• Dr Marek Derkacz: w wywiadach lekarze, niekiedy nawet czołowi diabetolodzy z profesorskimi tytułami, stwierdzają, iż "...amputacja jest w Polsce nadużywana, a NFZ wręcz zachęca do tego szpitale"
• "Po wywiadzie, który ze mną przeprowadził "Nasz Dziennik" otrzymałem kilka maili od koleżanek i kolegów chirurgów naczyniowych. Wyjaśniliśmy sobie sporne kwestie, a za niefortunną wypowiedź ich przeprosiłem"
• Amputację płatnik wycenia lepiej niż koszty niekiedy wielotygodniowego, a czasami wielomiesięcznego leczenia stopy cukrzycowej
• Dr Marek Derkacz o zbyt rzadkim profilaktycznym badaniu tętna na stopie u osób z cukrzycą: główną przyczyną nie jest niechęć do dokładnego badania pacjenta, ale do granic możliwości rozbudowana "papierologia"

Amputacje stopy cukrzycowej i kończyn

Przypomnijmy, że przywołana powyżej opinia, iż "wielu chirurgów woli odciąć choremu stopę niż leczyć tygodniami owrzodzenia" znalazła się w wywiadzie udzielonym "Naszemu Dziennikowi" przez dr. Marka Derkacza, specjalistę w dziedzinach chorób wewnętrznych, diabetologii i endokrynologii.

Wywiad dotyczył profilaktyki i leczenia powikłań cukrzycy, w tym zaskakująco dużej liczby amputacji stopy cukrzycowej i kończyn wynoszącej ok. 8 tys. rocznie. Wywołał ostrą polemikę w mediach społecznościowych, a Porozumienie Chirurgów „Skalpel” uznało, że teza przedstawiona przez specjalistę „jest skandaliczna”.

Sprawdź: Chirurdzy wolą amputować stopę u chorego na cukrzycę niż ją leczyć? "Taka teza jest skandaliczna"

Poniżej publikujemy obszerne fragmenty odpowiedzi, jaką dr Marek Derkacz przesłał do Rynku Zdrowia i w której odpowiada na krytyczne uwagi chirurgów z Porozumienia Chirurgów „Skalpel”.

Dr Marek Derkacz: Oczywiście, że był to skrót myślowy, choć rzeczywiście nieco niefortunny. Choć muszę przyznać, że padają takie słowa w środowisku diabetologów, ale nie mają one absolutnie na celu obrażania kolegów chirurgów, których my diabetolodzy bardzo  szanujemy i doceniamy, ale ukazanie patologii systemu.  System zniechęca do podejmowania walki o stopę pacjenta, niejako promując amputację, którą w systemie JPG (jednorodnych grup pacjentów - red.) płatnik wycenia lepiej niż koszty, niekiedy wielotygodniowego, a czasami wielomiesięcznego leczenia stopy cukrzycowej - pisze dr Marek Derkacz.

Stopa cukrzycowa. To bardzo niebezpieczne powikłanie cukrzycy. Ma je m.in. Lech Wałęsa

Kiedy szanse bardzo małe. "To by była hipokryzja"

Oczywiste jest, że żaden z lekarzy nie chce celowo wyrządzać krzywdy pacjentowi, jesteśmy po to by pomagać i skutecznie leczyć. Zdarzają się jednak sytuacje, kiedy stajemy do walki z chorobą czasami, powiedzmy sobie szczerze, z wielkim prawdopodobieństwem skazanej na przegraną. Szczególnie, kiedy mamy do czynienia z walką o stopę pacjenta z cukrzycą, który jest wieloletnim palaczem tytoniu i który do tej pory bezmyślnie lekceważył i nadal mimo przewlekłych powikłań lekceważy przestrzeganie zaleceń diabetologa, buntując się przed kontrolowaniem stężenia glukozy we krwi, nie mówiąc już o przestrzeganiu diety czy rezygnacji z nałogu palenia papierosów. Trudno w przypadku takich pacjentów decydować się na inny wybór.

W takiej sytuacji szanse na leczenie zachowawcze stopy cukrzycowej są bardzo małe, a jeżeli istnieje przynajmniej ten 1 proc. szansy na sukces, a pacjent deklaruje, że nie zrezygnuje z palenia papierosów, to nie oszukujmy się, ale większość lekarzy stając przed takim dylematem będzie kierowała się rzeczywistymi szansami i rokowaniem.

Wówczas byłaby to czysta hipokryzja, gdybyśmy powiedzieli, że żaden  z lekarzy nie weźmie w takim wypadku pod uwagę m.in. czynnika ekonomicznego. (...)

Po wywiadzie, który ze mną przeprowadził "Nasz Dziennik" otrzymałem kilka maili od koleżanek i kolegów chirurgów naczyniowych. Wyjaśniliśmy sobie sporne kwestie, a za niefortunną wypowiedź ich przeprosiłem, co niniejszym raz jeszcze czynię wobec tych, którzy poczuli się dotknięci, czy niesprawiedliwie potraktowani przeze mnie.

Jeśli poszukamy, w Internecie bez problemu natkniemy się na wywiady udzielane mediom przez lekarzy, niekiedy nawet czołowych polskich diabetologów posiadających profesorskie tytuły i pełniących ważne społecznie funkcje, w których stwierdzają, iż "...amputacja jest w Polsce nadużywana, a NFZ wręcz zachęca do tego szpitale", czy "szpitalowi znacznie bardziej opłaca się odciąć chorą kończynę cukrzykowi, niż ją leczyć”, czy "w efekcie szpitale wolą okaleczać ludzi, niż ich leczyć".

Uważam, że w tych wypowiedziach, podobnie jak i w mojej, nie są zawarte złe intencje. Wiemy przecież, że to nie szpitale odcinają chore kończyny, choć taka wypowiedź była jednak bardziej dyplomatyczna niż moja. Łączy je jednak dobra intencja, być może ubrana w nieodpowiednie słowa. Chodzi tu o problem niewłaściwego finansowania świadczeń.

Amputacje. "Użyłem nie do końca odpowiednich słów"

W wywiadzie, którego udzielałem, miałem wyznaczoną ilość znaków i zadane mi konkretne pytania. Jednym z zarzutów w stosunku do mojej osoby było pominięcie  w wywiadzie roli chirurgów naczyniowych w procesie leczenia stopy cukrzycowej. Osoby, którym wytłumaczyłem skąd wynikał brak tego tematu wykazały całkowite zrozumienie. Wspomniałem również o tym, że o roli chirurgów naczyniowych wypowiadał się na jednej ze stron tego samego wydania Naszego Dziennika światowej klasy diabetolog prof. Krzysztof Strojek, Konsultant Krajowy w dziedzinie diabetologii. 

Ja odpowiadałem na konkretne pytania dotyczące projektu standardu opieki diabetologicznej, który od dłuższego czasu niestety pozostaje  w zawieszeniu i podobno utknął gdzieś w Ministerstwie Zdrowia (...).

Odpowiadając na maile, miałem okazję wymienić korespondencję m.in. z panią doktor Renatą Florek- Szymańską, która ma specjalizację z chirurgii i chirurgii naczyniowej. Dopiero wówczas zdałem sobie sprawę, że użyłem nie do końca odpowiednich słów. Z uwagi na nadmiar obowiązków, w tym również dziennikarskich, a było to w okresie, gdy walczyłem z chorobą utrudniającą mi ich sprawną realizację, nie poprosiłem o autoryzację tekstu. Gdybym mógł jej dokonać, problem niewłaściwego finansowania ubrałbym w inne słowa.  

Jeżeli chodzi o moje osobiste zdanie, podejrzewam, że mogę tu również wypowiedzieć się w imieniu koleżanek i kolegów diabetologów. Jak muszę podkreślić, my niezwykle szanujemy i doceniamy rolę chirurgów naczyniowych, którzy tak naprawdę stanowią ostatnią deskę ratunku dla pacjenta z zaawansowaną stopą cukrzycową.

Jak wspomniała w swoim mailu Pani doktor Renata Florek-Szymańska, rozwój technik chirurgii wewnątrznaczyniowej przyniósł nowe i znaczące w praktyce możliwości ratowania kończyn u pacjentów z powikłaniami będącymi nie tylko następstwem miażdżycy, ale także i współtowarzyszącej im angiopatii cukrzycowej. Jej niepokój - jako chirurga naczyniowego - budzi bardziej fakt, że niestety coraz więcej pacjentów trafiających do szpitala znajduje się już w sytuacji krytycznej i nie zawsze taką kończynę uda się uratować.

Pani doktor Florek-Szymańska wspomniała, że każdy funkcjonujący oddział chirurgii naczyń ma możliwości rekonstrukcji naczyniowej u chorych z cukrzycą i towarzyszącą angiopatią naczyniową, więc również uważam, że pacjenci, którzy trafiają do tego typów placówek mogą czuć się całkowicie bezpiecznie. Lekarze są tam po to, by nieść im pomoc.

Stopa cukrzycowa. Profilaktyczne badanie tętna - dlaczego zaniedbywane

Zdaniem Pani Doktor niewątpliwie najważniejszym czynnikiem wpływającym na hamowanie rozwoju powikłań cukrzycy jest ścisła współpraca z pacjentem przy utrzymaniu poziomu glikemii w wartościach najbardziej zbliżonych do fizjologii. Tutaj chciałbym dodać, że jeszcze ważniejsza jest współpraca pacjenta z lekarzem i przestrzeganie przez pacjenta zaleceń, które otrzymuje od lekarza, a których niestety nie zawsze przestrzega. (...)

Pani doktor Szymańska-Florek słusznie wskazała w swoim mailu, jak bardzo ważna jest także profilaktyka i wczesne rozpoznawanie cukrzycy, a także wczesne rozpoznawanie jej powikłań. Z przykrością stwierdziła, że jej zdaniem lekarze endokrynolodzy, interniści i diabetolodzy prowadzący chorych z cukrzycą rzadko badają u tych chorych tętno, którego brak w miejscach typowych jest pierwszym i bardzo ważnym kryterium rozpoznania zaburzeń ukrwienia kończyny.

Owszem, takie sytuacje niestety mają miejsce, ale główną ich przyczyną nie jest niechęć naszego środowiska do dokładnego badania pacjenta, ale do granic możliwości rozbudowana "papierologia", która obecnie przyjęła postać cyfrową. Na lekarzy jest nałożonych tak wiele obowiązków administracyjnych, że czasu na dokładne badania pacjenta nie zawsze wystarcza.

Jako jeden z przykładów przytoczę obowiązek, który wiele lat temu nałożono na lekarzy, a którym jest określanie stopnia refundacji leków, za którą lekarze ponoszą bezpośrednią odpowiedzialność. Wielu lekarzy zamiast badaniem pacjenta zajmuje się sprawdzaniem stopnia refundacji leków, co zajmuje sporo czasu, tak cennego dla pacjentów i skutkuje, tym o czym wspomniała Pani Doktor. Lista refundacyjna zmienia się co trzy miesiące, a wraz z nią mogą zmieniać się warunki refundacji. Wielką niesprawiedliwością jest również fakt, że to lekarze mogą odpowiadać finansowo za błędne wskazanie stopnia refundacji. Mam kolegów, których NFZ ukarał karą kilkudziesięciu tysięcy złotych.

Myślę, że wiele osób nie zdaje sobie sprawy ze skali problemu. Więc podam jeden z prostych przykładów. Stosowany coraz częściej w leczeniu chorych na cukrzycę semaglutyd - u większości pacjentów przysługuje ze 100 proc. odpłatnością. Jest bardzo niewielka grupa chorych, którym lek ten przysługuje z 30 proc. odpłatnością. Większość pacjentów w pewnym momencie pyta prowadzącego ich diabetologa, dlaczego przepisał im lek na 100 proc. Wielu pacjentów robi z tego powodu wyrzuty. W związku z czym wielu lekarzy traci  cenny czas na tłumaczenie, a wówczas uciekają cenne minuty, w których mogliby dokładnie zbadać tętno.

Tak lekarze diabetolodzy tracą czas

Dla zobrazowania sytuacji przedstawię grupę chorych wyłącznie którym ten lek należy się na tzw. 30 proc. Otóż są to pacjenci, którzy spełniają następujące warunki:

"Cukrzyca typu 2, u pacjentów przed włączeniem insuliny, leczonych co najmniej dwoma doustnymi lekami hipoglikemizującymi od co najmniej 6 miesięcy, z HbA1c ≥ 8 %, z otyłością definiowaną jako BMI ≥35 kg/m2 oraz bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym rozumianym jako: 1)potwierdzona choroba sercowo-naczyniowa, lub 2)uszkodzenie innych narządów objawiające się poprzez: białkomocz lub przerost lewej komory lub retinopatię, lub 3)obecność 2 lub więcej głównych czynników ryzyka spośród wymienionych poniżej: -wiek ≥ 55 lat dla mężczyzn, ≥60 lat dla kobiet, -dyslipidemia, -nadciśnienie tętnicze, -palenie tytoniu.”

Skomplikowane, nieprawdaż? (...) Dlatego apelują do Ministra Zdrowia, jak i parlamentarzystów, w tym również kolegów lekarzy zasiadających w Sejmie i Senacie RP, aby jak najszybciej zajęli się tym problemem. Nie wszyscy zdają sobie sprawę, że właśnie przez to również przybywa nam chorych ze stopą cukrzycową, bo pracujący w poradni diabetolog, zamiast sprawdzić np. tętno na stopie pacjenta, sprawdza, czy zmienił się stopień refundacji leku, bo boi się odpowiedzialności finansowej.

(...) Na koniec jeszcze raz chcę przeprosić koleżanki i kolegów chirurgów, za użycie niewłaściwego i niefortunnego skrótu myślowego, który ich uraził. Pragnę również mocno podkreślić, że to Wy - chirurdzy ogólni i chirurdzy naczyniowi - jesteście najczęściej ostatnią deską ratunku, kiedy my jako lekarze medycyny zachowawczej nie mamy możliwości uratowania stopy pacjentów z zaawansowanymi powikłaniami cukrzycy. 

Marek Derkacz
specjalista chorób wewnętrznych
specjalista diabetologii
specjalista endokrynologii

Państwo przegrywa z długiem zdrowotnym. "Rośnie liczba powikłań i amputacji. Jest coraz gorzej"

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• STOPA CUKRZYCOWA
• CHIRURGIA NACZYNIOWA
• LECZENIE RAN