• Wytyczne dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego w przychodniach Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ), opracowali konsultanci krajowi w dziedzinach medycyny rodzinnej, hipertensjologii i kardiologii
• Przypominają, że na nadciśnienie tętnicze choruje około 10,8 mln osób w Polsce, z czego 3,1 mln nie wie, że ma nadciśnienie, natomiast tylko 2,6 mln jest skutecznie leczonych
• Specjaliści wskazują, że wysokość ciśnienia tętniczego wykazuje ciągły liniowy związek z ryzykiem m.in. zawału serca, udaru niedokrwiennego i krwotocznego mózgu, nagłego zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, niewydolności serca, migotania przedsionków czydemencji
• Nadciśnienie tętnicze powinno być rozpoznawane i leczone przez lekarza rodzinnego/lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Szczególne przypadki wymagają konsultacji specjalistycznej, a część z nich – specjalistycznego leczenia - podkreślają specjaliści
• I dodają: w związku z niską wykrywalnością nadciśnienia w Polsce przesiewowe pomiary ciśnienia powinno się wykonać minimum jeden raz w roku u wszystkich osób dorosłych
• Na temat opieki koordynowanej będziemy rozmawiać podczas jednej z debat VIII Kongresu Wyzwań Zdrowotnych (HCC 2023), który odbędzie się w Katowicach w dniach 9-10 marca 2023 roku

Leczenie nadciśnienia tętniczego w przychodni POZ. Nowe wytyczne

Wytyczne w sprawie opieki nad pacjentem z nadciśnieniem tętniczym w podstawowej opiece zdrowotnej, opracował zespół w składzie:

• Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas, prof. UMW – konsultant krajową w dziedzinie medycyny rodzinnej,
• Prof. dr hab. Tomasz Hryniewiecki - konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii,
• Prof. dr hab. Andrzej Januszewicz - konsultant krajowy w dziedzinie hipertensjologii.

W podsumowaniu wytycznych uwzględniono:

1. Z uwagi na rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego, każdej osobie bez rozpoznania nadciśnienia tętniczego należy zalecać, by raz w roku wykonywała pomiar ciśnienia tętniczego;
2. Nadciśnienie tętnicze powinno być rozpoznawane i leczone przez lekarza rodzinnego/lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Szczególne przypadki wymagają konsultacji specjalistycznej, a część z nich – specjalistycznego leczenia;
3. Rozpoznanie NT należy oprzeć na co najmniej dwóch pomiarach ciśnienia tętniczego, wykonanych podczas wizyty oraz - w celu wykluczenia NT białego fartucha - po potwierdzeniu w pomiarach pozagabinetowych, a w przypadku ich niedostępności - w oparciu o pomiary wykonane podczas co najmniej dwóch wizyt;
4. Po postawieniu rozpoznania należy ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe i wdrożyć leczenie. Podstawowym celem terapii jest zmniejszenie ryzyka zgonu, rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, chorób nerek i otępienia;
5.  Kontrola rozpoczętej terapii powinna nastąpić po 6-8 tygodniach od jej wdrożenia, a w przypadku nieuzyskania wartości docelowych ciśnienia tętniczego – należy zintensyfikować terapię i przeprowadzić ponownie wizytę kontrolną po 6-8 tygodniach. Wizyty należy kontynuować, aż do uzyskania wartości docelowych;
6. Po uzyskaniu kontroli ciśnienia tętniczego, wizyty kontrolne powinny odbywać się co 3-12 miesięcy, w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego, wielochorobowości i stopnia stosowania się do zaleceń;
7. Pacjent objęty opieką koordynowaną ma raz w roku wykonywaną poradę kompleksową z utworzeniem Indywidualnego Planu Opieki Medycznej. Między poradami kompleksowymi odbywa wizyty kontrolne, porady edukacyjne i dietetyczne oraz konsultacje specjalistyczne (jeśli są wymagane) – zgodnie z planem opieki;
8. Pacjenci z podejrzeniem nadciśnienia wtórnego, nadciśnieniem tętniczym opornym na leczenie, a także z powikłaniami narządowymi nadciśnienia tętniczego powinni zostać skierowani na konsultację kardiologiczną w ramach opieki koordynowanej w POZ, a w przypadku konieczności pogłębienia diagnostyki – do Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej;
9. W województwach, gdzie jest realizowany pilotaż Krajowej Sieci Kardiologicznej (KSK) – pacjenci z nadciśnieniem tętniczym z placówek POZ, które podpisały umowę na realizację pilotażu, mający wskazania do konsultacji specjalistycznej, mogą być kierowani na konsultację kardiologiczną w ramach KSK.

Nadciśnienie zwieksza ryzyko zawału, udaru, migotania przedsionków czy demencji

Konsultanci wskazują, że wysokość ciśnienia tętniczego wykazuje ciągły liniowy związek z ryzykiem:

• zawału serca,
• udaru niedokrwiennego i krwotocznego mózgu,
• nagłego zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych,
• niewydolności serca,
• choroby tętnic obwodowych,
• przewlekłej choroby nerek,
• migotania przedsionków,
• demencji.

- Związek ciśnienia tętniczego z ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych jest niezależny od wieku, płci oraz grupy etnicznej. Wysokość skurczowego ciśnienia tętniczego stanowi element oceny ryzyka sercowo-naczyniowego wg karty ryzyka SCORE2 i karty ryzyka SCORE2-OP dla osób po 70 r.ż. - podkreslają.

Prawidłowe normy ciśnienia tętniczego. Pomiar i interpretacja wyniku 

W ramach wytycznych konsultanci wskazują, jak rozpoznać nadciśnienie tętnicze, w tym jak wykonać prawidłowy pomiar ciśnienia oraz jak interpretować otrzymane wyniki.

• Pomiary gabinetowe - pomiary za pomocą sfigmomanometru sprężynowego, techniką osłuchową lub walidowanym aparatem automatycznym. Mankiet dobrany do obwodu ramienia. Należy wykonać co najmniej 2, optymalnie 3 pomiary na tym samym ramieniu w odstępie 1 minuty. Wynik należy podać jako wartość średnią z 2 ostatnich pomiarów;
• Pomiary domowe – pomocny będzie aparat automatyczny z walidacją oraz dobrze dobranym mankietem. Konieczne jest zapisywanie wszystkich uzyskanych wyników. Ustalanie rozpoznania nadciśnienia tętniczego, kontrola skuteczności leczenia po jego modyfikacji i przed każdą wizytą: należy wykonywać pomiary przez 7 dni – schemat 2 x 2 [2 pomiary rano i 2 wieczorem] (przed posiłkiem i przed przyjęciem leków) codziennie, jeden pomiar po drugim na tym samym ramieniu. Poza okresami 7-dniowymi należy indywidualnie ustalić częstość wykonywania pomiarów. Najczęściej – kilka razy w tygodniu/miesiącu o różnych porach. Należy zawsze wykonywać dwa pomiary, jeden po drugim na tym samym ramieniu i zapisywać wynik obu pomiarów – podano.

Jak interpretować wynik:

• wartości graniczne dla rozpoznania NT: ≥135/85 mm Hg;
• wartości dla kontroli ciśnienia tętniczego:

<135/85 mm Hg (kontrola mniej intensywna),

<130/80 mm Hg (kontrola bardziej intensywna).

W wytycznych ujęto także wskazania dla całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring) – jest ona dostępna w ramach opieki koordynowanej POZ i w poradniach specjalistycznych.

Wskazania do ABPM w ramach opieki koordynowanej w POZ:

1. ustalenie rozpoznania NT w przypadku rozbieżności pomiędzy pomiarami gabinetowymi a domowymi lub brak możliwości wykonania wiarygodnych pomiarów domowych,
2. ocena kontroli NT w przypadku podejrzenia opornego NT (nieuzyskanie wartości docelowych ciśnienia tętniczego w toku leczenia trzema lekami hipotensyjnymi),
3. ocena wartości ciśnienia tętniczego w nocy – chorzy z jaskrą, cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek (PChN).

- Należy stosować aparaty posiadające walidację z odpowiednio dobranym mankietem. Częstość wykonywania pomiarów: nie rzadziej niż co 15-20 minut w okresie dnia i co 30 minut w okresie nocy. Okres dnia i nocy należy ustalić po zakończeniu rejestracji na podstawie czasu spoczynku w dniu rejestracji podanego przez chorego – czytamy.

Interpretacja wyniku w tym przypadku:

• wartości graniczne dla rozpoznania NT:

dzień ≥135/85 mm Hg,
noc ≥120/70 mm Hg,

• wartości dla kontroli ciśnienia tętniczego:

dzień <135/85 mm Hg (kontrola mniej intensywna), <130/80 mm Hg (kontrola bardziej intensywna);
noc <120/70 mm Hg.

Kiedy konieczne są konsultacje specjalistyczne z kardiologiem 

Wytyczne objęły również wskazania do przeprowadzania konsultacji specjalistycznych w ramach opieki koordynowanej POZ. Są to:

• istotne podejrzenie wtórnego NT/konieczność diagnostyki lub terapii w ramach opieki specjalistycznej, m.in.

a. wywiad stężenia potasu < 3,0 mmol/L,
b. guz nadnercza wykryty w badaniach wykonywanych z innych przyczyn,
c. kobiety z NT < 50 roku życia, z wywiadem NT w ciąży lub wystąpienia stanu przedrzucawkowego,
d. nowo wykryte NT u mężczyzny < 30 roku życia,
e. nowo wykryte NT u kobiety < 40 roku życia,
f. wywiad NT złośliwego

• NT oporne - czas leczenia NT ≥ miesięcy, 3 i więcej leków hipotensyjnych z różnych grup, RR ≥140 i/lub ≥90 mm Hg w pomiarach gabinetowych (lub w pomiarach domowych 7 dni, 2x2 pomiary);
• kobieta z rozpoznanym NT w ciąży;
• nietolerancja leczenia statyną i/lub brak uzyskania celów terapeutycznych terapii hipolipemizującej w ciągu 6 miesięcy;
• powikłania narządowe nadciśnienia tętniczego lub podejrzenie ich występowania.

- Konsultacja może mieć charakter konsultacji lekarz-pacjent lub lekarz-lekarz. Wynikiem konsultacji powinno być ustalenie czy pacjent ma być dalej leczony w POZ, czy skierowany do AOS lub Krajowej Sieci Kardiologicznej (jeśli jest dostępna) – przypominają konsultanci krajowi.

Leczenie nadciśnienia tętniczego w ramach opieki koordynowanej

W szczegółowych wytycznych nie mogło zabraknąć także opisu związanego z leczeniem nadciśnienia tętniczego w ramach opieki koordynowanej POZ. Właśnie w przychodniach realizujących opiekę koordynowaną istnieje możliwość realizacji szerszego panelu badań diagnostycznych i realizacji konsultacji specjalistycznych (bez konieczności kierowania do AOS).

Chory na nadciśnienie w ramach opieki koordynowanej w POZ powinien mieć zapewnione:

• poradę kompleksową z opracowaniem/modyfikacją indywidualnego planu opieki medycznej (IPOM) – raz w roku,
• wizyty kontrolne – indywidualnie, w zależności od stanu klinicznego pacjenta,
• badania diagnostyczne – z koszyka badań diagnostycznych POZ oraz z budżetu powierzonego,
• możliwość konsultacji kardiologa (lub internisty z doświadczeniem 5 lat na oddziale kierunkowym) – bezpośrednio (jeśli stan pacjenta tego wymaga) lub w formie telekonsultacji lekarz-lekarz,
• porady edukacyjne i porady dietetyczne – według IPOM,
• wsparcie koordynatora.

- W przypadku konieczności pogłębienia diagnostyki, prowadzenia specjalistycznego leczenia – pacjent powinien zostać skierowany do opieki specjalistycznej (krajowa sieć kardiologiczna, jeśli dostępna, lub AOS) – czytamy w dokumencie.

Jak wskazują eksperci, w związku z niską wykrywalnością NT w Polsce przesiewowe pomiary ciśnienia tętniczego powinno się wykonać minimum jeden raz w roku u wszystkich osób dorosłych. Ryzyko rozwoju NT jest największe u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym.

•  Każdej osobie bez rozpoznania NT – należy zalecać, by raz w roku wykonywała pomiar ciśnienia
  tętniczego – kliniczny / domowy / w czasie badań okresowych w pracy
•  U pacjentów, u których w pomiarze gabinetowym wartości ciśnienia tętniczego mieszczą się w przedziale wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego, w celu wykluczenia tzw. „ukrytego” nadciśnienia tętniczego należy zalecić 7-dniowe pomiary domowe, jeżeli w pomiarach domowych nie zostanie potwierdzone rozpoznanie NT, a występują cechy powikłań narządowych NT lub rozpoznano u chorego chorobę sercowo-naczyniową - należy zlecić całodobową rejestrację (ABPM), jeżeli nie zostaną spełnione kryteria rozpoznania NT również w ABPM, należy zalecić wizytę kontrolną za rok.

Pełna treść dokumentu dostępna jest na stronie Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

 

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• UDAR MÓZGU
• ZAWAŁ SERCA
• NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
• KARDIOLOGIA
• CIŚNIENIE KRWI