• PARTNER SERWISUpartner serwisu

Prof. Otylia Kowal-Bielecka: dostrzegamy postęp w metodach leczenia twardziny układowej

Autor: PW/Rynek Zdrowia • • 16 stycznia 2020 07:55

U niektórych pacjentów objaw Raynauda może być właściwie jedynym objawem klinicznym, który wystąpi na początku twardziny układowej i utrzymuje się nawet przez lata, albo mogą mu towarzyszyć dyskretne zmiany w postaci obrzęków palców rąk. Jednak już u tych chorych istnieje ryzyko pojawienia się zmian w narządach wewnętrznych - podkreśla prof. Otylia Kowal-Bielecka*, kierownik Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Prof. Otylia Kowal-Bielecka, kierownik Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Fot. archiwum

Rynek Zdrowia: - W 2019 roku opublikowano wyniki dwóch badań klinicznych, które dają nadzieję na skuteczniejsze leczenie śródmiąższowej choroby płuc w przebiegu twardziny układowej. Jak się wydaje, to jedna z najważniejszych wiadomości naukowych 2019 r. w dziedzinie reumatologii, bardzo istotna, gdyż twardzina układowa jest chorobą rzadką. Co wiemy o jej epidemiologii i patogenezie?

Prof. Otylia Kowal-Bielecka: - Twardzina układowa jest zaliczana do grupy układowych chorób tkanki łącznej. Najczęściej zajmuje skórę, układ kostno-stawowo-mięśniowy, naczynia krwionośne obwodowe, ale również płuca, przewód pokarmowy, serce, nerki.

Nie mamy dokładnych danych epidemiologicznych dotyczących liczby zachorowań. Szacunkowe dane europejskie określają częstość występowania twardziny układowej na ok 0,01-0,02% populacji. Według szacunków w Polsce choruje ok. 5 tysięcy osób. Twardzina układowa występuje nawet 7-8 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Jest chorobą przewlekłą i niestety nieuleczalną. Nie znamy przyczyn wystąpienia twardziny, podobnie jak innych chorób autoimmunologicznych.

- Mówimy zatem o poważnej i trudnej w leczeniu chorobie.
- Twardzina układowa jest chorobą trudną w leczeniu ze względu na pojawiające się powikłania narządowe i na jej bardzo zróżnicowany przebieg kliniczny. Poszczególni chorzy w różny też sposób odpowiadają na leczenie.

Wyróżniamy dwie postacie kliniczne twardziny układowej - postać ograniczoną i uogólnioną. Kryterium podziału jest zakres zmian skórnych. W ograniczonej postaci choroby dotyczą one tylko dystalnych odcinków kończyn - rąk, stóp, przedramion, podudzi i/lub twarzy. Natomiast w postaci uogólnionej zmiany skórne szerzą się również na centralne części tułowia.

Postać ograniczona ma zwykle kliniczny przebieg znacznie wolniejszy, powikłania narządowe pojawiają się później, rokowanie jest zazwyczaj lepsze. W postaci uogólnionej przebieg jest zdecydowanie bardziej dynamiczny, w ciągu kilku miesięcy może dojść do zajęcia całej skóry i poważnych powikłań narządowych - zajęcia płuc, układu pokarmowego, serca, nerek. Większość powikłań ma charakter nieodwracalny, ponieważ wynikają z włóknienia bądź niedokrwienia.

- Jakie są wczesne objawy twardziny układowej - symptomy, które powinny zaniepokoić zarówno pacjenta, jak i lekarza pierwszego kontaktu?
- U zdecydowanej większości chorych na twardzinę układową choroba rozpoczyna się objawem Raynauda, czyli nawracającymi zaburzeniami ukrwienia dystalnych odcinków kończyn. Występują napadowe zblednięcia i/lub zasinienia dystalnych odcinków palców, najczęściej rąk - zwykle pod wpływem zimna czy pod wpływem stresu.

U niektórych pacjentów objaw Raynauda może być właściwie jedynym objawem klinicznym, który wystąpi na początku trwania choroby i utrzymuje się nawet przez lata, albo mogą mu towarzyszyć dyskretne zmiany w postaci obrzęków palców rąk. Jednak już u tych chorych istnieje ryzyko pojawienia się zmian w narządach wewnętrznych. Stąd przyjęte ogólne postępowanie, że pacjent, u którego występuje objaw Raynauda powinien być zbadany przez specjalistę reumatologa w kierunku układowej choroby tkanki łącznej, zwłaszcza twardziny układowej.

Niestety wciąż zdarzają się pacjenci, którzy późno trafiają do lekarza, dotyczy to szczególnie chorych ze stosunkowo dyskretnymi zmianami na skórze. Ten objaw zostaje przeoczony, czasami przez samego pacjenta, który nie uważa go za na tyle istotny, by szukać pomocy.

- Które z powikłań w twardzinie układowej są najgroźniejsze?
- Najczęstsze, ale i najgroźniejsze w przebiegu twardziny układowej są powikłania płucne: choroba śródmiąższowa płuc, zwana dawniej włóknieniem płuc oraz nadciśnienie płucne, najczęściej tętnicze.

U chorych na twardzinę układową często dochodzi do zajęcia przewodu pokarmowego, zwłaszcza górnego odcinka i związanych z tym zaburzeń połykania. Gdy choroba zajmuje jelito cienkie może stać się przyczyną niedożywienia pacjenta; zajęcie jelita grubego skutkuje zaburzeniami stolca powodującymi zarówno zaparcia jak i biegunki, które mogą być bardzo uciążliwe.

Bardzo groźne jest zajęcie serca, ponieważ może powodować zaburzenia rytmu, niewydolność krążenia. Kolejne powikłanie to zajęcie nerek, dość rzadkie, ale groźne. Twardzinowy przełom nerkowy uszkadza nerki w mechanizmie absolutnie unikalnym dla twardziny układowej - dochodzi do uszkodzenia tętnic nerkowych i w efekcie do niedokrwienia nerek i ich niewydolności.

Do tego spektrum zmian dochodzą wspomniane wcześniej powikłania ze strony obwodowego układu krążenia, także dolegliwości układu kostno-stawowo- mięśniowego - związane z dużym bólem zapalenie stawów, tarcie ścięgien, również stan zapalny mięśni, powodujący dodatkowo osłabienie ich siły.

- Jaka jest dostępność i skuteczność leczenia w twardzinie układowej, szczególnie w przypadku powikłań?
- Średnia życia osób z twardziną układową, zwłaszcza chorych z postacią uogólnioną, jest istotnie niższa niż dla populacji, dotyczy to szczególnie pacjentów, u których występuje zajęcie narządów wewnętrznych, głównie płuc.
Mamy stosunkowo mało terapii o skuteczności udowodnionej w leczeniu chorych na twardzinę układową. W przypadku najpoważniejszych powikłań, czyli choroby śródmiąższowej płuc, dużych zmian skórnych czy powikłań ze strony serca prowadzone jest głównie leczenie immunosupresyjne. Niektóre leki są dostępne, nawet w leczeniu ambulatoryjnym. Większym problemem jest w tej terapii raczej wiedza i doświadczenie podpowiadające w jakim momencie lek zastosować, w jakiej dawce, w jakiej kombinacji u konkretnego pacjenta.

Pojawiły się dwa obiecujące leki biologiczne ze wskazaniami w twardzinie układowej, które jednak nie mają u nas refundacji dla tych chorych. To tocylizumab, antagonista receptora interleukiny 6, stosowny już w kraju w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów w ramach programów lekowych. Są też doniesienia, że inny lek biologiczny, rytuksymab, skierowany przeciwko cząsteczce CD20 znajdującej się na limfocycie B również może być pomocny w leczeniu chorych z rozległymi zmianami skórnymi i śródmiąższową chorobą płuc.

U chorych z najgorzej rokującą postacią twardziny układowej pozytywny wynik może dać leczenie dużymi dawkami immunosupresji z wtórnym przeszczepem komórek macierzystych. To leczenie w świetle posiadanych przez nas dowodów jest najskuteczniejsze, niestety obarczone dużym ryzykiem działań ubocznych, łącznie z wczesnymi zgonami będącymi wynikiem powikłań w trakcie leczenia. W badaniach klinicznych to ryzyko zgonu wynosiło od 3 do 10 proc. Są w kraju ośrodki, które podjęły próby prowadzenia takiego leczenia.

- Jak wspomniała Pani Profesor, mamy stosunkowo mało terapii o udowodnionej skuteczności w leczeniu chorych na twardzinę układową. Każde pojawienie się nowego leku, którego skuteczność jest poparta badaniami klinicznymi budzi nadzieję. Jak odczytać wyniki opublikowanych w 2019 roku badań SENSCIS oraz INBUILD, dotyczących nintedanibu?
- Nintedanib, bloker kinaz tyrozynowych związanych z receptorami czynników wzrostowych, jest pierwszym lekiem, który uzyskał rejestrację amerykańskiej FDA (wrzesień 2019 r.) w leczeniu śródmiąższowej choroby płuc w przebiegu twardziny układowej. Oczekujemy teraz na decyzję EMA.

Badanie SENSCIS wykazało, że stosowanie nintedanibu poprawia funkcję płuc, a konkretnie natężoną pojemność życiową FVC (ang. forced vital capacity) u chorych cierpiących na śródmiąższową chorobę płuc w przebiegu twardziny układowej. Z innych badań wiemy, że pogorszenie FVC, czyli progresja choroby śródmiąższowej połączona ze spadkiem FVC, wiąże się z gorszym przeżyciem. Pośrednio mamy zatem nadzieję, że poprawa funkcji płuc powinna się przełożyć na dłuższe przeżycie pacjentów.

Czytaj też: FDA zatwierdziła pierwszy lek w śródmiąższowej chorobie płuc w przebiegu twardziny układowej

W badaniu INBUILD nintedanib podawano chorym ze śródmiąższową chorobą płuc w przebiegu różnych chorób m.in. układowych chorób tkanki łącznej. Także to badanie wykazało skuteczność nintedanibu. To kolejny dowód na to, że lek jest skuteczny w leczeniu choroby śródmiąższowej płuc.

Co ciekawe, mamy w tym wypadku do czynienia z pierwszym lekiem o udowodnionej skuteczności w śródmiąższowej chorobie płuc w przebiegu twardziny układowej, działającym na czynniki wzrostowe zaangażowane w procesy włóknienia, czyli wpływającym na procesy, które dotychczas były dla nas nieosiągalne terapeutycznie.

- Czy z perspektywy ostatnich lat możemy mówić o postępie w wynikach leczenia chorych na twardzinę układową?
- Stosunkowo niewiele jest danych dokumentujących przeżycia chorych, ale to wynika z trudności w prowadzeniu tego typu badań w chorobie, która jest rzadka i bardzo zróżnicowana. Natomiast na pewno możemy mówić o istotnym postępie w zakresie metod leczenia, między innymi powikłań płucnych, w tym tętniczego nadciśnienia płucnego, będącego poważnym powikłaniem u chorych z twardziną układową. Pojawiły się nowe grupy leków.

Chcę podkreślić, że istotne znaczenie w leczeniu chorych na twardzinę układową i dla poprawy rokowania ma wczesne podejrzenie twardziny układowej i skierowanie pacjenta do ośrodka, który tę chorobę leczy. Dzięki temu możliwe jest wczesne wykrycie powikłań narządowych, ale i monitorowanie pacjentów, u których takich powikłań jeszcze nie ma. To klucz do poprawy przeżycia i jakości życia tych chorych.

*Profesor Otylia Kowal-Bielecka jest współzałożycielem Europejskiej Grupy ds. Twardziny Układowej (European Scleroderma Clinical Trials and Research (EUSTAR) group). W latach 2013-2019 pełniła funkcję sekretarza EUSTAR.

 

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum