Hipercholesterolemia u pacjentów kardiologicznych będzie leczona skuteczniej. Co można zrobić lepiej?

Autor: Piotr Wróbel • Źródło: Rynek Zdrowia14 września 2021 17:41

W programie lekowym leczenia hipercholesterolemii u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym pojawiły się korzystne zmiany. Poszerza się grupa tych chorych objętych terapią nowoczesnymi lekami. - Dotąd liczba pacjentów w tym programie nie była duża - zwraca uwagę prof. Jarosław Kaźmierczak, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii.

Korzystne zmiany w programie lekowym leczenia hipercholesterolemii u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Fot. Shutterstock
  • W leczeniu pacjentów z hipercholesterolemią stosuje się statyny. Osiągnięcie zalecanych stężeń cholesterolu LDL-C, w celu zmniejszenia ryzyka chorób sercowo-naczyniowych nie jest jednak możliwe u wielu z nich
  • Jeśli zalecanych wartości LDL-C nie udaje się osiągnąć, u tych pacjentów po spełnieniu odpowiednich kryteriów możliwe jest prowadzenie leczenia za pomocą inhibitorów PCSK9 dostępnych w programie lekowym
  • Od 1 września obowiązuje zoptymalizowany program lekowy B.101: Leczenie pacjentów z zaburzeniami lipidowymi, która uwzględnia kluczowe dla pacjentów zmiany w dostępie do inhibitorów PCSK9
  • - Więcej chorych będzie mogło być włączonych do programu B.101. Wyzwaniem pozostaje proaktywne poszukiwanie pacjentów przez ośrodki kardiologiczne - podkreśla prof. Jarosław Kaźmierczak, konsultant krajowy w dz. kardiologii
  • Ze strony środowisk pacjenckich padają sugestie, by włącznie leczenia inhibitorami PCSK9 było możliwe do 24 miesięcy od wystąpienia zawału, a nie tylko do 12 miesiąca.

U osób z nieleczoną hipercholesterolemią, czyli długotrwałym podwyższonym stężeniem cholesterolu LDL pojawia się znacząco większe ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia. Hipercholesterolemia w większości przypadków przebiega bezobjawowo aż do momentu pojawienia się pierwszego incydentu sercowo-naczyniowego, takiego jak zawał serca, udar mózgu czy choroba naczyń obwodowych prowadząca do amputacji kończyn dolnych.

Leczenie hipercholesterolemii - nie zawsze pomogą statyny

Późne oznaczanie osoczowego stężenia cholesterolu LDL-C i niewłączanie go do panelu badań okresowych czy pracowniczych, a także bilansów zdrowia u dzieci zmniejsza szansę wczesnego wykrycia ciężkich przypadków hipercholesterolemii rodzinnej.

Według szacunków epidemiologicznych w Polsce jest około 200 tysięcy takich chorych. Natomiast zdiagnozowanych pacjentów - nie więcej niż 4 tysiące.

- Niedodiagnozowanie pacjentów powoduje, że nie wszyscy z nich są leczeni pomimo bardzo wysokiego stężenia „złego cholesterolu” - LDL-C, co doprowadza do przyspieszenia rozwoju miażdżycy i powikłań sercowo-naczyniowych w młodym wieku. Są to często osoby w wieku 35-45 lat - zwraca uwagę prof. Jarosław Kaźmierczak, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii.

W leczeniu pacjentów z wykrytą hipercholesterolemią stosuje się statyny. Osiągnięcie zalecanych stężeń cholesterolu, w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych przy leczeniu klasycznym - statynami lub statynami z ezetymibem - nie jest jednak możliwe u wielu z nich.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) w grupie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego należy dążyć do stężenia cholesterolu LDL wynoszącego poniżej 70 mg/dl, a u pacjentów, którzy mają bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe - poniżej 55 mg/dl.

Optymalizacja programu lekowego B.101

Jeśli tych wartości LDL-C nie udaje się osiągnąć, u tych pacjentów możliwe jest prowadzenie leczenia za pomocą inhibitorów PCSK9. Po spełnieniu odpowiednich kryteriów są one dostępne dla pacjentów w ramach programu lekowego B.101: Leczenie pacjentów z zaburzeniami lipidowymi.

Program B. 101 dotyczy dwóch grup pacjentów z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym wywołanym hipercholesterolemią:
• z hipercholesterolemią rodzinną, czyli uwarunkowaną genetycznie
• z bardzo wysokim ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego wywołanym tj. z hipercholesterolemią i przebytym w ciągu ostatniego roku zawałem oraz kolejnym epizodem sercowo-naczyniowym (np. udar mózgu, drugi zawał, choroba miażdżycowa tętnic).

Od 1 września w zapisach programu nastąpiły zmiany, które pozwolą kwalifikować do programu leczenia inhibitorami PCSK9 większą liczbę chorych. Dotąd w obu częściach programu leczonych jest tylko ok. 150 chorych.

Wdrażana decyzją MZ i obowiązująca od 1 września 2021 r. optymalizacja programu lekowego B.101: Leczenie pacjentów z zaburzeniami lipidowymi – uwzględnia kluczowe dla pacjentów zmiany:
• Obniżenie kryterium stężenia cholesterolu LDL u pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną do 100 mg/dl;
• Skrócenie do 3 miesięcy łącznego czasu leczenia terapią pierwszej linii (statynami i ezetymibem ) przed podaniem inhibitorów PCSK9 (wcześniej obowiązywało kryterium 6 miesięcy).

Więcej chorych trafi do programu

Podczas leczenia hipercholesterolemii statynami wielu pacjentów nie osiąga pożądanych stężeń cholesterolu LDL, czyli 70 mg/dl u pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną bez choroby wieńcowej lub 55 mg/dl z chorobą wieńcową.

U pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (z hipercholesterolemią i po incydencie sercowo-naczyniowym ) wprowadzenie leczenia inhibitorem PCSK-9 było dotąd możliwe (i jest nadal - tu nie zmieniły sie kryteria) jeśli przy stosowaniu leczenia klasycznego przez 3 miesiące nie osiągnięto poziomu LDL-C poniżej 100 mg/dl. W przypadku pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną włączenie do leczenia mogło nastąpić, gdy przez 6 miesięcy leczenia klasycznego nie uzyskano obniżenia poziomu LDL poniżej 160 mg/l.

Jak tłumaczy prof. Jarosław Kaźmierczak, pojawił się zamysł, by możliwe było włącznie obu grup pacjentów do leczenia inhibitorami PCSK9, gdy stężenia cholesterolu LDL-C wynosi powyżej 100 mg/dl. To rozwiązanie umożliwia udostępnienie nowoczesnego leczenia szerszej grupie pacjentów.

- Przyjmując szacunkowe dane można powiedzieć, że np. w przypadku osiągnięcia po podaniu statyn poziomu LDL-C 140 mg/dl i dołączeniu inhibitora PCSK9 uzyskamy jeszcze ok. 30 proc. redukcji, co pozwala na osiągnięcie lub zbliżenie się do wartości pożądanych - mówi profesor.

Obowiązujące od 1 września kryteria włączenia do programu, odnoszące się do poziomu cholesterolu, w obu grupach pacjentów z hipercholesterolemią umożliwiają zakwalifikowanie do leczenia pacjentów, u których poziom LDL-C po podjęciu leczenia klasycznego nie osiągnął 100 mg/dl lub mniej w ciągu 3 miesięcy.

- Więcej chorych będzie mogło być włączonych do programu - podkreśla prof. Jarosław Kaźmierczak.

Kiedy podać inhibitor PCSK9?

Wyzwaniem pozostaje złagodzenie kryteriów kwalifikowania do programu pacjentów z hiperlipidemią po ostrym zespole wieńcowym. Ze strony środowisk pacjenckich padają sugestie, by włączenie leczenia inhibitorami PCSK9 było możliwe do 24 miesięcy od zawału, a nie tylko do 12 miesięcy.

Na tym rozwiązaniu skorzystaliby pacjenci po zawale i z hipercholesterolemią później dostrzeżeni przez system. Jak wyjaśnia prof. Jarosław Kaźmierczak, obowiązujące nadal w programie kryterium pozwalające na podanie inhibitorów PCSK9 do roku od zawału serca jest wynikiem przywołania wyników badań klinicznych dostępnych w czasie tworzenia programu lekowego.

- Przy tworzeniu programu brane są pod uwagę wyniki badań klinicznych oceniających skuteczność leku. Obecnie znane są już wyniki potwierdzające skuteczność inhibitorów PCSK9 zarówno po podaniu ich w okresie do roku i w okresie do 2 lat po zawale serca - mówi profesor, zaznaczając, że w obu przypadkach dochodzi do redukcji ryzyka kolejnego incydentu.

Dodaje: - Sądzę, że w przyszłości wystąpimy, by kryterium czasu w jakim od incydentu sercowo-naczyniowego (głównie zawału serca) może nastąpić podanie leku zostało jeszcze bardziej złagodzone. Wierzę, że w przyszłości inhibitory PCSK9 staną się lekami do stosowania w I linii leczenia, niekoniecznie dopiero po zastosowaniu statyn - rozważa konsultant krajowy w dz. kardiologii.

Konsultant krajowy: poszukujmy pacjentów proaktywnie

Jak podkreśla prof. Jarosław Kaźmierczak, obowiązujące kryterium włączenia pacjentów z hipercholesterolemią w ciągu roku od wystąpienia zawału już jest wyzwaniem dla ośrodków.

- Należy brać pod uwagę fakt, że pacjenci po przebytym zawale, z wysokim stężeniem cholesterolu, niereagujący odpowiednio na leczenie statynami są potencjalnymi kandydatami do programu leczenia inhibitorami PCSK9 i trzeba ich poszukiwać proaktywnie - mówi profesor. - To rola dla lekarzy specjalistów kardiologów w poradniach kardiologicznych, tam gdzie ci pacjenci po zawale trafiają. Monitoring pacjenta wpisuje się tu w program KOS-Zawał, którym powinni być obejmowani pacjenci po zawale serca.

Możliwości szerszego leczenia w programie B.101 warto też rozważać w przypadku pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną. Nadal jest ich zbyt mało w programie.

- Pierwsza przyczyna, to nadal dość niska liczba zdiagnozowanych pacjentów hipercholesterolemią. Szacunkowe dane mówią, że jest ich około 200 tysięcy w Polsce, a mamy zdiagnozowanych 3-4 tysiące chorych - zaznacza prof. Jarosław Kaźmierczak.

Wylicza: - Po drugie mało jest ośrodków, które ten program decydują się prowadzić. Obecnie program dla pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną prowadzi około 20 ośrodków. Tu wyzwaniem jest właśnie proaktywne poszukiwanie pacjentów.

- Trzecia przyczyna, to wcześniejsze zbyt ostre kryteria włączania do programu (włączenie niemożliwe, jeżeli pacjent po 6 miesiącach klasycznego leczenia nie osiągnął poziomu LDL-C poniżej 160 mg/dl. To kryterium zostało złagodzone, więc liczymy na to, że liczba pacjentów, którzy skorzystają z programu lekowego B.101: Leczenie pacjentów z zaburzeniami lipidowymi będzie większa - podsumowuje konsultant krajowy w dz. kardiologii.

Jak zauważają eksperci, choć optymalizacja programu lekowego daje nadzieję na zwiększenie liczby leczonych pacjentów, nadal widocznych jest wiele wyzwań zarówno diagnostycznych, jak i terapeutycznych. Wśród nich m.in. niewłaściwie dobrane terapie, czy zmniejszenie dawki leków, bądź odstawienie terapii.

Przestrzeganie zaleceń lekarskich jest kluczowe dla powodzenia terapii, dlatego eksperci już dziś zwracają uwagę, że komfort pacjenta i upraszczanie schematu terapeutycznego poprzez możliwość rzadszego przyjmowania leku, może przełożyć się na stosowanie się do zaleceń lekarskich, kontynuację terapii, a co za tym idzie - na osiągnięcie docelowych wartości LDL-C i zmniejszenie ryzyka incydentów sercowo- naczyniowych.

Czytaj też: Są najnowsze wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia zaburzeń lipidowych w Polsce

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum