Rynek Zdrowia: - 14 listopada obchodziliśmy kolejny Światowy Dzień Cukrzycy. Warto zauważyć, że blisko nam do stulecia od wynalezienia preparatu insuliny, co nastąpiło w roku 1922. To jedno z największych osiągnięć w medycynie; nagrodzono je Noblem. O ile wydłużył się czas życia chorych z cukrzycą dzięki podawaniu insuliny, w miarę udoskonalania jej preparatów?
Prof. Grzegorz Dzida: - Przed wynalezieniem preparatu insuliny chorzy z cukrzycą typu 1 umierali w bardzo młodym wieku, często nie dożywając dorosłości. Jednym z największych osiągnięć współczesnej diabetologii jest to, że dzięki odpowiedniemu leczeniu dzisiaj pacjent z tym typem cukrzycy wykrywanym w dzieciństwie ma szansę dożyć wieku takiego, jak jego rówieśnik bez cukrzycy. Już mamy przykłady osób, które przeżyły z cukrzycą typu pierwszego 50 lat i więcej.

Bardziej złożoną sprawą jest leczenie cukrzycy typu 2, dlatego, że ta cukrzyca skraca życie proporcjonalnie do wieku, w którym nastąpiło jej rozpoznanie. Cukrzyca rozpoznana po 70. r.ż., nie wpłynie już znacząco na czas życia, ale wykryta w czwartej, piątej dekadzie życia może je wyraźnie skrócić - nawet o 10 lat. Tylko dobre leczenie od początku pozwala ten czas życia wydłużyć.
 
- Wdrożenie leczenia insuliną okazuje się konieczne u chorych na cukrzycę typu 2, gdy trudno już uzyskać jej wyrównanie lekami hipoglikemizującymi. Jak liczna jest wśród chorych grupa pacjentów, która wymaga takiej terapii?
- W cukrzycy typu 2 po 6-7 latach trwania choroby mniej więcej połowa pacjentów ma wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii. Terapie nowymi lekami mogą ten moment jeszcze opóźnić, ale nie są one w kraju refundowane. Generalnie w całej polskiej populacji osób z cukrzycą typu 2 insulinę przyjmuje 25-30%, gdyż jest dla nich jedynym środkiem, który może obniżyć glikemię.
 
- Kiedy konieczne staje się włączenie terapii insuliną dla wyrównania cukrzycy typu 2?
- Wskazaniem do rozpoczęcia insulinoterapii w cukrzycy typu 2 jest złe wyrównanie cukrzycy, czyli utrzymywanie się odsetka hemoglobiny glikowanej powyżej 7%, pomimo systematycznego stosowania leków doustnych i zmiany stylu życia.

Oczywiście bywają sytuacje, gdy po insulinoterapię sięgamy czasowo, licząc na to, że poprawa wyrównania cukrzycy, zmniejszenie toksyczności glukozy dla trzustki spowoduje, że zacznie ona lepiej pracować. Po 3-6 miesiącach terapii trzustka ponownie zaczyna odpowiednio produkować własną insulinę i jeszcze na jakiś czas możemy wrócić do leków doustnych. Ok. 20-30% pacjentów ma szansę na taką opcję, co jest uzależnione od stopnia zaawansowania cukrzycy.
 
- Jakie są dzisiaj zasadnicze wytyczne dotyczące modeli insulinoterapii, o które opiera się leczenie w krajach europejskich?
- Najbardziej popularnym i zalecanym w populacji europejskiej modelem jest podawanie jeden raz dziennie insuliny o przedłużonym działaniu, najczęściej przed nocnym snem.

Inny model, popularny w Polsce, to rozpoczynanie insulinoterapii od jednego lub dwóch wstrzyknięć gotowych preparatów mieszanych insulin, które zawierają insulinę długo- i krótkodziałającą. Zwłaszcza wówczas, kiedy pacjent jest bardzo źle wyrównany, ma bardzo wysoką hemoglobinę glikowaną powyżej 8,5-9%. To model przyjęty ze względu na ograniczoną dostępność refundowanych analogów długodziałających w tym wskazaniu.

Trzeci, może najmniej popularny w Polsce model, który wydaje się być tym najbardziej fizjologicznym, zakłada wielokrotne wstrzyknięcia insuliny krótkodziałającej doposiłkowo, np. 3 razy dziennie przed głównymi posiłkami. Ale ten model nie jest chętnie stosowany przez pacjentów, dlatego, że wymaga również wielokrotnego oznaczania stężenia glukozy, czyli samokontroli za pomocą glukometru.
 
- W ostatnich latach ukazało się wiele badań potwierdzających wysoką skuteczność analogów insulin długodziałających w zapobieganiu incydentom hipoglikemii. W czym tkwi ich przewaga nad innymi insulinami i jaka grupa pacjentów odnosi największą korzyść z ich stosowania?
- Poza komfortem życia jaki umożliwiają i wygodą ich stosowania są bardziej przewidywalne, mają mniejszą zmienność działania u tego samego pacjenta niż inne insuliny. A przede wszystkim, co już udowodniono jasno, mamy na to dowody naukowe, zmniejszają ryzyko niedocukrzeń, szczególnie nocnych - tych, które pacjent czasem przesypia, a które zagrażają życiu. Mniej jest też hipoglikemii ciężkich, czyli wymagających pomocy osób trzecich, żeby z nich się wydostać.
 
- Jak ocenić dostępność polskich pacjentów do analogów insulin długodziałających, w tym w aspekcie ponoszonych wydatków, po niedawnych zmianach na liście leków refundowanych związanych z refundacją biopodobnego analogu?
- Jesteśmy bardzo oszczędni, jeżeli chodzi o wskazania refundacyjne dla analogów. Są dostępne za odpłatnością 30% dla każdego pacjenta z cukrzycą typu 1. Natomiast w przypadku pacjenta z cukrzycą typu 2 najpierw musi się odbyć półroczna próba leczenia insulinami ludzkimi. Kiedy to leczenie okazuje się nieskuteczne, wtedy jest wskazanie do objęcia pacjenta refundacją analogów długodziałających. Natomiast na całym świecie jest to w zasadzie podstawowy sposób leczenia cukrzycy, w tym cukrzycy typu 2.

Na listy refundacyjne wprowadzono we wrześniu biopodobną, tańszą od oryginału insulinę długodziałającą. Ponieważ najtańszy preparat biopodobny stanowił podstawę limitu refundacji, spowodowało to, że dwa dostępne w ramach refundacji oryginalne długodziałające analogi insuliny stały się droższe. Podstawa refundacji zmalała, a cena oryginalnych pozostała niezmienna. W związku z tym ta dopłata pacjenta do tego leku stała się większa.

Zaskoczyła nas ta sytuacja, bo nagle oryginał insuliny długodziałającej okazał się dużo droższy dla pacjenta. Jednak, co warto zauważyć, podmiot odpowiedzialny doprowadził do obniżenia tej ceny dla pacjenta na kolejnej, listopadowej liście refundacyjnej, gdyż sam obniżył cenę. To bardzo dobra wiadomość dla pacjentów i zasadna. Powstała natomiast obawa, że obniżenie ceny może spowodować ucieczkę tych preparatów za granicę, ponieważ w Polsce stały się one najtańsze w Europie.

- Zatem na rynku dostępne są już dzisiaj refundowane zarówno oryginalne, jak i biopodobne analogi insulin długodziałających. Jakie są główne wskazania dotyczące doboru tych insulin, mając na uwadze różne modele insulinoterapii i konieczność indywidualizacji takiego leczenia?
- Nie mogę w tej chwili powiedzieć, że te insuliny - biopodobna i oryginał - są identyczne. Musimy poczekać na zgromadzenie naszych własnych doświadczeń - czy biopodobny analog działa dłużej bądź krócej, czy ma tę samą „moc”. To są niuanse praktyczne, na które trzeba zwrócić uwagę i dopiero codzienna praktyka kliniczna da nam odpowiedź na pytania.

W przypadku insulinoterapii istotny jest też sposób podawania insuliny. Te dwie insuliny, choć aktywne cząsteczki mają identyczną budowę chemiczną - biopodobna i oryginalna - podawane są w innych wstrzykiwaczach, które się inaczej obsługuje. A to też jest element, który należy brać pod uwagę zamieniając jedną insulinę na drugą.

Insulina oryginalna jest podawana w jednorazowych wstrzykiwaczach, po wykorzystaniu zamontowanej tam fiolki pacjent wyrzuca cały wstrzykiwacz. Natomiast refundowana insulina biopodobna jest podawana we wstrzykiwaczach z wymienną fiolką. W związku z tym nieco inny jest sposób obsługi tego urządzenia. W przypadku preparatów insuliny jej podanie jest dosyć złożoną sprawą, co wiąże się z dodatkową edukacją, zmianą nawyków.

W oparciu o własne doświadczenie mogę powiedzieć, że jeżeli pacjent przyjmuje oryginalną insulinę i uzyskuje dobre wyrównanie cukrzycy, to zdecydowanie będę kontynuował stosowanie tej insuliny, zwłaszcza gdy ktoś ma przekonanie do jednorazowego wstrzykiwacza, który zna i akceptuje.

Na pewno w polskich warunkach różnica cenowa pomiędzy preparatem biopodobnym a oryginalnym będzie istotna. Natomiast każda insulina znajdzie zastosowanie w leczeniu cukrzycy. Każdy preparat insuliny ma inne właściwości. Zadaniem lekarza jest natomiast dobranie preparatu insuliny najlepiej odpowiadającego potrzebom pacjenta.

 

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• INSULINA
• CUKRZYCA TYPU 2