Prof. Tomasz Grodzicki podczas X Konferencji Naukowej "Kardiologia Prewencyjna" (Kraków, 17-18 listopada 2017 r.)* mówił między innymi o ograniczeniach w profilaktyce chorób układu krążenia. Wskazywał na wiele paradoksów, które wymagają dalszych, wnikliwych badań naukowych.

Zawsze walczyć z nadciśnieniem? Niekoniecznie
Z dystansem wypowiadał się o zaprezentowanych w listopadzie br. przez Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (American Heart Association - AHA) zmianach w rozpoznawaniu nadciśnienia tętniczego. Zaproponowano, między innymi, by nadciśnienie tętnicze rozpoznawano od wartości 130/80 mmHg, a nie jak dotąd od 140/90 mmHg.

- Z perspektywy prewencji kardiologicznej taka zmiana definicji nadciśnienia tętniczego to wręcz rewolucja. Oznacza konieczność wdrożenia leczenia farmakologicznego u osób z ciśnieniem powyżej 130/80 mmHg, gdyż zalecenia (towarzystw naukowych - red.) mówią, że u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ryzyko chorób sercowo-naczyniowych jest do 10 proc. wyższe - mówił prof. Grodzicki.

Przyznał, że jest to kwestia bardzo kontrowersyjna: - Czy rzeczywiście na jednym dużym badaniu można opierać zalecenie, by granicą, od której zaczyna się patologia jest ciśnienie już powyżej wartości 130/80 mmHg? - dzielił się wątpliwościami, dodając, że zalecenia europejskie w tym zakresie są bardziej zachowawcze.

Przywołał też badania, z których wynika, że szczególnie o osób powyżej 80. roku życia, leczenie nadciśnienia przynosi korzyść od poziomu 140/90 mmHg.

- Z kolei badanie obserwacyjne przeprowadzone w Izraelu wśród 90-latków wykazało, że w perspektywie pięciu lat najdłużej żyły osoby, u których nadciśnienie nie było leczone... To nie były istotne statystycznie różnice, ale to badanie wskazuje, że nie lecząc nadciśnienia u osób starszych nie czynimy im żadnej szkody - powiedział prof. Grodzicki.

- W europejskiej grupie roboczej specjalistów zajmujących się nadciśnieniem tętniczym przyjęliśmy, że decydujące jest to, na ile pacjent jest sprawny, silny. Założyliśmy, że cel terapeutyczny to zakres między 130 a 150 mmHG, a w niektórych przypadkach nawet powyżej 150 - informował w swoim wystąpieniu.

Otyłość w podeszłym wieku może być korzystna
Profesor mówił także o innych czynnikach ryzyka chorób układu krążenia, m.in. otyłości i nadwadze. Przyjmuje się, że optymalny wskaźnik masy ciała BMI (Body Mass Index) to ok. 25. Ale czy rzeczywiście u wszystkich osób? Nie do końca.

- Badania obserwacyjne wskazują, że wskaźnik przeżycia wśród otyłych pacjentów, między innymi z niewydolnością serca, jest zdecydowanie wyższy, niż u pacjentów z prawidłową masą ciała - stwierdził prof. Grodzicki.

Podobny paradoks dotyczy chorych z niewydolnością nerek, szczególnie pacjentów wymagających dializowania oraz chorych na cukrzycę. - Duża metaanaliza obejmująca 250 tys. osób wskazuje, że także w tych przypadkach śmiertelność spada wraz ze wzrostem masy ciała - dodał specjalista.

Zwracał uwagę, że jest to kolejna grupa chorych odnoszących korzyść z podwyższonego indeksu masy ciała, nawet powyżej 30 BMI. - Dotyczy to przede wszystkim pacjentów starszych, w wieku powyżej 75 lat - dodał prof. Grodzicki. - Co więcej, z badań wynika, że nadwaga i otyłość u osób starszych nie tylko nie stwarzają ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, ale wręcz mogą stanowić czynnik ochronny w tej grupie pacjentów.

Co z tym cholesterolem?
Kolejne wątpliwości, którymi dzielił się profesor, dotyczą cholesterolu, przede wszystkim wśród starszych pacjentów. - Brakuje pogłębionych badań dotyczących w tej grupy wiekowej - dodał.

- Natomiast badanie sprzed wielu lat, obejmujące osoby w wieku powyżej 85 lat, wskazuje jednoznacznie, że podwyższony poziom cholesterolu nie wiązał się wcale z większym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych. Wręcz przeciwnie. Ponadto ze względu m.in. na mniejszą liczbę nowotworów oraz infekcji w tej grupie pacjentów także całkowita śmiertelność była niższa - podawał dziekan Wydziału Lekarskiego CM UJ.

Zaznaczył, że - z drugiej strony - nie ma żadnych badań dowodzących, że leczenie hipercholesterolemii u osób starszych, np. powyżej 80. roku życia przynosi jakiekolwiek korzyści terapeutyczne. Profesor podkreślał, że warto o tym pamiętać przy przepisywaniu tym osobom leków mających obniżyć poziom cholesterolu.

- Wręcz przeciwnie - możemy powiedzieć, że przerwanie podawania statyn może być dla pacjentów w podeszłym wieku korzystne - powiedział prof. Grodzicki.

Odwrócona epidemiologia
Specjalista przypomniał, że pojawiają się prace świadczące o tym, że mamy do czynienia z tzw. odwróconą epidemiologią w kontekście tradycyjnych czynników ryzyka u osób starszych - otyłości, hipercholesterolemii oraz nadciśnienia tętniczego.

Te analizy pokazują, między innymi, że szkodliwe może być także niskie ciśnienie, a otyłość w wielu przypadkach stanowi czynnik ochronny. - Są to poważne wątpliwości dotyczące dużej populacji osób starszych w Polsce - podkreślał.

- Inne badanie wskazuje, że im wyższy poziom cholesterolu wśród pacjentów z niewydolnością serca, tym niższe było ryzyko zgonu lub potrzeby szybkiej transplantacji serca - informował profesor, dodając, że obniżanie cholesterolu nie u wszystkich chorych przynosi korzyści terapeutyczne. Tak dzieje się np. przypadku części pacjentów z niewydolnością nerek.

- Analiza Cochrane wskazuje, że wprawdzie statyny obniżają poziom cholesterolu u pacjentów z niewydolnością nerek poddawanych dializie, ale nie redukują ryzyka zgonu, zawału lub udaru mózgu - stwierdził prof. Grodzicki.

Prowokacja czy powód do refleksji nad wyborem terapii?
- Wykład prof. Grodzickiego odbieram jako pewną prowokację - przyznał prof. Tomasz Zdrojewski, kierownik Katedry Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, komentując dane przytoczone przez prof. Grodzickiego podczas krakowskiej konferencji.

Prof. Zdrojewski zaznaczył, że przedstawione wątpliwości, dotyczące m.in. nadmiernej masy ciała, nadciśnienia czy poziomu cholesterolu odnoszą się wyłącznie do osób starszych.

- Nie do końca się z tymi wnioskami zgadzam. Kluczem do miarodajnej odpowiedzi na pytania, które postawił prof. Grodzicki, byłaby 20-30-letnia obserwacja młodszych osób, które dziś mają nadwagę lub otyłość. Zresztą takie badanie będziemy prowadzić wspólnie z prof. Grodzickim - zapowiedział prof. Zdrojewski.

Dodał, że raport WHO (między innymi opierający się na wieloletnich badaniach prowadzonych przez GUMed) wskazuje, że nadwaga oraz otyłość u dzieci i młodzieży jest najważniejszym czynnikiem ryzyka późniejszych incydentów sercowo-naczyniowych, występujących w wieku 40-50 lat.

W odpowiedzi, prof. Tomasz Grodzicki konstatował: - Chciałem przede wszystkim wskazać, że naprawdę warto poważnie zastanowić się przed przepisaniem starszemu pacjentowi kolejnego, może już piętnastego leku, na przykład obniżającego poziom cholesterolu czy zwalczającego nadciśnienie. Nie dla wszystkich chorych jest to korzystne.

Mówiąc o granicach prewencji, prof. Grodzicki podkreślał: - Brakuje jednoznacznych dowodów na niekorzystne rokownicze znaczenie otyłości, hipercholesterolemii i nadciśnienia u chorych m.in. z zaawansowaną niewydolnością serca, dializowanych, w okresie późnej starości - wyliczał profesor.

* Wypowiedzi zanotowane zostały podczas X Konferencji Naukowej Sekcji Prewencji i Epidemiologii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego "Kardiologia Prewencyjna 2017 - wytyczne, wątpliwości, gorące tematy" (Kraków, 17-18 listopada).

 

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• CHOROBY SERCOWO-NACZYNIOWE
• OTYŁOŚĆ
• NADWAGA
• NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
• CHOLESTEROL