KARDIOLOGIA

Terapie, profilaktyka, badania. Najnowsze doniesienia medyczne

  • PARTNER SERWISUpartner serwisu

Nowe doustne antykoagulanty w leczeniu i prewencji zakrzepicy żył głębokich

Autor: WOK/RYNEK ZDROWIA

Nowe doustne antykoagulanty w leczeniu i prewencji zakrzepicy żył głębokich

Podobnie jak w przypadku badań dotyczących chorych migotaniem przedsionków, także w badanych populacjach chorych z zakrzepicą żył głębokich wykazano wysoką skuteczność i bezpieczeństwo stałych dawek nowych leków antykogulacyjnych bez konieczności monitorowania ich aktywności - zwraca uwagę dr hab. n. med. Tomasz Urbanek z Oddziału Chirurgii Ogólnej, Naczyń i Angiologii SPSK nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Dodano: 23 marca 2015, 11:53 Aktualizacja: 23 marca 2015, 11:53

Rynek Zdrowia: - Czy pojawienie nowych doustnych antykoagulantów (m.in. dabigatran, rywaroksaban i apiksaban) zwiększyło możliwości terapeutyczne w zakrzepicy żył głębokich?
Dr hab. Tomasz Urbanek: - Zdecydowanie tak. Jednym z głównych problemów przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego jest właściwy poziom antykoagulacji, tak trudny często do utrzymania na doustnych lekach antykoagualcyjnych z grupy antagonistów witaminy K. Podobnie jak u chorych z migotaniem przedsionków, chorzy z zakrzepicą żył głębokich wymagają często przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego, a w wielu przypadkach rozważyć należy leczenie bezterminowe.

Nawet w badaniach klinicznych z randomizacją dotyczących nowych leków przeciwkrzepliwych odsetek chorych, u których udało się utrzymać terapeutyczne wartości INR w trakcie leczenia nie przekraczał 55-65%. W codziennej praktyce klinicznej odsetek chorych leczonych prawidłowo przy wykorzystaniu antagonistów witaminy K jest istotnie niższy, a według niektórych badań nawet 60-80% chorych ma nieterapeutyczny poziom antykoagulacji.

Przyczyny powyższych problemów są oczywiście różne, począwszy od konieczności wykonania badań INR poprzez trudności z ustawieniem odpowiedniej dawki leku a wreszcie dużą zależność uzyskiwanych wyników zarówno od diety jak i metabolizmu leków w organizmie chorego.

Pojawienie się możliwości leczenia nowymi doustnymi lekami antykoagulacyjnymi pozwala uniknąć wielu niedogodności leczenia wpływających istotnie na jej skuteczność. Stała dawka, brak konieczności monitorowania, jak również duża niezależność od spożywanych pokarmów to bez wątpienia korzystne cechy nowych leków mogące w istotny sposób wpłynąć na odsetek prawidłowo leczonych chorych.

Nowością jest również, zgodna z dokumentami rejestracyjnymi, możliwość leczenia nowymi doustnymi lekami antykoagulacyjnymi także w ostrej fazie zakrzepicy, co dotyczy aktualnie dostępnych na rynku apiksabanu i rywaroksabanu.

- W zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących profilaktyki przeciwudarowej o ww. trzech lekach mówi się łącznie, wskazując je jako zalecane ze względu na wysoki profil bezpieczeństwa, m.in. mniejsze ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego).
- Obserwacje potwierdzające wysoki profil bezpieczeństwa dotyczą także badań z nowymi doustnymi lekami antykoagulacyjnymi w przypadku leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Grupa chorych zrandomizowanych do badań klinicznych dotyczących żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest co prawda znacznie mniejsza niż populacja pacjentów, u których leki te stosowano w celu zapobiegania zatorowości obwodowej i udarowi mózgu u chorych z migotaniem przedsionków.

Mimo to, w oparciu o badania dotyczące w chwili obecnej w sumie już kilku tysięcy pacjentów, obserwowanej, co najmniej porównywalnej, skuteczności klinicznej towarzyszy niski (0,6-1,4% w ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia) odsetek „dużych”, najgroźniejszych dla pacjenta, powikłań krwotocznych. Dalsza kontynuacja leczenia w badaniach dotyczących leczenia przedłużonego nowymi lekami w tym wskazaniu, potwierdza ich dobry profil bezpieczeństwa także w przypadku stosowania przewlekłego.

Oczywiście mając na uwadze potencjalne problemy z opanowaniem krwawienia uzasadniona jest rezygnacja z tego sposobu leczenia w okresie okołozabiegowym, jak również u chorych zagrożonych wysokim ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego. Trwające obecnie i już bardzo zaawansowane prace nad uzyskaniem antidotum dla leków zarówno z grupy inhibitorów czynnika II jak i Xa dają nadzieję na możliwość skuteczniejszego leczenia powikłań krwotocznych w przyszłości.

Ostatnie wytyczne American College of Chest Phisicans odnoszące się do leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, jak również obowiązujące aktualnie w naszym kraju Wytyczne Polskie Profilaktyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej opublikowano w roku 2012. Od czasu ich opublikowania zakończono i opublikowano wyniki nowych badań klinicznych dotyczących nowych doustnych leków antykoagulacyjnych.

Coraz większe jest również doświadczenie kliniczne w stosowaniu tych leków w codziennej praktyce klinicznej. Na chwilę obecną nie są dostępne wytyczne odnoszące się do leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej zalecające nowe leki jako leczenie z wyboru w stosunku do dotychczasowego sposobu leczenia opartego o doustne antykoagulanty z grupy antagonistów witaminy K. Racjonalne jest zatem traktowanie ich jako co najmniej równoważnego, a równocześnie coraz częściej wybieranego sposobu leczenia.

Oczywiście przy wyborze tego rodzaju terapii uwzględnić należy wynikające z aktualnej wiedzy medycznej ograniczenia tego rodzaju leczenia, bezpieczeństwo terapii, preferencje pacjenta oraz aspekty ekonomiczne.

- Specjaliści wskazują też, że NOAC dają przewidywalny i wyrównany efekt przeciwzakrzepowy, niewymagający monitorowania comiesięcznymi pobraniami krwi. Czy podobne zalety odnoszą się do stosowania tych leków u pacjentów z zakrzepicą żył głębokich?
- Podobnie jak w przypadku badań dotyczących chorych migotaniem przedsionków, także w badanych populacjach chorych z zakrzepicą żył głębokich wykazano wysoką skuteczność i bezpieczeństwo stałych dawek nowych leków antykogulacyjnych bez konieczności monitorowania ich aktywności.

Brak konieczności monitorowania działania nowych leków to zdecydowanie zaleta tego rodzaju leczenia uniezależniająca pacjenta od laboratoryjnych badań kontrolnych. Z drugiej strony określenie właściwego sposobu monitorowania może jednak sprawić problem w sytuacji klinicznej związanej z wystąpieniem powikłań krwotocznych lub też sytuacji zagrażającej krwawieniem (np. konieczność doraźnego zabiegu chirurgicznego u chorego przyjmującego nowe leki).

Na razie nie mamy dostępnych w powszechnym użyciu testów pozwalających z dużą dokładnością określić efekt antykoagulacyjny powyższych leków, które byłyby dostępne w naszych szpitalach i poradniach.

Pewną opcją postępowania jest w tym przypadku wykorzystanie dostępnych powszechnie badań APTT w przypadku inhibitorów czynnika II i czasu protrombinowego w przypadku inhibitorów czynnika Xa do, niestety jedynie orientacyjnego, określenia wpływu przyjmowanych preparatów na układ krzepnięcia konkretnego pacjenta.

W tym aspekcie nie należy jednak przenosić naszych doświadczeń ze stosowaniem INR w przypadku antagonistów witaminy K na stosowanie nowych molekuł. Wydłużenie APTT czy też czasu protrombinowego jest jedynie przesłanką kliniczną pomagającą podjąć właściwą decyzję terapeutyczną.

Szczęśliwie, stosunkowo krótki czas działania nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych, sprawia że przesunięcie, o ile to możliwe, czasu wykonania ewentualnego zabiegu pozwala na uzyskanie właściwych warunków hemostazy w wielu z tego rodzaju sytuacji klinicznych.

- Czy można wskazać pewne specyficzne wskazania lub ograniczenia (przeciwwskazania) dotyczące stosowania poszczególnych leków - dabigatranu, rywaroksabanu i apiksabanu u pacjentów z ZŻG?
- Wśród obecnie dostępnych na naszym rynku nowych doustnych leków antykoagulacyjnych we wszystkich przypadkach zarejestrowano niezwykle zbliżone do siebie wskazania dotyczące zarówno profilaktycznego, jak i leczniczego ich stosowania. Wskazaniem wyróżniającym stosowanie dostępnych w Polsce inhibitorów czynnika Xa jest możliwość ich wykorzystania także w ostrej fazie choroby, czyli na początku leczenia przeciwkrzepliwego.

W sytuacji wyboru dabigatranu, selektywnego inhibitora czynnika Xa, stosowanie leku należy rozpocząć po co najmniej 5 dniach stosowania krótkodziałających, podawanych parenteralnie antykoagulantów (heparyna, heparyna drobnocząsteczkowa), co z kolei porównywalne jest z dotychczasowym sposobem leczenia heparyną drobnocząsteczkową w fazie ostrej, a następnie kontynuacją leczenia doustnymi antykoagulantami.

Wszystkie z wymienionych leków wydalane są w dużej części przez nerki, co nakazuje kontrolę wydolności nerek zarówno na początku, jak i w trakcie leczenia oraz uwzględnienie w tym aspekcie zaleceń wynikających z charakterystyki produktu leczniczego. Każdy chory, u którego rozpoczynamy leczenie antykoagulacyjne powinien mieć również ocenione ryzyko powikłań krwotocznych oraz dysponować informacją na temat swojej grupy krwi.

- Zakrzepica żył głębokich może być przyczyną zatorowości płucnej. Czy zatem stosowanie nowych doustnych antykoagulantów przyczynia się do ograniczenia ryzyka zatorowości płucnej?
- Stosowanie leczniczych dawek nowych leków antykoagulacyjnych, podobnie jak dotychczasowy sposób leczenia chorych z zakrzepicą żył głębokich, ma na celu zapobieżenie zarówno nawrotowi i progresji zakrzepicy, jak i wystąpieniu zatorowości płucnej.

Biorąc pod uwagę dotychczas wykonane badania randomizowane w przypadku chorych z zakrzepicą żył głębokich wszystkie 3 wymienione leki (apiksaban, dabigatran i rywaroksaban) wykazują wysoką skuteczności w zakresie zapobieganiu nawrotowi żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej pod postacią nawrotu zakrzepicy lub też wystąpienia zatorowości płucnej. Skuteczność ta, w świetle wykonanych badań jest co najmniej porównywalna z dotychczasowym sposobem leczenia.

W zakresie profilaktycznego stosowania nowych leków dotychczasowe badania umożliwiły rejestracje jedynie ograniczonych wskazań pod postacią zapobiegania żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u chorych poddawanych endoprotezoplastyce biodra i kolana.

Brakuje nadal rejestracji u chorych ogólno-chirurgicznych, internistycznych, jak również w innych wskazaniach takich jak profilaktyka i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanej z chorobą nowotworową.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum

    POLECAMY W PORTALU