkowski.

- Myślę, że po pewnym czasie wystąpimy, by w grupie pacjentów wysokiego ryzyka obniżyć stężenie cholesterolu LDL, które upoważnia do włączenia do programu, ze 100 mg/dl do 90 mg/dl. Należy się spodziewać, że pojawią się nowe cząsteczki i być może koszt terapii będzie spadał. W związku z tym za te same pieniądze będziemy mogli włączyć do programu większą liczbę pacjentów .

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne i Polskie Towarzystwo Lipidologiczne ogłosiły rok 2023 Rokiem Walki z Hipercholesterolemią. - Chcemy położyć duży nacisk na edukację, by pokazać znaczenie profilaktycznego badania stężenia cholesterolu i zaprezentować możliwości skutecznego leczenia hipercholesterolemii - podkreśla.

Dużą nadzieję na dalszą poprawę sytuacji chorych kardiologicznych daje pilotaż Krajowej Sieci Kardiologicznej rozwijany w 7 województwach obejmujących więcej niż połowę populacji oraz współpraca kardiologów z lekarzami rodzinnymi.

Powstał też Narodowy Program Chorób Układu Krążenia na lata 2022-2032, będący narodową strategią kardiologiczną.

- Program został wprowadzany uchwałą Rady Ministrów i mamy nadzieję, że będzie w najbliższym czasie, uregulowany stosowną ustawą, co zagwarantuje jego realizację w oparciu o akt wyższego rzędu. Należy się spodziewać, że w tym roku środki z tego programu zostaną przede wszystkim skierowane nie tylko na budowę Krajowej Sieci Kardiologicznej, ale także na edukację pacjentów oraz wprowadzanie innowacyjnych metod diagnostycznych i terapeutycznych - podsumowuje prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

 

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• CHOROBY SERCOWO-NACZYNIOWE
• ZAWAŁ SERCA
• PRZEMYSŁAW MITKOWSKI
• CHOROBY SERCA
• CHOLESTEROL
• HIPERCHOLESTEROLEMIA