• Choć kardiologia dokonała ogromnego postępu nie udało się w istotny sposób zmniejszyć śmiertelności pacjentów we wstrząsie kardiogennym
• Główne bariery na drodze ku poprawie wyników leczenia wstrząsu kardiogennego leżą w organizacji systemu - ocenia prof. Janina Stępińska z Narodowego Instytutu Kardiologii - Państwowego Instytutu Badawczego
• Lepsze wyniki w leczeniu wstrząsu kardiogennego przyniosłoby utworzenie wyspecjalizowanych ośrodków regionalnych - zaznacza prof. Jacek Legutko z Instytutu Kardiologii UJ CM
• W ciągu 2 lat będziemy mogli pokazać płatnikowi projekt systemu leczenia pacjentów we wstrząsie kardiogennym - zapowiedział prof. Robert Gil, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Wstrząs kardiogenny. Jak skuteczniej ratować pacjentów?

Kardiologia w ciągu ostatnich lat dokonała ogromnego postępu. Nie udało się jednak uzyskać istotnego zmniejszenia śmiertelności pacjentów we wstrząsie kardiogennym.

- I to pomimo zaangażowania wielu środków, wysiłku badaczy, lekarzy i rozwoju technologicznego. To nie tylko problem naszej kardiologii, mierzą się z nim bez większego powodzenia od 30 lat kardiolodzy także w innych krajach rozwiniętych - zwraca uwagę prof. Mariusz Gąsior, kierownik III Katedry i Oddział Klinicznego Kardiologii SUM w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

- Chorzy we wstrząsie kardiogennym, to w około połowie przypadków pacjenci z zawałem serca. U nich śmiertelność we wstrząsie sięga 60 proc. Druga grupa to pacjenci z innymi przyczynami wstrząsu kardiogennego, u których śmiertelność jest jeszcze wyższa i wynosi prawie 70 proc. - zaznaczał prof. Mariusz Gąsior, inicjując dyskusję z udziałem wybitnych kardiologów podczas XXX Jubileuszowej Zabrzańskiej Konferencji Kardiologicznej (31 maja - 2 czerwca, Katowice).

Wstrząs kardiogenny jest skrajną formą niewydolności serca, doprowadzającą do niedotlenienia lub niedokrwienia narządów oraz tkanek.

Jak oceniła prof. Janina Stępińska z Narodowego Instytutu Kardiologii - Państwowego Instytutu Badawczego - i z czym zgadzają się inni znani eksperci w dziedzinie kardiologii - główne bariery na drodze ku poprawie wyników leczenia wstrząsu kardiogennego leżą w organizacji systemu.

- Wstrząs kardiogenny to jedna z chorób, w których ogromnie liczy się czas - zwracała uwagę profesor, zaznaczając że po rozpoznaniu przyczyny konieczne jest szybkie wdrożenie odpowiedniego postępowania. Może je umożliwić utworzenie sieci regionalnych ośrodków wyspecjalizowanych w leczeniu wstrząsu kardiogennego, co postulują kardiolodzy.

Niezmiernie ważnym zagadnieniem w dzisiejszej nowoczesnej kardiologii jest wspomaganie krążenia u pacjenta ze wstrząsem kardiogennym. Są badania, które pokazują, że nie każde wspomaganie jest skuteczne.

- Nie mamy jednolitych kryteriów podłączania wspomagania lewokomorowego w Polsce. Ta dowolność postępowania również prowadzi do braku skuteczności. Są kraje, gdzie stosuje się m.in. kryterium wieku, ale będzie ono niezmiernie trudne do zaakceptowania w Polsce, gdyż spotka się z argumentem konstytucyjnym, iż każdy pacjent ma takie samo prawo do leczenia - rozważała prof. Janina Stępińska.

Gdzie powinien trafić chory

Bardzo istotną kwestią jest wprowadzenie schematów postępowania dotyczących transportu pacjentów we wstrząsie kardiogennym.

- Oczekujemy wytycznych w tej sprawie. Potrzebne jest określenie miejsca, w które ma trafić pacjent z podejrzeniem wstrząsu kardiogennego. Jak się wydaje, nie na najbliższy SOR, gdyż wtedy opóźnimy leczenie, ale do ośrodka zajmującego się kompleksową terapią pacjentów we wstrząsie - wskazywał dr hab. Klaudiusz Nadolny, prof. AŚ, kierownik Katedry Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk Medycznych Akademii Śląskiej w Katowicach, dyrektor Rejonowego Pogotowia Ratunkowego w Sosnowcu.

Jak również podkreślał prof. Jacek Legutko, kierownik Oddziału Klinicznego Kardiologii Interwencyjnej z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego Instytutu Kardiologii UJ CM, lepsze wyniki w leczeniu wstrząsu kardiogennego przyniosłoby utworzenie wyspecjalizowanych ośrodków regionalnych. - Ośrodków dysponujących absolutnie wszystkim co nowoczesna medycyna może zaoferować pacjentom, łącznie z długoterminowym wspomaganiem lewej komory czy przeszczepem serca - opisywał.

Jednak w ocenie profesora pacjenci powinni najpierw trafiać do lokalnych ośrodków kardiologii interwencyjnej i tam być poddawani wstępnej diagnostyce, reperfuzji, jeżeli jest konieczna. - Dzisiaj są to już bowiem nawet nie ośrodki kardiologii interwencyjnej, ale nowoczesne oddziały kardiologiczne, które mogą tym chorym pomóc, doprowadzając do sytuacji, że leczenie w ośrodkach specjalistycznych nie będzie potrzebne - uzasadniał, wskazując na istniejącą sieć 160 dyżurujących non-stop oddziałów interwencyjnie leczących zawał serca.

Zgodził się z prof. Janiną Stępińską, że w dalszym ciągu nie ma wiedzy, jakich chorych we wstrząsie kardiogennym wspomagać przy zastosowaniu ECMO. - Dane naukowe nie są jednoznaczne. Wynika z nich jednak, że najbardziej skuteczne jest podłączanie do ECMO pacjentów we wczesnym wstrząsie kardiogennym - zaznaczył, też nawiązując do aspektu czasu.

Potrzebni dyżurujący kardiolodzy strukturalni

Mówił o tym również prof. Piotr Knapik, kierownik Kliniki Kardioanestezji i Intensywnej Terapii SUM w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu. - Wstrząs kardiogenny wymaga szybkich działań, szybkiej refleksji nad dalszym postępowaniem z chorym - zwracał uwagę.

Wskazywał, że ECMO to niezwykle inwazyjna metoda, pomost do podjęcia dalszych decyzji, ale niestety obarczony bardzo dużym ryzykiem wygenerowania terapii daremnej. - Możemy pacjenta, który umiera, ustabilizować i zastanowić się co dalej zrobić, ale jeśli ten chory trafi do nas w nieodwracalnym wstrząsie, to na wszystko będzie już za późno - zaznaczał, podkreślając jednocześnie znaczenie płynnego przekazywania chorego w oparciu o współpracę między specjalistami, bez której nie uda się zbudować systemu.

Pacjenci mogą wymagać np. także pomocy kardiochirurgicznej. Jak zwrócił uwagę prof. Mariusz Gąsior, w przypadku pacjentów z zawałem serca i wstrząsie kardiogennym najskuteczniejszym sposobem rewaskularyzacji jest reperfuzja kardiochirurgiczna. To ratunek dla niektórych chorych w najcięższym wstrząsie, jeśli ze względu na umiejscowienie zwężenia tętnicy w drzewie wieńcowym kardiolog może być bezradny.

- U takich pacjentów decyzja czy operować, czy nie jest bardzo trudna - tłumaczył dr Grzegorz Hirnle z Oddziału Kardiochirurgii, Transplantacji Serca i Płuc oraz Mechanicznego Wspomagania Krążenia w SCCS w Zabrzu. Też przy tym wskazywał na znaczenie współpracy między specjalistami: - Efekty pracy chirurgów, to zaledwie połowa ewentualnego powodzenia. Drugie 50 proc. w skutecznym wyprowadzeniu pacjenta ze wstrząsu kardiogennego leży po stronie intensywnej terapii - podkreślił.

Jak przekonywał prof. Dariusz Dudek z II Kliniki Kardiologii Instytutu Kardiologii UJ CM, program pomocy chorym we wstrząsie kardiogennym można już teraz wdrożyć w kilku dużych ośrodkach kardiologicznych, m.in. w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. św. Jana Pawła II w Krakowie czy w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Zwrócił jednak uwagę na bardzo istotną kwestię, która też będzie warunkować skuteczność leczenia w ośrodku wyspecjalizowanym: - Muszą być dostępni w ciągu pół godziny kardiolodzy strukturalni, nie wystarczą wieńcowi - mówił profesor.

Wyjaśnił - przypominając, że połowa wstrząsów kardiogennych występuje z przyczyn innych niż zawał - iż wielu chorych można uratować stosując metodę TAVI (przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej) czy MitraClip (zakładany przezskórnie, metodą małoinwazyjną klips łączący ze sobą części płatków zastawki mitralnej, zmniejszający stopień jej niedomykalności). Są też chorzy, u których powodem wstrząsu jest np. zatorowość płucna, zapalenie mięśnia sercowego.

Co warunkuje postęp w leczeniu wstrząsu kardiogennego?

- Kluczem do powodzenia jest zatem szybka diagnoza w ośrodku lokalnym, w razie potrzeby telefon do właściwej osoby w ośrodku regionalnym, która rozumie ścieżkę pacjenta w interwencjach wieńcowych, zapaleniu mięśnia sercowego, problemach zastawkowych czy chorobach strukturalnych i podejmie decyzję o przyjęciu pacjenta. Natychmiast dostępny operator, który umie wykonać zabieg. I jako kolejna ze ścieżek pacjenta droga do pomp wspomagania krążenia krótko- lub długoterminowych - podsumował ten wątek profesor.

Prof. Jacek Legutko podkreślił, że mamy już w kraju elementy tzw. shock center w niektórych ośrodkach kardiologicznych, które podejmują próby kompleksowego leczenia pacjentów we wstrząsie kardiogennym.

- Nie uzyskamy jednak postępu bez dobrze zorganizowanego w skali kraju systemu selekcji chorych i współpracy między ośrodkami lokalnymi a regionalnymi, określenia rozwiązań dotyczących transportu i oczywiście bez zawiązania współpracy między specjalistami w obrębie samego shock center - wyliczał.

Jak przyznał prof. Robert Gil, kierownik Kliniki Kardiologii w Państwowym Instytucie Medycznym w Warszawie, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który od września obejmuje stanowisko prezesa Towarzystwa, środowisko kardiologów rozpoczyna dyskusję o powstaniu systemu leczenia pacjentów we wstrząsie kardiogennym.

Kardiolodzy: projekt programu przedstawimy za 2 lata

Mówił m.in. o trudnych organizacyjne obszarach. - Wątpię czy każdy ze 160 ośrodków kardiologii interwencyjnej wytrwa w 24 godzinnym dyżurze dla pacjentów ze wstrząsem kardiogennym, czyli nie tylko w celu interwencji w przypadku ostrego zespołu wieńcowego, ale i po to, żeby zdiagnozować stan pacjenta, leczyć lub ewentualnie przekazywać dalej, jeśli będzie taka potrzeba - rozważał.

- Dla stworzenia systemu leczenia pacjentów we wstrząsie kardiogennym potrzebujemy schematów, zaleceń, a to wymaga czasu. Poza tym płatnik będzie z nami rozmawiał tylko wtedy, gdy przedstawimy całościowy projekt, a nie nakierowany na wybrane ośrodki czy regiony - ocenił.

Jak natomiast przypomniał, przed laty w Polsce zbudowano doskonale oceniany na świecie program leczenia zawałów. - Wtedy kierowaliśmy się wynikami ośrodków, które jako pierwsze rozpoczęły dyżury zawałowe. Myślę, że teraz możemy postąpić podobnie. Zachęcam wszystkie ośrodki, żeby regionalnie próbowały budować zespoły leczące pacjentów we wstrząsie kardiogennym - mówił prezes elekt PTK.

Złożył deklarację, że PTK opracuje koncepcję organizacji systemu leczenia pacjentów we wstrząsie kardiogennym: - Musimy precyzyjnie wskazać grupę pacjentów, którzy skorzystają na nowej organizacji leczenia, bo nie stać nas na umieszczanie każdego pacjenta w shock center. Jestem przekonany, że w ciągu w 2 lat będziemy mogli pokazać projekt systemu płatnikowi - powiedział prof. Robert Gil.

Jak dodał, w oparciu o informacje uzyskane ze wstępnych rozmów z decydentami, program miałby też obejmować pacjentów z nagłym zatrzymaniem krążenia pozaszpitalnym. - Płatnik chętniej nas wysłucha, a jednocześnie pojawi się większa grupę pacjentów, którym będziemy mogli pomóc - podsumował dyskusję.

 

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• KARDIOLOGIA INTERWENCYJNA
• ECMO
• WSTRZĄS KARDIOGENNY
• KARDIOLOGIA