Trójstopniowa opieka perinatalna się sprawdziła, ale czy przetrwa?

Autor: Katarzyna Gubała/Rynek Zdrowia • • 28 marca 2018 17:20

W Polsce stale maleje wskaźnik umieralności okołoporodowej niemowląt. Kilka województw osiągnęło poziom poniżej 4 promili. To spory sukces. Ten wynik został uzyskany dzięki dobrze funkcjonującemu trójstopniowemu system opieki perinatalnej. Czy można go jeszcze udoskonalić?

Nawet w jednostkach III stopnia referencyjności występują bardzo poważne problemy z obsadą dyżurów. Fot. Fotolia

Wskaźnik umieralności okołoporodowej niemowląt obniża się we wszystkich województwach, nie ma też już dużych rozpiętości między poszczególnymi województwami.

W opinii dr hab. Iwony Maruniak-Chudek, kierownika oddziału intensywnej terapii i patologii noworodka w Szpitalu Klinicznym nr 6 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach oraz śląskiego konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neonatologii, podział na trzy stopnie referencyjności w tej dziedzinie medycyny, to jedna z lepszych rzeczy jakie zdarzyły się w ciągu kilkudziesięciu lat w polskiej ochronie zdrowia. Jej zdaniem system działa dobrze, ale można go doskonalić, by działał lepiej.

Jak wyliczyła w województwie śląskim - bardzo rozległym i licznym - rodzi się najwięcej, po mazowieckim, noworodków, w tym wcześniaków i noworodków chorych. W woj. śląskim funkcjonuje 7 oddziałów III stopnia referencji, 11 oddziałów II stopnia referencji oraz 14 oddziałów I stopnia.

- Oddział I stopnia referencji powinien zabezpieczać niepowikłane porody, ze zdrowym, donoszonym dzieckiem. II stopień zabezpiecza wcześniaki i noworodki chore, na III stopień przebywa najmniejszy pacjent, obciążony wadami, ciężko niedotleniony. Oddziały III stopnia powinny być bardzo dobrze wyposażone - to stale się poprawia - oraz mieć dobrą kadrę - tu jest większy problem, bo brakuje neonatologów - mówi dr hab. Maruniak-Chudek.

Lokalny patriotyzm czy amerykański przykład
Czy przy tak ogromnym postępie perinatologii i neonatologii w ogóle powinny funkcjonować oddziały I stopnia referencyjności - takie, które przyjmują rocznie relatywnie niewiele porodów, bo np. 300?

- Niektóre z nich można porównać do dawnych izb porodowych. Czy nie powinniśmy jednak - choć rozumiemy patriotyzm lokalny niedużych gmin i powiatów - zrezygnować z części tych oddziałów? - zastanawia się, prowokując do dyskusji na ten temat, prof. Krzysztof Sodowski, kierownik oddziału klinicznego ginekologiczno-położniczego Wydziału Nauk o Zdrowiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Prof. Krzysztof Czajkowski, konsultant krajowy w dziedzinie położnictwa i ginekologii podaje, że przy założeniu, iż oddziały położnicze z liczbą porodów poniżej 400 rocznie przestają istnieć, do zamknięcia byłoby 80-83 oddziałów.

- Nie ma żadnych wyliczeń, które mówiłyby, że odpowiednią liczbą porodów w roku jest 380, 440 czy 500. To złożony problem. Jeśli weźmiemy pod uwagę Mazowsze, gdzie jest spore zagęszczenie szpitali i dobre rozwiązania komunikacyjne, to kwestia likwidacji oddziału, w którym jest 400 porodów nie jest problemem - mówi konsultant krajowy.

Jak wskazuje, gdy tworzono mapę potrzeb zdrowotnych, jako kryterium istnienia oddziałów położniczych wzięto pod uwagę 400 porodów rocznie i odległość 40 km do szpitala. - Ale wydaje mi się, że 40 kilometrów na Podkarpaciu, to jest zupełnie inne 40 kilometrów do pokonania niż na Mazowszu - stwierdza prof. Krzysztof Czajkowski.

Dodał, że potrzebna jest dyskusja czemu służy i co oznacza trójstopniowa opieka perinatalna.

- Często zależy ona od lokalnych ambicji. Są województwa, gdzie trzy czwarte szpitali ma II stopień referencyjności, przynajmniej na tabliczce, a nie ma to sensu. Lubimy brać przykład z innych krajów, np. ze Stanów Zjednoczonych, a tam szpital, który nie ma 2000 porodów rocznie nie jest szpitalem II stopnia. Jeżeli chcielibyśmy przełożyć to na warunki polskie, to zniknąć powinno większość szpitali II i III stopnia. Musimy wypracować własne dane - podkreślał prof. Czajkowski.

Zwrócił uwagę, że mówiąc o opiece perinatalnej należy mówić nie tylko o śmiertelności okołoporodowej, ale o śmiertelności niemowląt, o odsetku dzieci z zaburzeniami w wieku poniżej 2 lat - tu dane są już inne.

- Jeżeli oddział będzie odbierał 600 porodów, w tym 10 proc. wcześniaków, to będzie miał kilkoro takich dzieci miesięcznie. Czy będzie potrafił sprawować rzeczywistą opiekę nad takimi pacjentami? Chyba nie - wskazywał prof. Czajkowski.

Piękny oddział musi być też skuteczny
Dr hab Maryniuk-Chudek dodaje, że mówiąc o oddziale I stopnia referencyjności, w wyobraźni mamy oddział w ciepłych kolorach, stwarzający mamie i dziecku bardzo dobre, kameralne warunki pobytu.

- Oczywiście im mniejszy oddział, tym bardziej sympatycznie, ale natura trzyma nas krótko i musimy być przygotowani na trudne sytuacje. Najlepiej prowadzona ciąża i najzdrowsza może się zakończyć urodzeniem dziecka z problemami. Ten najpiękniejszy oddział musi być zawsze przygotowany do tego, żeby takim noworodkiem skutecznie się zająć. Liczy się nie tylko sprzęt, ale i umiejętności. Zaś umiejętności, których się nie szkoli, nie ćwiczy, mają tendencje do wygaszania się - podkreślała śląska konsultant w dziedzinie neonatologii.

Adam Dyrda, ordynator oddziału ginekologiczno-położniczego w Szpitalu Powiatowym w Mikołowie, zauważa, że zła kwalifikacja ciężarnych może skutkować tym, czego położniczy boją się teraz najbardziej - roszczeniami, odpowiedzialnością zawodową.

- Z drugiej strony są sytuacje nagłe, kiedy pacjentki trafiają na I stopień referencyjności i nie można ich odesłać. Jeżeli wówczas zespół lekarski nie potrafi odpowiednio zająć się zarówno kobietą rodzącą, bo po prostu takich przypadków nie miał ostatnio zbyt wiele, to jest problem. Jestem w o tyle dobrej sytuacji, że pracuję w Mikołowie i mam wsparcie 2-3 ośrodków śląskich, do których mogę w krótkim czasie te pacjentki przetransportować - podkreśla ordynator.

Nie dyskwalifikujmy małych oddziałów
Uważa, że oddziały I stopnia jak najbardziej powinny funkcjonować. - To podstawa położnictwa. Zaczynamy z ciąży robić ciężką chorobę, a kobieta ciężarna nie jest kobietą chorą i w większości przypadków może rodzić w warunkach oddziału I stopnia. Na świecie tak to funkcjonuje - mówił dr Dyrda.

Zdaniem prof. Krzysztofa Szaflika, kierownika Kliniki Ginekologii, Rozrodczości i Terapii Płodu, p.o. zastępcy dyrektora ds. lecznictwa w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, kameralność jest dla kobiet niezwykle istotna. Atutem jest również to, że pacjentki nie wyjeżdżają rodzić daleko, są niemal u siebie w domu.

- Ważne, żebyśmy w trójstopniowej opiece nie dyskwalifikowali tych małych oddziałów, tylko doposażyli je i zapewnili dobrych specjalistów, diagnostów i operatorów. Powinniśmy się jednak zastanowić, czy nasze możliwości kadrowe pozwalają nam na funkcjonowanie 40 jednostek - rozważa profesor.

- Jeżeli nie, to nie otwierajmy takiego oddziału w szpitalu, bo może dojść do nieszczęść. Wystarczy, że będą dwa trudne przypadki, to wtedy dla ludzi pracujących w takim ośrodku będzie duży dramat. Skład kadrowy tych ośrodków powinien być bardzo silny. Można się różnić liczbą porodów, ale nie jakością - zaznacza prof. Szaflik.

Według prof. Andrzeja Witka, kierownika Kliniki Ginekologii i Położnictwa ŚUM to jednak myślenie życzeniowe.

Jak zauważa, w woj. śląskim pracuje 461 ginekologów i położników, którzy mają II stopień specjalizacji - 64 proc. z tej grupy są to osoby w wieku ponad 55 lat. W ciągu najbliższych 10 lat zamkniemy wiele oddziałów położniczych ze względu na braki kadrowe.

- W przedziale wiekowym 35-40 lat mamy na Śląsku 40 ginekologów i położników - te osoby będą musiały pokryć zapotrzebowanie tych 42 oddziałów, które mamy teraz. Mamy 324 lekarzy z I stopniem specjalizacji - to osoby w wieku ponad 50. roku życia. Nie są to osoby, które chciałyby podjąć pracę w ciężkich warunkach dyżuru II czy III stopnia referencyjności. Prowadzę jednostkę III stopnia referencyjności i mam co miesiąc bardzo poważny problem z obsadą dyżurów - nie w grupie rezydenckiej, ale w grupie nadzorczej - wyliczał prof. Witek.

Im więcej porodów, tym mniejsze ryzyko
Piotr Daniluk, dyrektor ds. medycznych Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych Polski Zakład Ubezpieczeń Wzajemnych podaje, że szkody położniczo-ginekologiczne stanowią ok. 20 proc wszystkich szkód zgłaszanych do ubezpieczyciela w ciągu jednego roku.

- To są rzeczywiste tragedie lekarzy i rodziców. W tych przypadkach koszty odszkodowań sięgają milionów złotych. Widzimy, że im szpital ma więcej porodów, tym ryzyko jest mniejsze - wskazuje dyrektor Daniluk.

Krzysztof Nowosielski, ordynator oddziału położniczo-ginekologicznego w Śląskim Instytucie Matki  i Noworodka w Chorzowie zwraca uwagę, że pacjentka często nie wie, który ośrodek jest tym I, II czy III stopnia referencyjności.

- Każda pacjentka chciałaby rodzić w komfortowych, niemal domowych warunkach, ale nie zawsze jest to możliwe. Należy kłaść nacisk na edukację pacjentek, na mówienie im, że jeśli coś się dzieje, mają się zgłosić do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności. Kolejna rzecz to pytanie, dokąd zostaną przewiezione, jeśli zadzwonią po pogotowie ratunkowe: do oddziału najbliższego czy odpowiedniego? - pyta Krzysztof Nowosielski.

Tekst powstał w oparciu o wypowiedzi zanotowane podczas III Kongresu Wyzwań Zdrowotnych (HCC - Health Challenges Congress; Katowice 8-10 marca 2018 r.) w trakcie sesji "Ginekologia i położnictwo", moderacja prof. Krzysztof Sodowski. Relacja z sesji, z wypowiedziami wszystkich gości - już wkrótce w majowym numerze magazynu Rynek Zdrowia.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum