• PARTNER SERWISUpartner serwisu

Eksperci: rośnie liczba amputacji. Nadal brakuje nam skutecznego programu leczenia stopy cukrzycowej

Autor: Jacek Janik • Źródło: Rynek Zdrowia07 sierpnia 2022 08:02

W ub. środę odbyła się debata w ramach Parlamentarnego Zespołu ds. Cukrzycy, dotycząca priorytetów w diabetologii. Swoje opinie wyrazili m.in. prof. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy do spraw diabetologii, prof. Leszek Czupryniak, Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i NFZ.

Eksperci: rośnie liczba amputacji. Nadal brakuje nam skutecznego programu leczenia stopy cukrzycowej
O priorytetach w diabetologii dyskutowano na forum Parlamentarnego Zespołu ds. Cukrzycy. Fot. Shutterstock
  •  Zdaniem prof. Leszka Czupryniaka należałoby spojrzeć na refundowane leki na cukrzycę, które de facto tracą swoją rolę. Często w ich przypadku refundacja ma charakter iluzoryczny
  • Odbieranie pacjentom po 26 roku życia prawa do refundacji pomp insulinowych, jeśli korzystali z tej terapii długi czas i była ona skuteczna, jest swego rodzaju zbrodnią. To jak odbieranie praw nabytych – mówił w czasie dyskusji prof. Czupryniak
  • Liczba amputacji w wyniku zespołu stopy cukrzycowej w Polsce wzrasta. W 2012 roku wynosiła 5800, a w 2020 już 7300 osób musiało zostać poddanych amputacji
  • - Redukcja liczby amputacji jest możliwa przez wdrożenie odpowiedniego programu opieki nad chorymi z owrzodzeniami w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej. W tej chwili takiego zintegrowanego programu opieki jednak nie ma – mówił prof. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy do spraw diabetologii

Nowoczesne leki i technologie

Jak podkreślała Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków (PSD), procedowane rozporządzenie ws. wyrobów medycznych, które jest obecnie w konsultacjach społecznych i być może wejdzie w życie od 1 grudnia, oznacza rewolucyjną zmianę dla pacjentów diabetologicznych.

- Możemy powiedzieć, że w Polsce dostęp do insulin jest bardzo dobry. Ich ceny w refundacji też są znośne. Oczywiście wahają się od bardzo niskich, przy tych starszych typach insulin, po trochę wyższe przy tych nowoczesnych. Natomiast trzeba pamiętać, że jeszcze nie wszystkie insuliny są refundowane dla wszystkich osób z cukrzycą. Przede wszystkim myślę o długo działających analogach insulin, które nadal dla osób z cukrzycą typu 2 są refundowane pod bardzo zasadniczymi obostrzeniami, które już teraz właściwie nie odpowiadają dzisiejszej wiedzy medycznej – mówiła prezes Śliwińska.

Dodała: - Są też nowoczesne insuliny, które nie są refundowane dla osób z cukrzycą typu 2, a właśnie one odniosłyby z ich stosowania bardzo wymierne korzyści. W końcu są też insuliny, które nie są refundowane na przykład dla dzieci, chociaż są ku temu wskazania kliniczne, ale wiem, że takie prace są prowadzone w ministerstwie.

Mówiąc o nowoczesnych insulinach w cukrzycy prezes Śliwińska podkreślała znaczenie systemów do monitorowania glikemii i pompy insulinowej, do których dostępność ma się zasadniczo zmienić właśnie z wprowadzeniem w życie nowego rozporządzenia. Zostanie dzięki niemu zwiększony dostęp do urządzenia, które monitoruje glikemię typu flash - metodą skanowania.

- Tego, czego zabrakło w projekcie, to nierówny dostęp do systemów ciągłego monitorowania glikemii, które obecnie są w takiej cenie, że naprawdę mało który pacjent może sobie pozwolić na stały czy regularny zakup takich systemów. Wiemy, że od 2 lat w Ministerstwie Zdrowia czeka Karta Świadczenia Zdrowotnego złożona przez pana profesora Strojka, która wnioskuje o rozszerzenie dostępu do ciągłego monitorowania glikemii przynajmniej na pacjentów stosujących pompy insulinowe w ramach kontynuacji leczenia osób po 26 roku życia - stwierdziła prezes PSD.

- Nie jest takich pacjentów dużo, bo szacuje się, że to około 1500 osób rocznie. Wydaje się, że można by na tę grupę refundację rozszerzyć bez jakichś astronomicznych kosztów dla budżetu państwa – mówiła prezes Śliwińska.

Cukrzyca przestała być na indeksie

Jak podkreślał prof. Leszek Czupryniak, w Polsce wszystkie nowoczesne leki na cukrzycę, które na świecie istnieją w jakichkolwiek algorytmach i zaleceniach, są dostępne. Od 3 lat nastąpiła w tym zakresie w podejściu Ministerstwa Zdrowia radykalna zmiana.

- Jesteśmy z ministerstwem w stałym dialogu, czego przez lata nie było w ogóle, a cukrzyca nie istniała. Patrzono na cukrzycę przez pryzmat liczby 3 milionów chorych i tego, że jakikolwiek wydatek w tym zakresie położy budżet całej ochrony zdrowia. Było to dziecinne podejście. Teraz okazuje się, że budżet nie musi iść w rozsypkę i można bardzo dużo dobrego zrobić – mówił profesor Czupryniak.

Dodał: - Działania ministerstwa zostały wymuszone postępem nauki. Leki, o których mówimy od 2015 roku zaczęły dostarczać dowodów, że nie tylko obniżają cukier, ale i zmniejszają ryzyko zawału, wydłużają życie pacjenta. Siła dowodów pomogła.

Jak wskazywał profesor, dzisiaj dostęp do farmakoterapii na poziomie leków, które pacjenci mogą kupić w ramach refundacji określa się na poziomie 50 - 60 proc. co jest średnią europejską. To, co 3 lata temu było nowe, nie było w ogóle refundowane.

– Dzisiaj jest to jakościowo dramatyczna zmiana, która będzie skutkowała efektem kuli śnieżnej. Dlatego, że możemy stosować nowe leki szerzej, bo po prostu pacjenci je kupią. Widzimy też korzystne efekty tego leczenia bezpośrednio u chorych, już nie tylko potwierdzone wynikami badań naukowych. Sami jako lekarze też nabieramy doświadczenia i też możemy zupełnie inaczej rozmawiać z ministerstwem. Ale warunkiem, żeby te rozmowy były udane, jest otwarta podstawa do dialogu. I tu musi paść nazwisko ministra Macieja Miłkowskiego, który jest absolutnie merytorycznym partnerem w takich rozmowach – podkreślał prof. Czupryniak.

Jak przekonywał ekspert, powszechne stosowanie nowoczesnych leków nie tylko daje szansę dla pacjentów na prawie normalne życie, ale zastosowanie nowoczesnych terapii i technologii oszczędzi kolosalnej kwoty w dłuższej perspektywie dla budżetu państwa. Pacjenci stosując te leki będą dużo rzadziej trafiali do szpitala.

- Warto przypomnieć, że nowoczesne leki nie wywołują niedocukrzenia. Biorąc insulinę taka osoba będzie miała niedocukrzenie rzadziej lub częściej. Zmieniamy paradygmat leczenia, w ogóle jakościowo zmieniamy cały proces podejścia do leczenia cukrzycy typu 2, insulina stosowana w jej przypadku będzie coraz rzadziej - zauważył.

Zmiana refundacji leków stosowanych od lat

Jak wskazywał profesor Czupryniak, warto się też zastanowić na zmianami na liście refundacyjnej w przypadku leków stosowanych od lat.

- Należałoby spojrzeć na leki na cukrzycę, które są refundowane od dekad, a de facto tracą swoją rolę. Często w ich przypadku refundacja ma charakter iluzoryczny. Jeśli spojrzymy na przykład na podstawowy lek w leczeniu cukrzycy typu 2 jak metformina, którą bierze prawie milion ludzi w Polsce codziennie, to refundacja powoduje, że opakowanie leku zamiast 7 zł kosztuje dla pacjenta 4 50. To jest prawie 120 milionów złotych – mówił profesor.

Dodał: - Często dzisiaj się zdarza, i to jest paradoks, że niektóre nierefundowane preparaty metforminy są tańsze od refundowanych. I takich leków jest wiele, a oszczędności w tym zakresie mogłyby przynieść ok. 200 mln złotych, które moglibyśmy przeznaczyć na leki, sprzęt czy na organizację sieci poradni zespołu stopy cukrzycowej.

Monitorowanie jak leczenie

Monitorowanie cukrzycy w potocznym rozumieniu przez lata dotyczyło  używania glukometrów. Chory mierzy cukier kilka razy dziennie, co ma szczególne znaczenie u pacjentów stosujących insulinę. Na podstawie tego pomiaru decyduje o dawce insuliny.

- Już w przypadku glukometrów mieliśmy dane naukowe, że im częściej chory cukier mierzy, tym ma lepsze wyniki. Podejmuje racjonalne decyzje i lepiej dobierze dawkę insuliny w przypadku cukrzycy typu 2. Monitorowanie to nie żaden gadżet czy nieważny dodatek. Na monitorowanie patrzymy jak na leczenie. Jeżeli bowiem jakieś działanie prowadzi do poprawy wyników leczenia, czyli obniża cukier, a samo stosowanie monitorowania to skutkuje, to jest to także lek – mówił profesor.

Dodał: - To, co nam się jakościowo zmieniło w ostatnich 3 - 4 latach, to dostęp do systemu ciągłego monitorowania glikemii. Taki dostęp stał się możliwy dla wszystkich pacjentów dzięki korzystaniu z sensorów, które pacjent nosi na brzuchu, albo na ramieniu. Okazało się także, że można to refundować. To dotyczy niedużej grupy liczebnie pacjentów, ale my namawiamy chorych, przy całej kosztowności tego systemu, do korzystania z niego. System Freestyle Libre to jest koszt ok. 500 zł na miesiąc, a widzimy, jak kolosalne korzyści to przynosi.

Jak podkreślał ekspert, dwa lata stosowania systemu ciągłego monitorowania glikemii u dzieci przyniosły ogromne korzyści. A jeśli wejdą w życie od grudnia zapisy obecnie procedowanego rozporządzenia w zakresie wyrobów medycznych, to dostęp Polsce do ciągłego monitorowania glikemii, w porównaniu z krajami Zachodu, będzie na poziomie 40-50 proc.

Pierwszym krajem, który wprowadził całkowitą refundację takich systemów dla chorych leczonych insuliną, była Belgia. Wielka Brytania, która wykonuje bardzo szczegółowe analizy ekonomiczne i ocenia korzyści dla chorego, od początku roku również zdecydowała się refundować ciągłe monitorowanie glikemii dla pacjentów leczonych insuliną.

- Mamy także oczekiwania co do pomp insulinowych, żeby pacjenci, którzy mają refundację do 26 roku życia, mogli korzystać z kontynuacji refundacji. To trochę podpada pod prawa nabyte i jest nielogiczne zabierać komuś terapię, która jest skuteczna. To trochę zbrodnia nie pozwolić, ze względów finansowych, osobom po 26 roku życia, takiej pompy dalej nie udostępniać w refundacji – mówił prof. Czupryniak.

W leczeniu stopy cukrzycowej niewiele się zmienia

Jak stwierdził prof. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy w dz. diabetologii, do optymizmu, jaki zapanował w dyskusji dzięki planowanym zmianom refundacyjnym w zakresie leków i nowoczesnego leczenia cukrzycy, trzeba "dolać łyżki dziegciu" w kontekście zespołu stopy cukrzycowej.

- Przypomnę, że w przebiegu źle leczonej cukrzycy może dochodzić do zmian. W małych naczyniach są określane mikroangiopatią, w dużych naczyniach – miażdżycą. Prowadzą do zmian w nerwach. Skumulowanie się tych wszystkich zmian może prowadzić do zespołu stopy cukrzycowej. Mówiąc najkrócej, zranienie stopy w przebiegu tego zespołu może doprowadzić do amputacji, a ich liczba wzrasta. W 2012 roku wynosiła 5800, a w 2020 już 7300 osób musiało być poddanych amputacji – mówił prof. Strojek.

Dodał: - Redukcja liczby amputacji jest możliwa przez wdrożenie odpowiedniego programu opieki nad chorymi z owrzodzeniami w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej. W tej chwili takiego zintegrowanego programu opieki jednak nie ma. Są pojedyncze poradnie, które zajmują się leczeniem chorych z zespołem stopy cukrzycowej. Poziom finansowania świadczeń jest tak niski, że właściwie funkcjonują tylko poradnie przyszpitalne czy kliniczne, i to w ośrodkach, gdzie dyrektorzy tolerują straty generowane przez te poradnie.

Jak podkreślał profesor, istnieje co prawda program kompleksowego leczenia ran przewlekłych, ale jego konstrukcja jest taka, że spośród 1,6 - 2 tysięcy osób objętych programem tylko 10 proc. osób ma zespół stopy cukrzycowej.

- Prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i ja złożyliśmy Kartę Problemu Zdrowotnego, dotyczącego leczenia zespołu stopy cukrzycowej, do ministerstwa. Sygnalizowano nam, że procedury zawarte w naszej propozycji zazębiają się o procedury Kompleksowego Programu Leczenia Ran Przewlekłych, ale sygnalizowałem znikome zainteresowanie ośrodków leczenia w ramach tego programu zespołem stopy cukrzycowej – podkreślał profesor Strojek. Dodał: - Zasugerowałem, żeby z programu wyłączyć zespół stopy cukrzycowej i dedykować mu zupełnie osobny program. Niestety ta Karta Problemu Zdrowotnego zalega w ministerstwie i nie są znane w tej chwili jej losy.

- Tu nasza skuteczność jako środowiska rzeczywiście jest mała. Wynika to z tego, że wprowadzenie refundacji leków jest proste. To jedno rozporządzenie i kwestia policzenia pieniędzy. A tutaj jednak trzeba zorganizować  leczenie i siła samych diabetologów nie wystarczy. Jak leczyć pacjentów ze stopą cukrzycową? Modele są, bo zarówno Wielka Brytania, kraje Beneluksu, Niemcy, Skandynawia mają je dobrze opracowane. Idą na to duże pieniądze na etapie leczenia ambulatoryjnego, a nie szpitalnego – wtórował profesorowi Strojkowi prof. Czupryniak.

- Poradni stopy cukrzycowej pewnie mógłbym wymienić w Polsce pięć. To kropla w morzu potrzeb. Potrzebni są tam nie tylko diabetolodzy, ale także stała współpraca z chirurgiem, z chirurgią naczyniową, z radiologią naczyniową inwazyjną, bo te zabiegi bardzo często robią sami radiolodzy, a niekoniecznie chirurdzy; potrzebni są ortopedzi, czasem dermatolodzy. No i potrzebny jest szewc, bo pacjenci po wygojeniu owrzodzenia albo po amputacji palców mają na tyle zdeformowaną stopę, że nie mogą chodzić w normalnym obuwiu, bo za chwilę będą mieli nowe owrzodzenie – dodał.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum