KARDIOLOGIA

Terapie, profilaktyka, badania. Najnowsze doniesienia medyczne

  • PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu

Kardiolodzy: polscy pacjenci powinni korzystać z przełomowej elektroterapii

Autor: WOK/RYNEK ZDROWIA

Kardiolodzy: polscy pacjenci powinni korzystać z przełomowej elektroterapii
Fot. Adobe Stock. Data Dodania: 16 grudnia 2022

Milowym krokiem w rozwoju elektroterapii pacjentów z bradyarytmią - stanem, w którym dochodzi do zwolnienia czynności serca poniżej 60 uderzeń na minutę - jest tzw. stymulacja bezelektrodowa - zgodnie twierdzą kardiolodzy. Na świecie pierwszy zastosowano ją w 2013 r,. w Polsce - ponad trzy lata temu. Od roku metoda ta nie jest u nas refundowana.

Dodano: 30 sierpnia 2019, 05:58 Aktualizacja: 30 sierpnia 2019, 06:03

- Od 33 lat zajmuję się elektrokardiologią. Zawsze marzeniem naszego środowiska był stymulator bez układu z elektrodami, konieczności ich usuwanie czy wymiany. Te nasze marzenia się spełniły - mówi Rynkowi Zdrowia Jarosław Kaźmierczak, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii.

Także prof. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w I Klinice Kardiologii Katedry Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, nie ma wątpliwości, że tzw. stymulacja bezelektrodowa jest przełomem w elektroterapii u pacjentów z bradyarytmią.

Nowy paradygmat w leczeniu
Jak podkreśla prof. Mitkowski, wprowadzenie stymulacji bezelektrodowej stanowi przełamanie pewnego paradygmatu w leczeniu pacjentów z bradyarytmią, obowiązującego od kilkudziesięciu lat, od wszczepienia w Sztokholmie w 1958 roku pierwszego układu do stałej stymulacji serca.

- Wówczas ta metoda związana była z nierozłącznymi częściami składowymi układu - elektrody (lub elektrod i układu elektronicznego - generatora impulsów z baterią). Pierwszy system był układem nasierdziowym, a jego implantacja wymagała przeprowadzenia bardzo obciążającego zabiegu w znieczuleniu ogólnym, z intubacją, otwarciem klatki piersiowej i naszyciem elektrody bezpośrednio na serce - tłumaczy prof. Mitkowski.

Dodaje, że kolejny przełom w elektroterapii serca nastąpił w 1962 roku, kiedy wszczepiono pierwszy układ przezżylny, już bez konieczności otwierania klatki piersiowej. Elektrodę wprowadzano do serca przez żyłę - zwykle odpromieniową lub szyjną. Dopiero po zakotwiczeniu elektrody i potwierdzeniu stabilności mechanicznej dołączano do niej stymulator.

Specjalista przypomina, że kiedyś pacjenci ze wskazaniami do stymulacji pracy serca żyli stosunkowo krótko, ponieważ choroba, leżąca u podłoża nabytych zaburzeń przewodnictwa, dość szybko prowadziła do śmierci. - Jednak wraz z wydłużeniem życia pacjentów z wszczepionym układem pojawiają się problemy związane z powikłaniami elektrostymulacji - wyjaśnia prof. Mitkowski.

Problemy związane z elektrodami
Ekspert wskazuje, że pierwszy z tych problemów dotyczy elektrody, którą, najkrócej mówiąc, tworzą przewodniki zwinięte w spiralę - uginające się, wraz z każdą ewolucją serca, 100 tysięcy razy na dobę.

- To ciągłe odkształcanie oraz tarcie o otaczające struktury, w tym o zrosty łącznotkankowe tworzące się ich na przebiegu jako wyraz reakcji na ciało obce powoduje, że z czasem elektrody mogą ulec uszkodzeniom. Częściej zdarza się to u młodych osób, mających silnie rozwinięte mięśnie, więzozrosty i znacznie bardziej aktywnych fizycznie. Elektroda jest „ugniatana” pomiędzy obojczykiem a pierwszym żebrem - może dochodzić do przetarcia izolacji zewnętrznej, zmiażdżenia elektrody, czy wręcz jej złamania - mówi prof. Mitkowski.

Zwraca uwagę, że pojawia się też inny problem związany z osłonką silikonową: - Wprawdzie jest ona dość trwała, ale dysponujemy badaniami, zarówno zagranicznymi, jak i polskimi, wskazującymi, że z czasem ten silikon ulega degradacji. Z jednej strony powoduje to uszkodzenie elektrody, z drugiej - powstające w silikonie swoiste kratery stanowią miejsca ich potencjalnej kolonizacji przez bakterie pojawiające się we krwi nawet krótkookresowo, na przykład w związku z infekcją migdałków, z chorobami uzębienia czy zakażeniami układy moczowego, a więc wszelkimi stanami, które mogą prowadzić do przemijającej bakteriemii.

- Kolejne grupy chorych narażone na krótkotrwałe bakteriemie, o których warto wspomnieć w tym kontekście, to chorzy dializowani, a także osoby po przeszczepach serca, czy pacjenci z chorobą nowotworową przyjmujący leki immunosupresyjne, u których naturalne siły obronne są znacznie osłabione - wylicza specjalista.

Innym wyzwaniem jest zwiększająca się liczba pacjentów leczonych bardzo agresywnie, jednocześnie przez specjalistów z różnych dyscyplin medycznych: - U pacjentów leczonych przewlekle lekami przeciwkrzepliwymi i przeciwpłytkowymi każde wszczepienie, czy wymiana układu stymulującego łączy się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, w okolicy i do samej kieszonki urządzenia. Krwiak loży, w której znajduje się urządzenie stymulujące, wielokrotnie zwiększa ryzyko infekcji miejscowej, skutkującej koniecznością usunięcia całego układu leczenia antybakteryjnego i wszczepienia nowego układu po stronie przeciwległej - podkreśla prof. Mitkowski.

Pierwszy taki zabieg wykonano w Austrii
I dodaje: - Wyobraźmy więc sobie stymulator bez puszki w okolicy podobojczykowej, bez elektrody i kieszonki. Zamiast tych wszystkich elementów jest kapsułka o objętości nie przekraczającej 1 cm3, a zatem o ok. 90% mniejsza niż objętość standardowego układu generatora z elektrodą. Wyobraźmy sobie coś, co jest całkowicie pozbawione jakichkolwiek silikonowych elementów. Takie właśnie rozwiązanie, o nazwie MICRA TPS, po raz pierwszy zostało implantowane pacjentowi w Linzu (Austria) w 2013 roku.

Metalowa kapsułka wprowadzana jest do prawej komory serca (poprzez żyłę udową), nie powoduje żadnych wymienionych wcześniej, poważnych powikłań związanych z kieszonką i elektrodą, bo ich w tym rozwiązaniu po prostu nie ma.

- W Polsce pierwsze takie urządzenie wszczepiono w styczniu 2016 roku. Dotychczas w naszym kraju implantowano ok. 180 bezelektrodowych stymulatorów MICRA (co stanowiło mniej niż 0,25% wszystkich zabiegów „stymulatorowych”) - informuje prof. Przemysław Mitkowski.

Przypomina, że stosowanie tej metody było w Polsce możliwe dzięki „refundacji indywidualnej za zgodą płatnika”, w ramach procedury wszczepienia stymulatora jednojamowego. Ostatnie egzemplarze zostały wszczepione w maju 2018 roku. Od tego czasu jedynie w wyjątkowych sytuacjach, poza refundacją, a zatem powodując stratę finansową dla szpitala, wszczepiono dosłownie kilka sztuk

Rejestr dowodzi skuteczności tej metody
- Urządzenie medyczne używane do bezelektrodowej stymulacji jest wprawdzie znacznie droższe niż standardowy układ, jednak pamiętajmy, że wszczepialiśmy te urządzenia u chorych, u których wystąpiły już powikłania po standardowej elektrostymulacji. Niestety, w ubiegłym roku możliwość indywidualnego finansowania stymulacji bezelektrodowej za zgodą płatnika została zablokowana i ta technologia jest obecnie praktycznie niedostępna dla pacjentów w naszym kraju - mówi specjalista.

Czytaj także: Prof. Jarosław Kaźmierczak: spełniają się marzenia elektrokardiologów

Zaznacza, że zarówno pacjenci, jak i lekarze z niecierpliwością czekają na zmianę tej decyzji. Tym bardziej, że liczne badania oraz praktyka kliniczna potwierdzają bardzo wysoką skuteczność i bezpieczeństwo stymulacji bezelektrodowej.

- Przygotowuję obecnie dane do rejestru pacjentów, u których zastosowano w Polsce tę technologię. W rejestrze jest już 156 ze wspomnianych 180 przypadków zastosowania w kraju stymulacji bezelektrodowe - mówi prof. Mitkowski. - Nasz rejestr po raz kolejny dowodzi bardzo wysokiej skuteczność i bezpieczeństwa stymulacji bezelektrodowej. W ciągu roku odnotowaliśmy tylko jedną infekcję powłok ciała i to u chorej z licznymi niegojącymi się ranami po poprzednich zabiegach.

- Na świecie wszczepiono dotychczas ponad 30 tys. systemów MICRA. Opisano dotychczas tylko jeden udowodniony przypadek „zależnego od układu” infekcyjnego zapalenie wsierdzia - informuje nasz rozmówca.

Karta Problemu Zdrowotnego jest złożona w MZ
Prof. Jarosław Kaźmierczak, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii, kierownik Kliniki Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego zwraca uwagę, że od połowy 2018 r. NFZ przestał traktować stymulację bezelektrodową jako świadczenie gwarantowane. Brak finansowania tej metody ze środków publicznych praktycznie zahamował wszczepianie tych nowoczesnych urządzeń pacjentom w Polsce.

- Sekcja Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, z moim udziałem jako konsultanta krajowego, opracowała zalecenia dokładnie precyzujące, jacy pacjenci mają wskazania do implantacji takich stymulatorów. Oceniamy, że rocznie z tej terapii powinno skorzystać około 100 osób. Te restrykcyjne wskazania dotyczą przede wszystkim chorych, u których nie da się już przeprowadzić klasycznej elektrostymulacji - wyjaśnia prof. Kaźmierczak.

Konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii złożył w Ministerstwie Zdrowia Kartę Problemu Zdrowotnego dotyczącą umożliwienia finansowania stymulacji bezelektrodowej ze środków publicznych pacjentom z dokładnie określonymi wskazaniami.

Resort zdrowia: trwają analizy
- Karta Problemu Zdrowotnego dotycząca zakwalifikowania nowego świadczenia - wszczepienie przezcewnikowe bezelektrodowego systemu do stymulacji jednojamowej, jako świadczenia gwarantowanego, wpłynęła do Ministerstwa Zdrowia w dniu 7 marca 2019 r. - potwierdza Sylwia Wądrzyk, rzecznik Ministerstwa Zdrowia.

Zwraca zarazem uwagę, że zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podstawą zakwalifikowania terapii jako świadczenia gwarantowanego, jest ocena danej metody uwzględniająca, m.in. jej znaczenie dla zdrowia obywateli, skuteczność kliniczną i bezpieczeństwo, stosunek uzyskiwanych korzyści zdrowotnych do ryzyka zdrowotnego, stosunek kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych, a także skutki finansowe dla systemu ochrony zdrowia.

- Ocena propozycji złożonej w Karcie Problemu Zdrowotnego dotycząca finansowania stymulacji bezelektrodowej ze środków publicznych wymaga dalszej analizy pod kątem wyżej wymienionych przesłanek - informuje nas rzecznik Ministerstwa Zdrowia.

Cały artykuł został opublikowany w najnowszym, wrześniowo-październikowym wydaniu magazynu Rynek Zdrowia (nr 5/2019).

 

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum

    POLECAMY W PORTALU