• PARTNER SERWISUpartner serwisu

Diagnostyka udarów mózgu: długoterminowy monitoring rytmu serca

www.rynekzdrowia.pl Autor: PTWP - RynekZdrowia.pl • Źródło: Radosław Sierpiński*   • 05 czerwca 2015 10:53

Migotanie przedsionków (AF) jest ewidentnym i niezależnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu i epizodów niedokrwiennych ośrodkowego układu nerwowego. Według różnych danych epidemiologicznych zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia udaru 5-8-krotnie w stosunku do populacji ogólnej.

 Diagnostyka udarów mózgu: długoterminowy monitoring rytmu serca

Niemal połowa starszych pacjentów z migotaniem przedsionków wykazuje współistniejące nadciśnienie tętnicze, co stanowi dodatkowy czynnik predysponujący do wystąpienia udaru - nadciśnienie jest bowiem nie mniej silnym czynnikiem ryzyka udaru niż AF.

Udar niedokrwienny i zatory tętnic obwodowych są w wypadku migotania przedsionków spowodowane skrzeplinami, które zawiązują się w arytmicznie kurczących się przedsionkach.

Trudności diagnostyczne
AF jest odpowiedzialne za znaczny odsetek zgonów w ogólnej populacji i prowadzi do o wiele większej liczby hospitalizacji niż jakakolwiek inna arytmia. W dodatku, w związku z podstępnymi objawami i upośledzeniem jakości życia, może poprzedzać niewydolność serca i stanowić swoisty mechanizm spustowy dla kaskady zdarzeń prowadzących do nagłego zgonu sercowego w mechanizmie migotania komór.

W związku ze skalą problemu migotania przedsionków oraz możliwymi powikłaniami, leczenie pacjentów z tą arytmią stanowi duże obciążenie dla budżetu Państwa. W 2011 roku w Polsce było to ponad 520 milionów euro, a w najbliższych 30 latach można spodziewać się zwielokrotnienia tych nakładów.

Obecny standard diagnostyki napadowego migotania przedsionków opiera się na 24-godzinnym badaniu holterowskim. Wydaje się jednak, że w związku z napadowym charakterem tej arytmii i niejednokrotnie niewielką częstością napadów arytmii w ciągu miesiąca, metoda ta jest niewystarczająca. W badaniach obserwacyjnych wykazano, że arytmia nie tylko występuje relatywnie rzadko, ale również wielu pacjentów nie doświadcza żadnych objawów arytmii. Mówimy wówczas o tzw. cichym AF.

Niestety, pacjenci tacy są tak samo narażeni na udar mózgu jak osoby z arytmią objawową, co w efekcie prowadzić może do sytuacji kiedy udar mózgu staje się de facto pierwszym objawem migotania przedsionków.

Trudności diagnostyczne związane z detekcją AF rozwiązują badania rytmu serca pozwalające na długoterminową (7-14-dniową) rejestrację EKG. W urządzeniach holterowskich zapis z badania jest odczytywany z karty pamięci urządzenia po zdjęciu rejestratora. W związku z tym, nawet 7- i więcej dniowa rejestracja takimi systemami ( chociaż znacznie skuteczniejsza niż badanie 24-godzinne) okazuje się dość ułomna.

Jeśli bowiem pacjentowi odklei się elektroda w pierwszym dniu badania to cały zapis jest bezwartościowy i należy badanie powtórzyć - prowadzi to do niepotrzebnego wydłużenia procesu diagnostycznego i późniejszego wdrożenia terapii przeciwkrzepliwej, co jest równoznaczne z dłuższym narażeniem na udar. Problem ten rozwiązuje monitorowanie rytmu serca wielodobowe z wykorzystaniem systemów telekardiologicznych.

Długoterminowy monitoring rytmu serca
Telekardiologia zdobywa coraz szersze uznanie wśród światowych ekspertów w dziedzinie kardiologii i neurologii. Powszechniejszy dostęp do tego typu usług oraz skuteczne zabezpieczenie poufnych danych pozwala dużej grupie pacjentów korzystać z tych usług.

Zdalny, długoterminowy monitoring rytmu serca znajduje zastosowanie zarówno w diagnostyce zaburzeń rytmu serca, jak również w prewencji udarów mózgu, co znajduje odbicie w najnowszych publikacjach naukowych.

Stosując długoterminową, ciągłą rejestrację rytmu serca, jesteśmy w stanie uchwycić migotanie przedsionków z większym prawdopodobieństwem, a następnie uchronić pacjenta przed udarem, który mógłby być powikłaniem nierozpoznanej odpowiednio wcześnie arytmii.

Nieinwazyjne systemy monitorujące rytm serca jako technologie bardzo zaawansowane łączą możliwości zapisu w trybie real time z samouczącym się algorytmem interpretującym zespoły QRS oraz interpretującym ich morfologię i HR z opóźnieniem nieprzekraczającym 3,5 s. Detekcja epizodów AF plasuje się na poziomie 94-95%, a ocena morfologii QRS i arytmii komorowych na poziomie 93-99%. Szybka ocena i klasyfikacja sygnału jest głównym wyzwaniem współczesnych systemów monitorujących.

Ten skomplikowany proces wymaga szybkiego uczenia się wzorców zapisu EKG przez algorytm, stworzenia własnych wzorców morfologicznych i automatycznego podejmowania decyzji klasyfikacyjnej. Skuteczność diagnostyczna wzrasta wraz ze stosowaniem coraz dłuższych okresów monitoringu rytmu serca i bardziej czułych metod pomiaru.

Rozwiązania telemedyczne wykrywają niemal dwukrotnie więcej epizodów AF niż event Holter czy implantowane rejestratory pętlowe, co stawia je w pozycji potencjalnego lidera, jednak nie istnieją badania oceniające ich realną skuteczność w wykrywaniu migotania przedsionków jako podłoża udaru mózgu.

Najbardziej zaawansowanym technologicznie i innowacyjnym systemem polskiego autorstwa jest Pocket ECG. Dane z Pocket ECG są generowane z opóźnieniem około 3,5 s, a holterowskie, jako że jest to system offline, muszą być najpierw zebrane, a dopiero potem ocenione. Tak szybka ocena i klasyfikacja sygnału jest głównym wyzwaniem współczesnych systemów monitorujących. Dlatego tak ważne jest uzyskanie niezakłóconego sygnału EKG, który umożliwi sprawną pracę systemu [2].

Badania z zastosowaniem systemów telemedycznych nie tylko pozwalają na dostęp do danych EKG w dowolnym momencie, ale także umożliwiają wielodobowy zapis rytmu serca np. 7- lub 14-dniowy, co w sposób zdecydowany podnosi szanse na wykrycie arytmii czy zdiagnozowanie przyczyny omdleń. Oznacza to, że lekarz w dowolnym momencie może sprawdzić, co dzieje się z rytmem serca pacjenta. Dlatego nie ma możliwości, aby pojawiały się tzw. puste badania.

Projekt TELEMARC
Projekt TELEMARC prowadzony w Instytucie Kardiologii w Warszawie i kierowany przez prof. Łukasza Szumowskiego pokazuje, że czas niezbędny do postawienia diagnozy w systemie telemetrycznym jest znacznie krótszy niż w przypadku tradycyjnego 24-godzinnego badania holterowskiego.

W badaniu tym randomizowano pacjentów do dwóch grup. Pierwsza obejmowała osoby, u których wykonywano trzy 24-godzinne badania holterowskie, w odstępach 2-3-tygodniowych.

Drugą grupę, stanowili pacjenci, którzy mieli wykonywaną 14-dniową diagnostykę holterowską typu ciągłego - tak więc przez dwa tygodnie byli cały czas monitorowani w systemie Pocket ECG pod względem rytmu serca, a wszystkie dane w trybie czasu rzeczywistego spływały do lekarza zlecającego.

Wstępne wyniki badania TELEMARC wskazują, że już po 2-3 dniach prowadzenia długoterminowej diagnostyki można włączyć leczenie przeciwkrzepliwe, zabezpieczając pacjenta przed wystąpieniem niedokrwiennego udaru mózgu. Jeżeli natomiast chcielibyśmy wykonać trzy badania holterowskie, które mają podobną skuteczność diagnostyczną, trwałoby to w polskich realiach ok. dwóch miesięcy.

Badanie TELEMARC wykazało również, że metoda klasyczna pozwoliła na postawienie diagnozy arytmii w 39% przypadków, zaś telemetryczny monitoring długoterminowy umożliwił właściwe zdiagnozowanie przeszło 65% pacjentów z zaburzeniami rytmu serca.

Badania kliniczne
Opublikowane niedawno badanie EMBRACE, dotyczące pacjentów po przebytym udarze mózgu, którego etiologia nie została ustalona na podstawie rutynowych badań, pokazało, że w tej grupie długotrwała rejestracja EKG zwiększa odsetek wykrywanych incydentów migotania przedsionków trwających powyżej 30 sekund z 3,2% w przypadku rutynowego 24-godzinnego Holtera EKG, do 16,1% w przypadku 30-dniowego monitorowania EKG za pomocą rejestratora pętlowego [3].

W kolejnym dużym badaniu klinicznym CRYSTAL AF, w którym u chorych z udarem kryptogennym wykorzystano wszczepialne rejestratory rytmu serca, migotanie przedsionków wykryto u 8,9% chorych po 6 miesiącach i u 12,4% po roku, w porównaniu do odpowiednio 1,4% i 2,0% w grupie kontrolnej, w której przeprowadzono rutynowe 24-godzinne monitorowanie rytmu serca metodą Holtera [4].

Badanie SUPRISE, oceniające podłoże udaru kryptogennego o nieustalonej przyczynie za pomocą wszczepialnych rejestratorów pętlowych pokazało, że przy długoterminowym monitorowaniu pacjentów (średnio 430 dni) podłożem udaru o nieustalonej etiologii w ponad 20% było migotanie przedsionków [5]. Wyniki tego badania potwierdzają, że wczesna diagnoza i właściwe leczenie mogło uchronić 1 na 5 pacjentów przed udarem mózgu, a co za tym idzie - niepełnosprawnością.

W metaanalizie poddano weryfikacji skuteczność diagnostyczną narzędzi monitorujących rytm serca u pacjentów po udarze lub epizodzie niedokrwiennym OUN [6].

Autorzy opracowania przeanalizowali 31 badań oryginalnych i ustalili, że monitorowanie rytmu serca poniżej 72 godzin pozwoliło na postawienie diagnozy AF leżącego u podstaw udaru na poziomie 5,1%, a monitoring trwający ponad 7 dni - na ustalenie rozpoznania AF w 15% przypadków. Badanie to dowodzi więc blisko 2-krotnie większą skuteczność monitoringu długoterminowego EKG w diagnostyce AF.

Znaczenie migotania przedsionków, jako istotnego czynnika ryzyka incydentów naczyniowych, w tym udaru mózgu odzwierciedlają najnowsze wytyczne AHA/ASA według których u pacjentów z udarem lub TIA o nieustalonej etiologii uzasadnione jest długotrwałe (około 30-dniowe) monitorowanie rytmu serca w celu potencjalnego wykrywania migotania przedsionków. Jest to nowa rekomendacja klasy II a i poziomu rekomendacji C. Podobny pogląd jest również prezentowany w najnowszych wytycznych NICE (2014) [7, 8].

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego
z 2012 roku podkreślają konieczność dokładnej diagnostyki migotania przedsionków i wykrycia arytmii w jak najwcześniejszym stadium. U większości pacjentów, zgodnie z naturalnym przebiegiem choroby, migotanie napadowe przechodzi w postać utrwaloną i dochodzi do nieodwracalnych zmian elektrycznych w sercu. Wczesne zdiagnozowanie choroby jest dość trudne ze względu na różną częstość napadów i nierzadko zupełnie bezobjawowy przebieg arytmii.

24-godzinne badanie metodą Holtera obejmuje swoim zapisem niejednokrotnie zbyt mały przedział czasu, by uchwycić napad migotania, co pociąga za sobą konieczność wielokrotnego powtarzania badania i opóźnia wdrożenie właściwej terapii antyarytmicznej i przeciwzakrzepowej. Rozwiązaniem tego problemu mogą być systemy oferujące wielodobowy zapis rytmu serca, pozwalające na znacznie skuteczniejsze i szybsze postawienie diagnozy.

* lek. Radosław Sierpiński
Klinika Zaburzeń Rytmu Serca
Instytut Kardiologii w Warszawie

Cały artykuł - już w najbliższym, czerwcowym wydaniu miesięcznika Rynek Zdrowia (nr 6/2015).

Piśmiennictwo:
1. Bogucki M, Gierczynski J, Gryglewicz J et all : Udary mózgu - konsekwencje ekonomiczne i społeczne. Warszawa 2013
2. Dziubiński M: Pocket ECG: A new continuous and real-time ambulatory arrhythmia diagnostic method. Cardiol J 2011; 18, 4: 454-460
3. Gladstone DJ, Spring, M, Dorian P et all: Atrial Fibrillation in Patients with Cryptogenic Stroke- EMBRACE study ,N Engl J Med 2014;370:2467-77.
4. Sanna T, Diener HC, Passman RS et all : Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation- CRYSTAL AF study N Engl J Med 2014;370:2478-86.
5. Dussault C; Toeg H; Meena N et all: Electrocardiographic Monitoring for Detecting Atrial Fibrillation After Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8:263-269.
6. L. M. Christensena, D. W. Kriegera,b, S. Højbergc,Paroxysmal atrial fibrillation occurs often in cryptogenic ischaemic stroke. Final results from the SURPRISE* study. European Journal of Neurology 2014, 21: 884-889
7. Camm AJ et all. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010
8. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747.

 

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum