RZ | 07-11-2011 13:21

Zdaniem ekspertów

Generalnie jakość prawa stanowionego w ostatniej kadencji parlamentu się nie poprawiła. Choć ustawa o działalności leczniczej to krok w dobrym kierunku, jest jednocześnie źle napisana i nieczytelna, co nie świadczy dobrze o procesie legislacyjnym - uważa dr ADAM KOZIERKIEWICZ, ekspert rynku ochrony zdrowia

Prawo musi być jednoznaczne - jeśli dzieje się inaczej, łatwo można wpaść w pułapkę i zostać ukaranym za nie swoje winy. Warto także zwrócić uwagę, że chociaż ustawowe regulacje są bardzo istotne, przesadzanie z liczbą ustaw jest naganne: myślenie "jest problem, napiszemy ustawę" nie oznacza, że wspomniany problem zostanie rozwiązany.

Mimo deklaracji rządu, prawo nie zostało także uproszczone.

Plusy

1.Ustawa o działalności leczniczej.

Docelowo placówki ochrony zdrowia będą działały w jednej formie prawnej, co zrówna je z innymi podmiotami prowadzącymi działalność gospodarczą. Zwiększa się również odpowiedzialność zarządów, co także jest istotnym plusem.

2. Tryb przekształcania szpitali. Jeżeli organ założycielski nie widzi takiej potrzeby, nie ma przymusu - szpital może pozostać w formule SPZOZ, choć zapewne tylko na jakiś czas. Istotne jest, że zatarciu ulegnie podział na placówki publiczne i niepubliczne. To rozróżnienie było w znacznym stopniu sztuczne, z tego choćby względu, że szpitale prowadzone w formie spółek samorządowych traktowane były jako niepubliczne, co nie zgadza się przecież z samą naturą samorządu i spółek samorządowych. Jeśli zniknie wspomniany podział, można przypuszczać, że inne nierówności pomiędzy szpitalami publicznymi i niepublicznymi także będą eliminowane.

3.Wprowadzenie podstawy prawnej do określenia koszyka świadczeń gwarantowanych. Jesteśmy w związku z tym w awangardzie krajów, które dopiero do tego dążą.

Kolejnym pozytywem jest określanie szczegółów tzw. koszyka w rozporządzeniach ministra zdrowia.

Warto przypomnieć, że niektórzy prawnicy domagali się zawarcia całości koszyka w ustawie, co jest w zasadzie niewykonalne - trudno wyobrazić sobie posłów i senatorów głosujących akt prawny o objętości tysiąca lub więcej stron.

Dobrze się również stało, że w ustawie określona została rola AOTM, co jest dodatkowo istotne ze względu na fakt, iż Agencja będzie oceniała także programy zdrowotne finansowane przez samorządy.

Ten aspekt dotyka już znacznie szerszej sfery finansów publicznych i pozwala mieć nadzieję na większą racjonalność w wydawaniu środków.

Minusy

1.Zezwolenia przez ustawodawcę na przekształcanie SPZOZ-ów bez restrukturyzacji. To poważny błąd w ustawie o działalności leczniczej, oznaczający w praktyce, że właściciel może zostawić w placówce dużą część zadłużenia, co grozi większym ryzykiem niewypłacalności szpitala.

Jednocześnie wyposażenie spółek w majątek samorządu powoduje kolejne zagrożenie - niewypłacalna lecznica może ten majątek stracić.

Umieszczenie tych zapisów w ustawie jest, moim zdaniem, niebezpieczne - dopuszczenie określonych regulacji przez ustawodawcę spowoduje myślenie, że: "skoro na to pozwalają, to wszystko będzie w porządku".

Uważam, że samorządowcom powinno się zapalić przy tym punkcie światełko ostrzegawcze. Niezbędna jest rozwaga i samodzielna analiza sytuacji.

2. Tak zwana ustawa koszykowa, czyli ustawa o zmianie ustawy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych, ma także swoje ciemne strony.

Problem z ustawą koszykową polega m.in. na tym, że we wspomnianych wcześniej rozporządzeniach zawierane są również warunki kontraktowania, co jeszcze bardziej centralizuje i tak scentralizowany system. W przeszłości od warunków kontraktowania określonych w zarządzeniu prezesa NFZ płatnik mógł w pewnych okolicznościach odstąpić. Nie zrobi tego, jeśli są one zawarte w rozporządzeniu ministra zdrowia. Poziom rozwiązywania problemów, których przecież nie brakuje, dodatkowo się w ten sposób scentralizował.

3.Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Tutaj także mamy centralizację, tym razem procesu reagowania na opinie pacjentów. Wcześniej prawami pacjenta zajmowano się w oddziałach wojewódzkich NFZ. Istniały możliwości obrony praw pacjenta w relacji ze świadczeniodawcami, choć niekoniecznie w relacji z ubezpieczycielem.

W 2006 r. badałem, jak rzecznicy praw pacjenta w oddziałach wojewódzkich Funduszu radzą sobie z kolejkami i ten system, choć niezbyt sprawnie, to jednak działał. Obecnie rzecznik praw pacjenta rezyduje w Warszawie - w bardzo odległym dla wielu osób punkcie rozwiązywania problemów.

To jest zła regulacja, dlatego warto się zastanowić, czy nie wyposażyć w tę funkcję np. wojewodów (Centra Zdrowia Publicznego) lub wrócić do poprzednich rozwiązań.


MAREK WÓJCIK, ekspert ds. ochrony zdrowia Związku Powiatów Polskich


Plusy

1.Pozytywnie, mimo wszystko, oceniam ustawę o działalności leczniczej. Mimo wszystko, ponieważ nie sposób nie dostrzec jej wyraźnych braków. Podczas XXI Forum Ekonomicznego w Krynicy miałem okazję zapytać wiceministra zdrowia Jakuba Szulca o plany resortu w zakresie zrównania praw podmiotów leczniczych będących i nie będących przedsiębiorcą oraz pod kątem możliwości prowadzenia przez te podmioty działalności gospodarczej według takich samych reguł.

Okazało się jednak, niestety, że MZ takiej nowelizacji nie przewiduje.

Nie zmienia to faktu, że ustawa o działalności leczniczej jest jednak "ucieczką do przodu", zarówno w zakresie przekształceń, jak i porządkowania roli i funkcji świadczeniodawcy. Doczekaliśmy się aktu prawnego, który w zasadzie organizuje "pogrzeb SPZOZom", wyjątkowo żywotnej hybrydzie w systemie ochrony zdrowia (chociaż w wielu przypadkach udaje się w tej formie skutecznie organizować usługi medyczne).

Ustawodawca zapominał o niej przy tworzeniu kolejnych regulacji prawnych dotyczących sektora finansów publicznych, co najczęściej skutkowało problemami w zarządzaniu SPZOZami.

Jest to także specyficzny podmiot prowadzący gospodarkę finansową w sposób, który dziwił niejednego ekonomistę. Jak można bowiem skutecznie działać, mając zobowiązania dwu- czy nawet trzykrotnie wyższe od rocznych przychodów i dlaczego nie funkcjonowały mechanizmy ograniczające skalę zadłużania?

2.Uporządkowanie - w ustawie o działalności leczniczej - procesu przekształceń. Mamy wreszcie podstawę prawną i jasno wytyczoną ścieżkę, zastępującą wcześniejsze "balansowanie na linie". Ustawa daje również organom założycielskim większe uprawnienia w zakresie kontroli i nadzoru, wzmacniając tym samym ich możliwości wpływania na to, co dzieje się w podmiocie leczniczym.

Warto jednak zwrócić uwagę, że już w ustawie o ZOZ-ach istniały takie mechanizmy. Tak jak nie forma prawna, w jakiej działa szpital, decyduje o jego sukcesie lub porażce, tylko ludzie, tak jest i w tym przypadku. Problemem jest nie tyle prawo, ile jego implementacja - istotne jest, kto i w jaki sposób z tego prawa korzysta. Jako przykład mogą posłużyć choćby rady społeczne szpitali. Zwykło się o nich mówić, że to organy bez znaczących uprawnień, tymczasem regulacje prawne dawały im naprawdę duże możliwości działania. Wystarczyło tylko chcieć z nich skorzystać.

3.Ustawa o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

W pierwszej z wymienionych ustaw najbardziej godnym uwagi pozytywem wydaje się zmiana algorytmu podziału środków na leczenie pomiędzy województwa, sprzyjająca wyrównaniu skutków nierówności w dostępie środków dla poszczególnych regionów.

Z kolei ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty jest przykładem właściwej reakcji na sytuację na rynku pracy. Uproszczenie dostępu do zawodu lekarza i możliwość zakończenia procesu specjalizacji przed 35. rokiem życia oceniam jako ważne rozwiązania, wziąwszy pod uwagę fakt, że w naszych szpitalach coraz mocniej odczuwamy niedobór kadry lekarskiej.

Minusy

1.Ustawa o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych, a właściwie jej brak. Choć bardzo oczekiwana, na szczęście nie weszła w życie. Na szczęście, ponieważ w wersji przygotowanej przez resort zdrowia była nie do przyjęcia, wręcz zniechęcałaby firmy ubezpieczeniowe do wejścia ze swoją ofertą na rynek medyczny.

Dobrze, że po konsultacjach społecznych resort wycofał ten zły projekt.

Ale potrzebny jest szybko następny, lepszy.

2.Brak determinacji resortu w sprawie decentralizacji NFZ. Taki projekt pojawił się przy okazji nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ministerstwo Zdrowia chce kilku konkurujących ze sobą publicznych płatników, ale - jak się okazało - na planach się na razie skończyło. A szkoda, bo konkurencja jeszcze nikomu nie zaszkodziła; wręcz przeciwnie - sprzyjałaby podnoszeniu jakości i dostępności usług. Ponadto, w powiązaniu z ustawą o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych, takie rozwiązanie dawałoby szansę na bardziej racjonalne wykorzystanie środków publicznych.

3.Ustawa Prawo farmaceutyczne. Szczytna idea unormowania rynku nie przełożyła się tu, niestety, na roztropne rozwiązania. Nie przemawia do mnie argument, że jedna, obowiązująca we wszystkich aptekach, cena leków refundowanych korzystnie wpłynie na kieszeń pacjenta. Ustawa ogranicza jedynie konkurencyjność w tym sektorze. Zmiany wprowadzone tymi regulacjami zweryfikuje czas, ale już słychać opinie, że chyba poszły one zbyt daleko.