• PARTNER SERWISUpartner serwisu
  • PARTNER SERWISUpartner serwisu

Flozyny - leki diabetologów, ale sukcesy (także) kardiologów

Autor: PWX/Rynek Zdrowia • • 04 października 2017 16:42

Doprowadzając do zwiększenia wydalania cukru z moczem możemy leczyć cukrzycę w zupełnie inny sposób, niż robiliśmy to wcześniej. Tak działają flozyny, przy czym wyraźnym plusem stosowania tej nowej grupy leków jest redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego - mówi nam prof. Edward Franek, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA.

Flozyny dają możliwość poprawy jakości życia pacjentów z cukrzycą i - co bardzo istotne - wydłużają życie, dzięki zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego. Fot. Flickr/Helge V. Keitel (CC BY 2.0)

Pacjent z cukrzycą żyje średnio o 6 lat krócej, a w przypadku wystąpienia zawału lub udaru nawet 12 lat krócej niż osoba bez cukrzycy. Ponad połowa zgonów u osób z cukrzycą jest spowodowana przyczynami sercowo-naczyniowymi. Dlatego właśnie to redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego w cukrzycy jest dzisiaj uznawana za jeden z najistotniejszych celów leczenia, choć obniżenie glikemii nadal pozostaje ważnym jego elementem. Flozyny są lekami (obok agonistów receptora GLP-1), które w badaniach klinicznych wykazywały wyraźny wpływ na obniżenie tego ryzyka.

Przez wiele lat sądzono, że cukromocz jest objawem, który musimy leczyć. Tymczasem okazało się, że wywołując go przez podanie flozyn, czyli inhibitorów SGLT2, można doprowadzić do poprawy stanu zdrowia osób z cukrzycą. Flozyny to nowa klasa doustnych leków przeciwcukrzycowych, które blokują w kanalikach nerkowych białko, transporter sodu i glukozy SGLT2 (sodium-glucose transporter 2 proteins), odpowiedzialny za wchłanianie zwrotne glukozy przez nerki, zwiększając w ten sposób jej wydalanie z moczem.

Leczą nie tylko cukrzycę
Co ciekawe, flozyny działają niezależnie od tego, czy trzustka wytwarza insulinę, czy też nie. , Dlatego można je "włączyć" do leczenia na każdym etapie choroby i stosować z innymi lekami przeciwcukrzycowymi oraz insuliną.

- Mechanizm działania flozyn budził wiele kontrowersji, ponieważ do niedawna uważano, że obecność cukru w moczu szkodzi, powodując zwiększenie częstości zakażeń dróg moczowych. Jednak w oparciu o wyniki nowych badań tych leków diabetolodzy rewidują swoje poprzednie stanowisko. Okazuje się bowiem, że częstość takich zakażeń jest jedynie niewiele zwiększona, choć częstość zakażeń grzybiczych dróg rodnych może być zwiększona nawet kilkakrotnie - mówi nam prof. Edward Franek.

Dodaje: - Sam wielokrotnie brałem udział w dyskusjach na ten temat. Obecnie wiadomo już na pewno, i też tak uważam, że flozyny, działając przeciwhiperglikemicznie, okazały się cennymi lekami w cukrzycy. Największą dodatkową zaletą inhibitorów SGLT2 jest wyraźne zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego i, co może nawet ważniejsze, ryzyka zgonu u stosujących je pacjentów - zaznacza prof. Edward Franek.

Co mówią badania
Inhibitory SGLT-2 powodują obok obniżenia glikemii również obniżenie ciśnienia tętniczego, obniżenie masy ciała, mają korzystne działanie na nerki.

Jak dodaje profesor, metaanalizy porównujące wyniki badań skuteczności najnowszych leków przeciwcukrzycowych - inhibitorów DPP-4, agonistów receptora GLP-1 i inhibitorów SGLT2, wykazują, że nie ma pomiędzy nimi dużych różnic w uzyskiwanym obniżeniu hemoglobiny glikowanej u przyjmujących je pacjentów.

Jednak patrząc na wpływ wspomnianych leków na tak istotne u pacjentów z cukrzycą obniżenie masy ciała można dostrzec, że inhibitory SGLT2 wydają się być pod tym względem wyraźnie lepsze od gliptyn, czyli inhibitorów DPP-4 i przynajmniej porównywalne do agonistów receptora GLP-1. (Wnioski oparte o metaanalizę publ. Orbe et al. Diabetol Metab Syndr 2014).

Szeroko dzisiaj omawianie w środowisku diabetologów i kardiologów wnioski dotyczące redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego przy stosowaniu flozyn przyniosły dobrze udokumentowane badania EMPA-REG OUTCOME (z empagliflozyną, opublikowane w 2015 r.) i CANVAS (z kanagliflozyną, publikacja w 2017 r.). W obu badano redukcję trzyskładniowego punktu końcowego wynikającego ze zgonu sercowo-naczyniowego, niezakończonego zgonem zawału albo niezakończonego zgonem udaru.

Działanie ograniczające ryzyko sercowo-naczyniowe wykazują też niektóre leki z grupy agonistów receptora GLP-1. Świadczą o tym wyniki badania LEADER (z liraglutydem, opublikowane w 2016 r.). W tym badaniu, w grupie stosującej lek ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych spadało o 22 proc., trójskładowy punkt końcowy został zredukowany o 13 proc., a ryzyko zgonu z dowolnej przyczyny - o 15 proc.

Znamienny wynik
Dzisiaj, jak się wydaje, największą uwagę specjalistów przykuwają akurat flozyny, a to za sprawą opublikowanego we wrześniu tego roku wyników kolejnych badania - CANVAS.

Warto zauważyć, że to flozyna była pierwszym w historii lekiem przeciwcukrzycowym, który w badaniu wykazał ograniczenie ryzyka sercowo-naczyniowego. W badaniu EMPA- REG OUTCOME (publikacja w N Engl J Med. 2016), w którym pacjentom podawano empagliflozynę, punkt końcowy został zredukowany o 14 proc.

- Cieszyliśmy się bardzo, bo to znamienny wynik, tym bardziej, że sama redukcja zgonów sercowo-naczyniowych wyniosła 38 proc., a śmiertelności całkowitej 32 proc., a to już naprawdę dużo. To właśnie redukcja śmiertelności sercowo-naczyniowej wpłynęła na wynik dotyczący pierwszorzędowego punktu końcowego. Inne jego składniki (zawał albo udar niezakończone zgonem) nie były znamiennie różne pomiędzy badanymi grupami (empagliflozyna vs. placebo) - mówi prof. Edward Franek.

Badanie przyniosło jednak i inny interesujący wskaźnik: 35-proc. redukcję hospitalizacji z powodu niewydolności krążenia (hospitalizacja jest ważnym parametrem rokowniczo wyraźnie obciążającym dla dalszych losów chorych).

Jest nowe badanie
W badaniu CANVAS (publikacja w New England Journal of Medicine, Volume 377(7):644-657, wrzesień 17,2017) oceniano inny z inhibitorów SGLT-2, kanagliflozynę. Tu również uzyskano 14-proc. redukcję zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych - identycznie jak dla empagliflozyny. Obniżenie częstości hospitalizacji z powodu niewydolności krążenia także było podobne - 33 proc.

W tym jednak badaniu rozkład podpunktów końcowych przyniósł inne wyniki. Dla zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych - nieznamienne, nie zakończony śmiercią udar - nieznamienne i również nieznamienne dla niezakończonego śmiercią zawału mięśnia sercowego. - W badaniu CANVAS nie mamy zatem jednego punktu końcowego, który by wyraźnie wpłynął na całościowy wynik, razem jednak wszystkie trzy wyniki, choć nieznamienne, dały znamienną redukcję pierwszorzędowego punktu końcowego - tłumaczy prof. Franek.

Diabetolodzy z dużym zainteresowaniem przyjęli zawartą w wynikach badania informację o 40 proc. redukcji złożonego „nerkowego” punktu końcowego - oceniano m.in. przejście do terapii nerkozastępczej lub zgon z przyczyn nerkowych. - I to jest wynik, który wydaje się być efektem klasy leków. Flozyny powodują redukcję progresji niewydolności nerek. To ważne, gdyż niewydolność nerek jest ważnym czynnikiem ryzyka śmiertelności sercowo-naczyniowej - podkreśla prof. Edward Franek.

Oczywiście flozyny - jak każdy skuteczny lek - mają też działania niepożądane. W tym przypadku są to objawy związane z utratą wody i sodu, zmniejszeniem objętości krwi krążącej. - Stąd hipotonia ortostatyczna spadek ciśnienia tętniczego lub omdlenia, czyli objawy związane z hipowerwolemią - zaznacza profesor i dodaje, że taką cenę płaci się w niektórych przypadkach za obniżenie ciśnienia tętniczego.

Flozyny nadal zaskakują
Inhibitory SGLT2 zaskoczyły jednak w zakresie zdecydowanie mniejszej niż się spodziewano częstości bakteryjnych zakażeń dróg moczowych. Do niedawna uznawano bowiem w nauce, że cukromocz powoduje zakażenia dróg moczowych. Okazało się, że w przypadku przyjmowania flozyn częstość takich zakażeń jest nieznamienna klinicznie. Flozyny zwiększają natomiast ryzyko grzybiczych zakażeń narządów rodnych. W obu wspomnianych badaniach wykazano, że choć inhibitory SGLT2 były oskarżane o powodowanie kwasicy ketonowej, to częstość tego powikłania nie była znamiennie statystycznie różna w grupach otrzymujących leki w porównaniu do grup otrzymujących placebo.

Flozyny są zatem kolejną z nowoczesnych metod leczenia, która daje możliwość poprawy jakości życia pacjentów i - co bardzo istotne - wydłuża życie, dzięki zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego. W kontekście tej informacji bardzo ważna staje się współpraca na linii diabetolog - kardiolog.

- Pacjentów z cukrzycą leczą specjalistycznie diabetolodzy, ale sukcesy prawidłowo prowadzonej terapii po części bedą także zasługą kardiologów - podkreśla profesor Franek, zaznaczając rolę wzajemnych konsultacji pomiędzy tymi specjalistami, ale i znaczenie współpracy pacjenta, który powinien przykładać szczególną wagę do wypełniana zaleceń  lekarskich oraz gromadzenia dokumentacji medycznej pokazującej wdrażane leczenie.

Terapia flozynami jest już dostępna, ale w kraju nierefundowana (jej koszt miesięczny to ponad 200 zł). Jak dotąd jedyną flozyną, która uzyskała pozytywną rekomendację AOTMiT jest znana z badania EMPARE-REG OUTCOME emapagliflozyna.

Istotną dla pacjenta zaletą flozyn, w przeciwieństwie do także zmniejszających ryzyko sercowo-naczyniowe leków inkretynowych z grupy GLP-1 jest droga podania. Flozyna ma postać  tabletek, leki z grupy GLP-1 wymagają natomiast podawania we wstrzyknięciach podskórnych.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum