WOK/Rynek Zdrowia | 08-09-2020 09:01

Innowacyjne leki przyczynowe - szansa na lepszą przyszłość dla chorych na mukowiscydozę

- Mediana wieku zgonu chorych na mukowiscydozę w Polsce jest niższa o około 8-12 lat niż notowana w krajach, w których system opieki nad tymi pacjentami jest znacznie lepiej rozwinięty niż w Polsce. Jednym z państw, w którym model opieki nad chorymi na mukowiscydozę określa się jako wzorcowy, jest Kanada - mówi w wywiadzie dla Rynku Zdrowia dr Wojciech Skorupa z I Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Dr Wojciech Skorupa; FOT. Materiały prasowe

Rynek Zdrowia: - Czy pacjenci z przewlekłymi chorobami płuc są bardziej narażeni na cięższe skutki infekcji SARS-CoV-2, a ten patogen stanowi szczególne zagrożenie dla osób cierpiących na choroby układu oddechowego?

Dr Wojciech Skorupa: - Generalnie, osoby z chorobami przewlekłymi są bardziej podatne na cięższy przebieg zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Na początku wydawało się, że ten problem będzie szczególnie dotyczył pacjentów z przewlekłymi chorobami układu oddechowego. Tymczasem okazało się, że czynnikami zwiększonego ryzyka w czasie pandemii koronawirusa są przede wszystkim: nadciśnienie tętnicze, otyłość, choroby metaboliczne, w tym cukrzyca, choroby sercowo-naczyniowe.

Oczywiście, ryzyko cięższego przebiegu infekcji SARS-CoV-2 jest wyższe także wśród cierpiących na przewlekłe choroby układu oddechowego, jak na przykład śródmiąższowe włóknienie płuc, mukowiscydozę czy choroby autoimmunologiczne.

Okazuje się jednak, że zakażeń SARS-CoV-2 u osób z mukowiscydozą jest stosunkowo niewiele. Prawdopodobnie jest to związane, między innymi z tym, że ci pacjenci są przyzwyczajeni do ścisłego przestrzegania wszelkich zasad higieny zalecanych obecnie w czasie pandemii, np. używania masek czy częstego mycia i dezynfekowania rąk. Te osoby doskonale wiedzą, jak postępować, by unikać różnego rodzaju zakażeń.

- Dlaczego w przypadku osób z mukowiscydozą tak ważna jest ochrona przed wirusami? Można powiedzieć, że ta grupa chorych jest w obecnej sytuacji epidemiologicznej podwójnie zagrożona?
- Pamiętajmy, że każde zakażenie wirusowe u chorych z mukowiscydozą może być istotnym czynnikiem wywołującym infekcyjne zaostrzenie w przebiegu choroby.

Z drugiej strony powinniśmy brać pod uwagę, że pandemia COVID-19 trwa dopiero kilka miesięcy. Potrzebujemy jeszcze kilku następnych miesięcy, aby wyciągnąć dalej idące, dobrze udokumentowane wnioski z różnych prowadzonych obecnie badań, analiz i porównań. Pierwsze doniesienia, m.in. z Chin nadal wymagają weryfikacji. Wiedza na temat tej infekcji oraz przebiegu choroby COVID-19 będzie ewoluowała.

Nie ulega natomiast wątpliwości, że osoby z przewlekłymi chorobami układu oddechowego muszą przestrzegać zasad reżimu sanitarnego i stosować wszystkie zalecane środki ochronne. Dotyczy to zresztą całego społeczeństwa. Pandemia SARS-CoV-2 nadal trwa i rozszerza swój zasięg.

- Wróćmy do mukowiscydozy. Jaka jest mediana wieku zgonu oraz przewidywana długość życia osób z tą chorobą w Polsce? Jak pod względem tych wskaźników wypadamy w porównaniu z krajami mającymi najlepiej zorganizowane systemy opieki nad pacjentami z mukowiscydozą?
- Mediana wieku zgonu chorych na mukowiscydozę w Polsce jest niższa o około 8-12 lat niż w krajach, w których system opieki nad tymi pacjentami jest znacznie lepiej rozwinięty niż w Polsce. Jednym z państw, w którym model opieki nad chorymi na mukowiscydozę określa się jako wzorcowy, jest Kanada.

Miarodajnym, bardzo ważnym wskaźnikiem jest także przewidywana długość życia. Jednak, aby rzetelnie określić tę wielkość, musimy dysponować danymi z wieloletniego rejestru dotyczącego mukowiscydozy w Polsce. Od pewnego czasu taki rejestr funkcjonuje w naszym kraju, ale wymaga uzupełnień. Na razie nie jesteśmy w stanie w pełni miarodajnie wyliczyć przewidywanej długości życia osób z mukowiscydozą w naszym kraju.

- Na czym polega efektywny model organizacji opieki nad pacjentami z mukowiscydozą?
- To system adekwatny do potrzeb pacjentów. To sieć wyspecjalizowanych ośrodków dysponujących możliwościami - głównie infrastrukturą - dla właściwego izolowania chorych od siebie oraz zapewniania im opieki nie tylko w zakresie szpitalnym, ale obejmującym także świadczenia ambulatoryjne.

Bardzo ważną rolę w tym systemie pełnią zespoły wielodyscyplinarne, w skład których wchodzą - posiadający doświadczenie w pracy z chorymi na mukowiscydozę: lekarze, fizjoterapeuci, dietetycy, psychologowie, farmakolodzy kliniczni, specjalnie wyszkolone pielęgniarki (nie tylko pracujące w szpitalu, ale także odwiedzające chorych w ich domach) oraz pracownicy socjalni, wspierający pacjentów w rozwiązywaniu ich codziennych problemów, np. związanych z pracą zawodową czy załatwianiem spraw w urzędach.

W Polsce tego rodzaju ośrodków jeszcze jest niewiele, chociaż w czasie ostatnich kilku lat nastąpiły korzystne zmiany, zwłaszcza jeśli chodzi o placówki pediatryczne. Sztandarową pod tym względem jest placówka w Dziekanowie Leśnym. To ośrodek mający taką strukturę, jak w czołowych tego typu jednostkach w Europie Zachodniej czy w Kanadzie. Szczególnym problemem pozostaje ciągle zapewnienie właściwej opieki w wyspecjalizowanych ośrodkach dla rosnącej liczby dorosłych chorych na mukowiscydozę.

- A jak wygląda dostęp do terapii polskich pacjentów z mukowiscydozą w porównaniu z krajami osiągającymi najlepsze efekty w leczeniu tej choroby?
- Problemem są zasady dostępu do refundowanej antybiotykoterapii w nebulizacji dla pacjentów zakażonych bakterią Pseudomonas aeruginosa (patogen kolonizujący płuca osób z mukowiscydozą, prowadzący do przewlekłych infekcji i spadku wydolności płuc - red.). Najpopularniejszym wśród tych antybiotyków jest kolistyna - dostępna i refundowana w naszym kraju. Preparaty tobramycyny do nebulizacji są dostępne w ramach programu lekowego dla chorych nie mogących przyjmować kolistyny w nebulizacjach. Ogranicza to zastosowanie leku i uniemożliwia to stosowanie skuteczniejszej i bezpieczniejszej terapii zamiennej kolistyna/tobramycyna. Nie są też w Polsce dostępne takie antybiotyki jak aztreonam czy tez lewofloksacyna w nebulizacji. Brakuje też proszkowych postaci kolistyny.

- W jaki więc sposób należy zmodyfikować sposób publicznego finansowania tych antybiotykoterapii?
- Jako specjaliści uważamy, że stosowanie tobramycyny nie powinno być ograniczane w sposób określony w programie lekowym, a ten lek należy wprowadzić do normalnej, otwartej refundacji, aby lekarze - dla dobra pacjentów - mieli wybór, czyli możliwość stosowania tego antybiotyku zamiennie z kolistyną, podobnie, jak dzieje się w innych krajach. Obecnie cena tobramycyny już nie jest problemem.

Ważnym elementem organizacji leczenia chorych z mukowiscydozą jest też domowa dożylna antybiotykoterapia. Można ją stosować u osób, które ogólnie są w dobrej formie, ale są zakażone bakteriami wymagającymi właśnie leczenia dożylnego. Na Zachodzie taka terapia w warunkach domowych jest już powszechną praktyką. Co do zasady, wygląda to tak, że przeszkolona rodzina pacjenta podaje antybiotyki, które wcześniej są dostarczane przez ośrodek medyczny lub wyspecjalizowane firmy.

W Polsce - zgodnie z obowiązującymi przepisami - zastrzyk dożylny może podać tylko pielęgniarka lub lekarz. Jeżeli jeden antybiotyk trzeba podać 3-4 razy w ciągu doby, a drugi 1-2 raz dziennie - otrzymujemy nawet do 6 dożylnych podań. Tyle razy pielęgniarką musiałaby w ciągu doby, w tym w godzinach nocnych, dojeżdżać do domu pacjenta. To praktycznie niewykonalne. Dlatego należałoby rozważyć wprowadzenie ustawowych zmian pozwalających osobom przeszkolonym, np. opiekunom chorych, na dożylne podawanie antybiotyków.

- Mukowiscydoza to choroba upośledzająca działanie wielu narządów, przede wszystkim pracę płuc. Niewydolność oddechowa przyczynia się do przedwczesnej śmierci chorego. Dla wielu chorych jedynym ratunkiem jest przeszczep płuc. Czy jest możliwe odwleczenie konieczności takiej transplantacji?
- Wiadomo, że u chorych z zaawansowaną chorobą płuc w końcowej fazie, po wykorzystaniu wszystkich innych opcji leczenia, przeszczepienie płuc staje się koniecznością. Na szczęście w Polsce jest już kilka ośrodków transplantologicznych przeprowadzających przeszczepienia płuc, z których trzy mają już doświadczenie w wykonywaniu takich operacji u chorych na mukowiscydozę (Zabrze, Szczecin i Gdańsk).

Natomiast całe leczenie zachowawcze ukierunkowane jest na to, by do ewentualnej transplantacji płuc doszło możliwie jak najpóźniej. Pamiętajmy bowiem, że przeszczep nie jest leczeniem mukowiscydozy, ale zastąpieniem zniszczonego organu zdrowym. Po transplantacji chory z mukowiscydozą nadal wymaga leczenia, między innymi immunosupresyjnego.

Najnowocześniejsze obecnie metody leczenia mukowiscydozy - które na razie w Polsce w ogóle nie są dostępne - to tzw. korektory lub modulatory białka CFTR. Są to leki działające na ten kanał chlorkowy, którego nie ma, albo jest, ale w nieprawidłowy sposób funkcjonuje w błonach komórkowych osób chorych na mukowiscydozę.

Można więc powiedzieć, że te najnowsze terapie wpływają na początek łańcucha chorobowego, a więc na podstawowy mechanizm powstawania mukowiscydozy. Najbardziej skuteczne leczenie tej choroby może dać taki efekt, że zamiast przeszczepienia płuca w wieku np. 25 lat, będziemy tę operację przeprowadzać wiele lat później.

- Jakie - poza maksymalnym opóźnieniem sytuacji, w której konieczne jest przeszczepienie płuc - są najważniejsze cele terapeutyczne w leczeniu mukowiscydozy?
- Priorytetowym celem jest utrzymanie chorego w możliwie najlepszym zdrowiu, zbliżonym do stanu osób, które są w jego otoczeniu. Umożliwia to chorym na mukowiscydozę funkcjonować podobnie do osób zdrowych, podejmować aktywność zawodową - oczywiście w zakresie, na jaki pozwala przebieg choroby.

Wspomniane najnowsze leki mają powodować, że - dzięki lepszemu działaniu białka CFTR - poprawiają się tak ważne funkcje organizmu, jak m.in. oczyszczanie oskrzeli czy wchłanianie pokarmów. Pierwszym preparatem o potwierdzonej klinicznie aktywności był iwakaftor. Jednakże jest on przeznaczony dla bardzo wąskiej grupy chorych. Kolejne preparaty łączone, takie jak lumakaftor/iwakaftor i tezakaftor/iwakaftor były już przeznaczone dla chorych z najczęściej występującymi mutacjami.

Najnowszym i najbardziej skutecznym preparatem łączonym dla szerokiej grupy chorych jest - zarejestrowane jesienią 2019 roku w Stanach Zjednoczonych, a w sierpniu br. w Europie - połączenie eleksakaftoru, tezakaftoru i iwakaftoru.

Do tej pory te najnowocześniejsze leki były wprowadzane jako uzupełnienie standardowego leczenia mukowiscydozy. Obecnie w Stanach Zjednoczonych planuje się badania kliniczne z ograniczeniem standardowych dotąd terapii, na rzecz stosowania najnowocześniejszych modulatorów białka CFTR.

Echa wyników badań, jak i relacje chorych leczonych nowymi preparatami, docierają do chorych na mukowiscydozę w Polsce budząc ogromne nadzieje na poprawienie ich losu.

- Niestety, wielu rodziców dzieci chorych na mukowiscydozę decyduje się na emigrację z powodu braku dostępności do nowoczesnego leczenia. Co zyskują chorzy, którzy mają dostęp nie tylko do leczenia objawów choroby, ale także do terapii wymierzonej w jej przyczynę ? Jak bardzo poprawia się jakość życia chorych, u których stosuje się terapię przyczynową?
- Z punktu widzenia pacjenta to są proste sprawy: zmniejsza się częstość zaostrzeń, czyli także hospitalizacji, wydłuża się odstęp między zaostrzeniami, wydzielina oskrzelowa jest luźniejsza, łatwiej ją wykrztuszać. Poprawia się też apetyt, wzrasta masa ciała i zmniejsza się zapotrzebowanie na enzymy trzustkowe. Pacjenci relacjonują też zmniejszenie objawów ze strony zatok przynosowych.

Takie, wydaje się drobiazgi, składają się w pewną całość. W badaniach klinicznych wykazano poprawę wskaźników spirometrycznych (czyli wydolności oddechowej - red.), a mniejsza częstość zaostrzeń i hospitalizacji ułatwia utrzymanie tych wskaźników na dotychczasowym poziomie. Wzrost masy ciała to inaczej poprawa wchłaniania składników odżywczych, tak ważnych dla funkcjonowania organizmu wymagającego wyższych niż przeciętnie nakładów energii.

- Czy ośrodki leczące chorych na mukowiscydozę mogą sprostać zadaniom związanym z ewentualnym dostępem do leczenia przyczynowego?
- Skoro są w stanie sprostać prowadzeniu chorych na mukowiscydozę to dlaczego nie miałyby sprostać stosowaniu leków przyczynowych? Wprowadzenie leków przyczynowych wręcz ułatwi prowadzenie chorych na mukowiscydozę. Oczywiście będzie konieczna właściwa kwalifikacja i monitorowanie chorych, ale prowadzenie chorych na mukowiscydozę już opiera się na monitorowaniu i systematycznej kontroli. Chyba że wprowadzenie leków przyczynowych będzie się wiązało z wprowadzeniem nadmiernych ograniczeń biurokratycznych, nie przystających do realiów życia. Wtedy faktycznie, przy szczupłości kadr, może to stanowić problem.