Katarzyna Lisowska/Rynek Zdrowia | 13-04-2018 06:00

Nowe standardy okołoporodowe sprawią, że z mapy Polski zaczną znikać porodówki?

Nowe przepisy regulujące postępowanie z kobietą w ciąży mają poprawić sytuację rodzących w placówkach zdrowotnych. Nie da się ukryć, że wdrożenie wszystkich zapisów może obciążyć budżety szpitali. Dla porodówek z niedużą liczbą porodów może to być czas próby.

Gdyby określić liczbę urodzeń na poziomie 400 rocznie jako tę, od której możliwe jest prowadzenie porodówki, do zamknięcia byłoby w kraju ok. 80 oddziałów. Fot. Archiwum

Nie ma przepisów, które wskazywałaby liczbę porodów, od której możliwe jest prowadzenie oddziału położniczego. Sylwia Wądrzyk , rzecznik NFZ informuje, że takie świadczenia mogą realizować placówki, które posiadają umowy w zakresie położnictwa i ginekologii I, II lub III poziom referencyjny oraz w ramach opieki kompleksowej nad kobietą w ciąży (KOC II/III).

Jaka liczba porodów pozwala na zbilansowanie się oddziału? Takiej odpowiedzi Fundusz nam nie podaje. Rzeczniczka przypomina, że wszystkie świadczenia związane z porodem są nielimitowane i zauważa, że poza porodami szpitale otrzymują także środki za pozostałe świadczenia położnicze oraz ginekologiczne.

Jeden poród dziennie to za mało
Eksperci jednak przyznają, że oddziałom, gdzie rocznie rodzi się mniej niż 300-400 dzieci, ciężko jest nie generować strat. W skali kraju odsetek takich oddziałów może stanowić ponad 20 proc.

W zeszłym roku, w którym pierwszy raz od dekady odnotowano ponad 400 tys. urodzeń, w województwie mazowieckim w trzech placówkach urodziło się poniżej 300 dzieci, a w kolejnych sześciu liczba urodzeń nie przekroczyła 500. Gdyby określić liczbę urodzeń na poziomie 400 rocznie jako tę, od której możliwe jest prowadzenie porodówki, do zamknięcia byłoby w kraju ok. 80 oddziałów.

Z prognoz demografów wynika zaś, że wzrost urodzeń jaki obecnie mamy nie potrwa zbyt długo, ponieważ w kolejnych latach w wiek tzw. najwyższej płodności będą wchodziły roczniki z coraz mniejszą liczbą kobiet. Liczba szpitali udzielających świadczenia w zakresie położnictwa i ginekologii, jak pokazują dane NFZ, maleje już od kilku lat.

- W 2010 roku w kraju było ich 451, w 2012: 424 obecnie jest ich 404 - wskazuje Sylwia Wądrzyk.

Bilans bilansem, ale...
Prof. Stanisław Radowicki, były wieloletni krajowy konsultant w dziedzinie ginekologii i położnictwa współautor pierwszych standardów okołoporodowych przyznaje, że i jego zdaniem oddziały, gdzie rocznie na świat przychodzi mniej niż 300 dzieci nie mają racji bytu.

- Oczywiście nie można zlikwidować porodówki, od której w promieniu co najmniej 40 km nie ma takiego oddziału. Trzeba też pamiętać o ukształtowaniu terenu. Inaczej przemieszczamy się po nizinach, inaczej w terenie górzystym, a priorytetem jest zawsze zapewnienie ciężarnym bezpiecznego dojazdu do szpitala - komentuje.

Prof. Krzysztof Czajkowski, konsultant krajowy w dziedzinie położnictwa i ginekologii zauważa także, że tam, gdzie odbywa się mało porodów np. 200 rocznie, czyli dziecko rodzi się raz na kilka dni, rodzące mogą mieć też obawy co do doświadczenia personelu.

W podobnym tonie podczas III Kongresu Wyzwań Zdrowotnych wypowiadała się dr hab. Iwona Maruniak-Chudek, śląski konsultant wojewódzki w dziedzinie neonatologii . Jak wskazywała, choć mniejszy oddział może się rodzącym wydawać się bardziej intymny i sympatyczny, to należy pamiętać, że najlepiej prowadzona ciąża i najzdrowsza może się zakończyć urodzeniem dziecka z problemami.

- Ten najpiękniejszy oddział musi być zawsze przygotowany do tego, żeby takim noworodkiem skutecznie się zająć. Liczy się nie tylko sprzęt, ale i umiejętności. Zaś umiejętności, których się nie szkoli, nie ćwiczy, mają tendencje do wygaszania się - podkreślała.

Czytaj też: Trójstopniowa opieka perinatalna się sprawdziła, ale czy przetrwa?

Nacisk na diagnostykę ciężarnych
Profesor Radowicki w rozmowie z nami zwraca uwagę, że mówiąc o dobrej organizacji pracy oddziałów położniczych i bezpieczeństwie rodzących, trzeba mieć na uwadze ciąże trudne, bo te fizjologiczne mogą się zakończyć z sukcesem nawet w warunkach domowych.

- Kobiety coraz później decydują się na posiadanie potomstwa, w efekcie czego wzrasta odsetek tzw. ciąż trudnych. Ważne, aby opieka nad kobietą w ciąży skupiła się na dobrej diagnostyce ciężarnych tak, aby możliwie szybko wyłapywać ewentualne zagrożenia, jakie mogą nastąpić w trakcie ciąży i odpowiednio wcześnie ciężarne kierować do specjalistów - zaznacza. 

Profesor przyznaje, że jest zaniepokojony, że MZ tak niewiele obecnie mówi o stopniach referencyjności szpitali położniczych.

- Ciężarna lub rodząca powinna być kierowana do szpitala o poziomie referencyjnym zapewniającym opiekę perinatalną odpowiednią do jej stanu zdrowia oraz przebiegu ciąży lub porodu. W zmieniającej się sytuacji demograficznej oraz w świetle nowych problemów, jakim jest wzrost liczby ciąż zagrożonych, zasadne byłoby przeanalizowanie mapy lokalizacji oddziałów położniczych i ich stopnia referencyjności - podkreśla prof. Radowicki.

Jakość przede wszystkim
Nasi rozmówcy przyznają, że w działalności porodówek należy się skupić nie na ich ekonomicznym funkcjonowaniu czy ilości realizowanych świadczeń, ale na ich jakości. I to ona powinna być wyznacznikiem sensu ich istnienia.

System organizacji pracy na takich oddziałach opisują m.in. standardy opieki okołoporodowej. Ich najnowsza wersja właśnie została ogłoszona przez ministra zdrowia. Nowela mówi o gwarancji dostępu m.in. do znieczulenia, opieki psychologicznej i wsparciu przy problemach z laktacją. Z wdrożeniem tych wymogów mniejsze placówki mogą mieć problem.

Kontrola NIK przeprowadzona w 216 r wykazała, że z 24 szpitali jakie sprawdzili inspektorzy Izby, aż w 20 nie stosowano znieczuleń zewnątrzoponowych przy porodach siłami natury. Problem był szczególnie widoczny w przypadku mniejszych szpitali, np. powiatowych.

Prof. Czajkowski przekonuje, że oczywiście ten wymóg standardów będzie najtrudniej wdrożyć i budzi on najwięcej emocji:

- Wiemy, że istniejące ograniczenia w tym zakresie są spowodowane dotkliwym brakiem lekarzy anestezjologów. I tu musimy jasno powiedzieć, że od zapisania takiego prawa w standardach sama sytuacji się nie poprawi, bo lekarzy od tego nie przybędzie.

- Resort zdrowia podejmuje kroki, by te braki kadrowe uzupełnić, ale oczywiście na efekty tych działań musimy poczekać kilka lat - mówi konsultant krajowy i dodaje, że osobiście liczy, że docelowo NFZ jednak zwiększy nieco fundusze na takie świadczenia, by dostępność anestezjologów też była większa.

Czy wystarczy anestezjologów? 
Konsultant krajowy podkreśla, że w jego przekonaniu, wcale nie jest tak, że dostępność do anestezjologów jest mniejsza w szpitalach powiatowych.

- Są to zazwyczaj szpitale wieloprofilowe, gdzie anestezjolodzy są przecież dostępni. W takich placówkach przeważnie nie ma wielu zdarzeń. Przez to teoretycznie anestezjolog jest rzadziej potrzebny niż w placówkach, gdzie mamy 15 porodów dziennie - komentuje.

Dodaje: - Oczywiście tu dochodzimy do pewnego problemu - tego, co zresztą sami anestezjolodzy ustalili - że jeden specjalista prowadzi jedno znieczulenia. Wydaje się, że rozwiązaniem może być odpowiednie przeszkolenie położnych, które mogą nadzorować przebieg znieczulenia lub w razie potrzeby wezwać lekarza.

Prof. Czajkowski zaznacza, że mamy różne formy zmniejszenia dolegliwości w czasie porodów.

- Nie widzę barier w tym, żeby rodzące miały dostęp do np. podtlenku czy innych metod uśmierzania bólu nawet w najmniejszych placówkach - dodaje.

Położne i tak mają sporo obowiązków
Jego zdaniem szpitale rejonowe, powiatowe, te o najniższym stopniu referencyjności - większe problemy niż ze znieczuleniem mogą mieć z zapewnieniem dostępności psychologów, o których też mówią standardy.

Trudności mogą być też z promocją karmienia piersią. Położne, które są w tym zakresie przeszkolone w praktyce mogą nie być w stanie pogodzić kolejnego zadania z resztą swoich obowiązków. Na zatrudnienie dodatkowego personelu w postaci doradców laktacyjnych szpitali może być nie stać. Poza tym brakuje ich w całym kraju.

Te problemy mogą sprawić, że nowe standardów okołoporodowe podzielą los tych ogłoszonych w 2012 r. , które nagminnie były omijane. To, czy tak się stanie - w opinii prof. Radowickiego - zależy od tego, w jakiej formie zostaną zapisane.

- Jeżeli zostaną ogłoszone jako obwieszczenie, a często jest to forma stosowana m.in. dlatego, że nie pociąga za sobą konsekwencji ekonomicznych dla resortu zdrowia, to można się spodziewać, że ich wdrożenie będzie zależało od woli danego szpitala. Jeżeli zaś przyjmą formę zarządzenia ministra zdrowia, to placówki będą zobowiązane do przestrzegania jego zapisów - komentuje.