KARDIOLOGIA

Terapie, profilaktyka, badania. Najnowsze doniesienia medyczne

  • PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu

Niewydolność serca. Lekarze rodzinni mogą zlecić badania, które przyspieszą diagnozę. Ekspert: to ogromna szansa

PIOTR WRÓBEL • Źródło: RYNEK ZDROWIA

Niewydolność serca. Lekarze rodzinni mogą zlecić badania, które przyspieszą diagnozę. Ekspert: to ogromna szansa
Niewydolność serca. Lekarze POZ mogą zlecić badania, które przyspieszą diagnozę. Ekspert: to ogromna szansa Fot. PAP/Darek Delmanowicz

Duże nadzieje na poprawę opieki nad pacjentami z niewydolnością serca stwarza wprowadzanie opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej, co daje możliwość zlecania już przez lekarza POZ dodatkowych badań w kierunku niewydolności serca: NT-pro-BNP i badania echokardiograficznego - podkreśla dr hab. Agnieszka Pawlak, prof. PAN, z-ca kierownika Kliniki Kardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.

Dodano: 03 grudnia 2022, 20:00 Aktualizacja: 04 grudnia 2022, 14:52
  • Niewydolność serca z zachowaniem frakcji wyrzutowej (HFpEF) stwarza duże trudności diagnostyczne
  • Wprowadzenie opieki koordynowanej w POZ może pozwolić na wcześniejszą diagnostykę, a więc i poprawę rokowania w przypadku wykrycia niewydolności serca
  • Do współpracy ze specjalistami powinny być zaproszone pielęgniarki niewydolności serca prowadzące porady i edukujące pacjentów
  • Chorzy z HFpEF do tej pory nie mieli potwierdzonej badaniami terapii, która by poprawiała ich rokowanie i redukowała hospitalizacje. Teraz taka opcja się pojawia

Niewydolność serca. Każde zaostrzenie, to pogorszenie rokowania

Z danych NFZ wynika, że w Polsce na niewydolność serca choruje 1-1,2 mln Polek i Polaków. To zatem istotny problem kliniczny i społeczny. Niepokoi fakt, że Polska jest krajem OECD z największą liczbą hospitalizacji z powodu niewydolności serca - powyżej 500 na 100 tysięcy osób w populacji. To dwukrotność średniej liczby hospitalizacji w krajach OECD.

- Jak można sądzić, tak duża liczba hospitalizacji spowodowanych zaostrzeniami niewydolności serca wynika głównie z utrudnionego dostępu pacjentów do opieki ambulatoryjnej specjalistycznej i podstawowej. Pacjenci nie trafiają do lekarza w początkowym okresie zaostrzenia choroby, lecz już w stanie poważnych objawów klinicznych, od razu do szpitala -  mówi dr hab. Agnieszka Pawlak, prof. PAN, z-ca kierownika Kliniki Kardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.

Zaznacza: - Tymczasem wiemy, że każde zaostrzenie oznacza pogorszenie rokowania pacjenta, prowadzące do wcześniejszego zgonu.

W Polsce, biorąc pod uwagę uśrednione dane, 5 lat przeżywa około 50 proc. pacjentów ze stwierdzoną niewydolnością serca. Wyniki leczenia, jak przekonują specjaliści, można poprawić poprzez zmianę organizacji diagnostyki i opieki, jak również dostępności do nowoczesnych terapii w tej grupie pacjentów.

Najczęstszą przyczyną niewydolności serca są: choroba niedokrwienna (zawał serca), nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca. Objawy to: osłabienie, łatwe męczenie się nawet przy niewielkim wysiłku; duszność występująca przy wysiłku, w spoczynku lub w nocy; obrzęki związane z zatrzymaniem płynów w organizmie.

Niewydolność serca może przebiegać zarówno z redukcją frakcji wyrzutowej lewej komory (HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction) jak i zachowaniem frakcji wyrzutowej (HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction). Ta druga postać choroby stwarza duże trudności diagnostyczne.

- Wczesne identyfikowanie tych pacjentów jest bardzo istotne, gdyż w niewydolności serca zarówno z zachowaną, jak i zredukowaną frakcją wyrzutową, rokowanie jest tak samo niekorzystne, a śmiertelność porównywalna - podkreśla prof. Agnieszka Pawlak.

Diagnostyka w niewydolności serca i "niewidzialny pacjent"

Populacja pacjentów z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (HFpEF) to głównie osoby starsze, najczęściej po 70 roku życia. Częściej ta jednostka chorobowa dotyczy kobiet z nadciśnieniem tętniczym, nadwagą, z BMI powyżej 30 i cukrzycą.

- Jeśli u pacjentki/pacjenta występują takie czynniki ryzyka niewydolności serca, a jednocześnie została wykluczona choroba niedokrwienna serca, choroby płuc, a w badaniu echokardiograficznym pojawia się prawidłowy wynik frakcji wyrzutowej, to nie należy na tym poprzestać. Warto przeanalizować dodatkowe parametry - zaznacza prof. Agnieszka Pawlak.

Które wybrać? - Tych parametrów, biochemicznych, jak i opartych o echo serca jest wiele, ale warto zwrócić uwagę na te najbardziej przystępne do interpretacji. Wydaje się, że takim podstawowym parametrem, który mógłby być pomocny, jest NT-pro-BNP lub BNP, a w opisie badania echokardiograficznego obecność zmian strukturalnych - powiększony lewy przedsionek, przerost ścian lewej komory - ocenia profesor.

Dodaje: - Parametrem, który dotąd w wielu wypadkach uspokajał była prawidłowa frakcja wyrzutowa. Jeżeli pacjent informował, że się źle czuje, a w wyniku badania echokardiograficznego stwierdzano, że serce kurczy się prawidłowo, to przyjmowano, że nie jest on chory na serce. Tymczasem wiemy, iż przy zachowanej prawidłowej kurczliwości rozkurcz mięśnia sercowego może być nieprawidłowy.

Jak przekonuje profesor: - Musimy zmienić zatem sposób myślenia o pacjentach zgłaszających objawy niewydolności serca, u których wynik badania echo serca wskazuje prawidłową kurczliwość serca. To newralgiczna kwestia - przeniesienie punktu ciężkości przy analizie badania echokardiograficznego z oceny frakcji wyrzutowej ku zmianom strukturalnym serca.

Opieka koordynowana nad pacjentem kardiologicznym w POZ. Co zmieni?

Duże nadzieje na poprawę opieki nad pacjentami z niewydolnością serca stwarza wprowadzanie opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej, co daje możliwość zlecania już przez lekarza POZ dodatkowych badań w kierunku niewydolności serca: NT-pro-BNP i badania echokardiograficznego.

To rozwiązanie może pozwolić na wcześniejszą diagnostykę, a więc i poprawę rokowania w przypadku wykrycia niewydolności serca. W algorytmie postępowania diagnostycznego, zarówno europejskim jak i polskim, te dwa wspomniane badania to podstawowe elementy diagnostyczne.

Poza tym, jak można oczekiwać, dzięki opiece koordynowanej w POZ możliwe stanie się objęcie pacjentów z niewydolnością serca ambulatoryjną opieką poszpitalną. 

- To nie musi być skomplikowana wizyta, w większości przypadków to wizyta, która oceni czy zastosowane dawki leków w warunkach szpitalnych są optymalne w warunkach ambulatoryjnych, a szczególnie dawki leków moczopędnych. Retencja, zatrzymanie płynów jest najczęstszą przyczyną zaostrzeń niewydolności serca i ponownej hospitalizacji - wyjaśnia profesor.

- Mamy przekonanie, że opieka nad pacjentami po wypisie ze szpitala nie powinna spoczywać wyłącznie na lekarzu kardiologu czy lekarzu medycyny rodzinnej.

Rola pielęgniarek niewydolności serca

Do współpracy powinny być zaproszone pielęgniarki niewydolności serca, jak i edukatorzy niewydolności serca. Edukacja pacjentów to bardzo ważny element zarówno działania profilaktycznego, jak i poprawy świadomości chorego, i jego opieki nad samym sobą. Takie działanie wpływa na poprawę rokowania chorych, jak i poprawę jakości życia - podkreśla profesor.

Rozporządzenie ministra zdrowia dotyczące porady pielęgniarskiej zakłada, że pielęgniarki mogą modyfikować leczenie diuretyczne.

- Mamy poradę pielęgniarską w ramach wprowadzanej koordynacji w POZ, nie mamy jej w specjalistyce ambulatoryjnej - zaznacza profesor. Przypomina, że w ramach przygotowywania programu kompleksowej opieki nad pacjentem z niewydolnością serca - KONS (ostatecznie nie wprowadzony – przyp. red.) został stworzony program edukacji dla pielęgniarek niewydolności serca.

- Kursy edukacyjne zakończone uzyskaniem certyfikatu pielęgniarki niewydolności serca ukończyło około 800 pań pielęgniarek. Stąd postulat, by zarówno w oddziałach leczących niewydolność serca, jak i w AOS-ie pielęgniarki niewydolności serca mogły prowadzić opiekę i edukację pacjentów stacjonarnie lub w ramach e-wizyty.

Wytyczne europejskie nie definiują wprost, który specjalista ma zajmować się pacjentem z niewydolnością serca. Jak zaznacza profesor, ważne jest natomiast, by lekarz mógł zobaczyć pacjenta w pewnych, ustalonych interwałach czasowych po hospitalizacji.

- Z opieką nad pacjentem z niewydolnością serca prowadzoną w ramach POZ wiąże się obawa, że jest to ciężko chory pacjent - i to prawda - ale wiele decyzji jest dość oczywistych, musimy tylko mieć świadomość , że te proste ruchy mogą poprawić los chorego. Dzięki opiece prowadzonej na poziomie POZ można np. optymalizować dawki leków, które już zostały włączone w opiece szpitalnej, w tym dawki leków diuretycznych, wstępnie diagnozować chorych w kierunku niewydolności serca - mówi prof. Agnieszka Pawlak.

Flozyny. Jest nowa opcja leczenia dla pacjentów z zachowaną frakcją wyrzutową

Obok zmian w organizacji opieki nad pacjentami z niewydolnością serca, jakie niesie ze sobą opieka koordynowana w POZ, oczekiwania związane są również z poprawą wykrywalności pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową - HFpEF. To szczególnie ważne w sytuacji, kiedy dysponujemy takim lekami jak flozyny, poprawiającymi rokowanie chorych, jak i zmniejszającymi liczbę hospitalizacji właśnie w tej grupie chorych.

- Wcześniej rozpoznanie niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową wiązało się tylko z włączeniem leczenia, które miało minimalizować objawy a sami chorzy z HFpEF do tej pory nie mieli potwierdzonej badaniami terapii, która by poprawiała ich rokowanie i redukowała hospitalizacje. Dzisiaj podając tym pacjentom flozyny możemy poprawić ich przeżycie i zmniejszyć liczbę hospitalizacji - podkreśla profesor Agnieszka Pawlak.

Zaznacza: - Wszystkie badania kliniczne flozyn wskazują na istotną redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego zarówno w populacji pacjentów z HFpEF, jak i z HFrEF. Wyniki dla obu grup chorych są podobne. Dla pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową redukcja pierwszorzędowego punktu końcowego ( zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych jak i hospitalizacji) wynosi o ok. 20 proc.

- Od maja refundowane flozyny są w Polsce dostępne dla pacjentów z niewydolnością serca ze zredukowaną frakcją wyrzutową. To wielki krok naprzód w możliwościach terapeutycznych. Mając na uwadze wyniki badań flozyn, oczekujemy, że ich refundacja obejmie też grupę chorych z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową, dając tym pacjentom pierwszą opcję terapeutyczną pozwalającą na istotną poprawę rokowania i redukcję hospitalizacji - podkreśla prof. Agnieszka Pawlak.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum

    POLECAMY W PORTALU