Anna Kaczmarek | 09-11-2009 13:16

Zakażenia szpitalne - jest dobrze? Tylko oficjalnie.

W Polsce mamy 70-80 lekarzy mikrobiologów, 13 robi specjalizację z tej dziedziny, a takich specjalistów potrzeba nam 1-2 tysiące...

Zakażenia szpitalne nadal stanowią poważne wyzwanie dla polskiej ochrony zdrowia. Niewykonywanie badań bakteriologicznych, brak lekarzy mikrobiologów, a także nowoczesnego, refundowanego leczenia - to tylko niektóre aspekty problemu, które wywołały gorącą dyskusję podczas panelu w trakcie V Forum Rynku Zdrowia.

- W prasie, tej bardziej i mniej fachowej, często pojawiają się artykuły , które w podsumowaniu mówią o tym, że zakażenia szpitalne są w tej chwili największą epidemią naszych czasów. W nowej Ustawie o zakażeniach szpitalnych są one traktowane jako niezwykle ważny problem w placówkach, ale tak naprawdę to wszystko jest wirtualne - uważa prof. Anna Przondo-Mordarska, specjalista mikrobiolog z Katedry i Zakładu Mikrobiologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.

- Prawdziwa skala zakażeń w szpitalach jest ukrywana, a kwestia diagnostyki, w tym badań mikrobiologicznych - nadal pozostawia wiele do życzenia - dodała prof. Przondo-Mordarska.

Zdaniem profesor, dobrze zorganizowana i doposażona pracownia mikrobiologiczna jest w szpitalu konieczna, a odpowiednie dobranie terapii nie tylko sprzyja prawidłowemu leczeniu pacjenta, ale też powoduje racjonalne korzystanie z leków. Terapia może być po prostu tańsza. Często bez badań podaje się pacjentowi antybiotyk, co prawda skuteczny, jednak bardzo drogi, a można zastosować lek mniej silny, tańszy, a równie skuteczny w danym przypadku.

Statystyki nie ukazują problemu

Waldemar Olszak, przewodniczący Stowarzyszenia Kierowników Szpitalnej Sterylizacji i Dezynfekcji, przypomniał, że do wielu zakażeń dochodzi w gabinetach prywatnych, co wynika z niewłaściwej dezynfekcji endoskopów, głównie laparoskopów. Dodatkowo jednorazowy sprzęt próbuje się sterylizować i używać wielokrotnie.

- Powinniśmy sobie jednoznacznie powiedzieć, że sprzęt jednorazowego użytku jest sprzętem jednorazowego użytku - mówił Waldemar Olszak.

W opinii doktora Alfreda Sameta, kierownika Laboratorium Mikrobiologii Klinicznej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, w Polsce podaje się zaniżone dane co do występowania zakażeń szpitalnych.

- Od 0 do 2,5% to wskaźnik zakażeń szpitalnych w Polsce, według oficjalnych danych. Niektóre oddziały szpitalne w Polsce podają, że u nich nie występują zakażenia szpitalne. Tymczasem według danych Unii Europejskiej, na terenie Europy jest ok. 10% takich zakażeń - tłumaczy dr Samet.

Dr Samet stwierdził, że mamy bardzo niską liczbę wykonywanych badań bakteriologicznych. Przeprowadzamy ich jedynie 20-30% w stosunku do liczby badań przeprowadzanych w "starych" krajach UE.

Poinformował, że obecnie w Polsce jest jedynie 70-80 lekarzy mikrobiologów, 13 lekarzy robi specjalizację z mikrobiologii, a takich specjalistów potrzeba nam 1-2 tys.

Statystyki nie ukazują problemu zakażeń szpitalnych, jednak polski pacjent jest coraz bardziej wyedukowany i świadomy swoich praw, dlatego częściej niż jeszcze kilka lat temu dochodzi ich w sądzie.

Skala roszczeń

Co prawda brakuje dokładnych danych dotyczących liczby spraw sądowych związanych z zakażeniami szpitalnymi, ale wiadomo na pewno, że wzrasta liczba procesów w sprawach błędów medycznych.

- Od 2005 r. liczba ta wzrosła o ok. 20-25% i cały czas rośnie. Ten przyrost wynika z większej świadomości prawnej pacjentów, z nagłaśniania spraw błędów medycznych przez prasę - tłumaczy mec. Hubert Szarata z Kancelarii Adwokatów i Radców Prawnych Baczańska Szarata.

- Ocenia się, że o ok. 400% wzrosły roszczenia pacjentów i prokuratury w stosunku do lekarzy - mówił dr Samet. Dodał, że państwowe szpitale rzadko zawierają ugody, a sprawy ciągną się po 4-5 lat. Prywatne placówki nie mają tego problemu, tam najczęściej dochodzi do ugody, ponieważ pacjent woli dostać nawet dużo mniejsze odszkodowanie niż czekać na większe, ale kilka lat.

W e d ług doktora Pawła Grzesiowskiego, kierownika Zakładu Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych Narodowego Instytutu Leków, to, że wiele spraw jest zgłaszanych do prokuratury, nie oznacza, że wzrosła liczba negatywnych zdarzeń.

- Dochodzenie prokuratorskie jest za darmo, natomiast za założenie sprawy cywilnej trzeba już zapłacić - przypomniał dr Grzesiowski.

Drogi zakażeń

Mówi się, że pacjent może zakazić pacjenta lub personel medyczny, ale rzadko porusza się problem zakażania pacjenta przez personel medyczny.

- Takie sytuacje występują dość często, np. jeżeli chodzi o wirusy przenoszone drogą oddechową - wirusy grypy czy przeziębienia. Wiemy, że pracownicy medyczni mogą być nosicielami gronkowca złocistego czy paciorkowca - mówi dr Marta Wróblewska z Katedry i Zakładu Mikrobiologii Lekarskiej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Należy jednak, zdaniem dr Wróblewskiej, zadać pytanie - co z pracownikami, którzy są zakażeni wirusami krwiopochodnymi? Czy w Polsce ten problem istnieje? Wytyczne w sprawie postępowania z takimi pracownikami są w Stanach Zjednoczonych i w niektórych krajach w Europie.

- Wskazania europejskie mówią, że w przypadku zakażenia wirusem WZW typu B - kiedy z badań wynika, że pracownik jest nosicielem wirusa HBV - należy zwrócić uwagę na liczbę kopii DNA tego wirusa we krwi obwodowej. Progiem jest 100 tys. kopii DNA wirusa w mililitrze, od tego poziomu częstość transmisji przenoszenia zakażeń dość gwałtownie wzrasta - tłumaczy dr Wróblewska.

- Co do wytycznych w Wielkiej Brytanii, uznano, że jest to tysiąc kopii, czyli próg jest bardzo niski. Powyżej tysiąca kopii pracownik zabiegowy musi odstąpić od wykonywania procedur, które są związane z ryzykiem przeniesienia zakażenia - dodaje dr Wróblewska. - Z tym, że przez te procedury należy rozumieć np. zabiegi chirurgiczne, gdzie lekarz nie ma kontaktu wzrokowego i może dojść np. do zakłucia się.

Dr Wróblewska podkreśliła, że w skali świata, Europy zanotowano setki przypadków przeniesienia wirusa HBV z pracownika medycznego na pacjenta.

Udokumentowano też kilkanaście przypadków takiej drogi zakażeń HCV. Jak w Polsce kształtuje się liczba zakażonych pracowników medycznych? Z niektórych badań wynika, że np. odsetek pracowników zakażonych HCV jest wyższy niż w ogóle populacji.

Mówmy o prawdziwych problemach

Zdaniem prof. Andrzeja Gładysza, kierownika Katedr y i Kliniki Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Akademii Medycznej we Wrocławiu, polscy lekarze medycyny pracy często zadowalają się, niestety, jedynie wynikiem dodatnim choroby wirusowej.

- W Polsce oznacza to nakaz prze-sunięcia na inne stanowisko, co jest sprzeczne z przepisami unijnymi. W przepisach nie ma zakazu wykonywania pracy przez takiego pracownika, jest jedynie klauzula, że jeżeli pierwszy raz zostanie udokumentowane, że może on przenieść chorobę na pacjenta, np. jeżeli chodzi o chirurga, powinien on zakładać podwójne rękawiczki do zabiegu albo unikać udziału w zabiegu, w którym może dojść do intensywnego krwawienia. Te sprawy trzeba uporządkować - apeluje prof. Gładysz.

Natomiast zdaniem prof. Piotra Małkowskiego z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, taki chirurg, u którego wykryto zakażenie, musi być przede wszystkim leczony i to lekami, których skuteczność udowodniono, a nie lekami, które dają lekooporność: - To powinno dotyczyć pacjenta. Ważne, aby był on leczony skutecznie, nowocześnie.

Zakażenie WZW typu B i C to najprawdopodobniej najpopularniejsze zakażenia szpitalne. Zapadalność na tę chorobę spada, ale liczba chorych utrzymuje się na podobnym poziomie, co w latach 80.

- Przez media jesteśmy bombardowani informacjami o śmiertelnie groźnych chorobach - a np. ptasiej grypy w ubiegłym roku mieliśmy jeden przypadek... A my tak naprawdę mamy na bieżąco dwie epidemie światowe: to zakażenia WZW B i C. 2 mld ludzi na świecie jest zakażonych wirusem typu B, 25% z nich umrze wskutek powikłań. W Polsce ponad 300 tys. osób ma stwierdzony antygen HBsAg+. 30% dorosłych i 60% dzieci zaraża się poprzez kontakt ze służbą zdrowia - zauważa prof. Krzysztof Simon z Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Akademii Medycznej we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.

Zapomniano o dzieciach?

Niestety, zdaniem prof. Simona, aż 30% chorych zaczyna być leczonych prawidłowo dopiero na etapie marskości i pierwotnego raka wątroby, co 10-krotnie zwiększa koszty leczenia tej choroby. Zaznaczył, że koszty społeczne występowania WZW typu B są ogromne, poczynając od kosztów terapii, a kończąc na utracie pracy przez chorego.

Profesor zwrócił uwagę, że w Polsce nadal nie leczy się WZW B nowocześnie, co powoduje dużo większe koszty leczenia, a wszystko przez to, że nie ma możliwości podjęcia I-rzutowego leczenia WZW B nowoczesnymi preparatami. Stosuje się lamiwudynę, na którą z czasem wielu pacjentów się uodparnia. Dopiero wówczas lekarz może zaordynować pacjentowi nowoczesne leczenie. Zdaniem prof. Simona, takie działanie jest nieekonomiczne i szkodliwe dla pacjenta.

- Zgodnie z dzisiaj obowiązującymi rekomendacjami, tylko entecavir i tenofovir, będące silnymi inhibitorami replikacji HBV, o wysokiej barierze rozwoju oporności, powinny być obecnie stosowane w monoterapii jako leki pierwszorzutowe - uważa prof. Simon.

Dodał, że entecavir jest w Polsce zarejestrowany w programach terapeutycznych, ale nieprawidłowo, nienowocześnie, bo można go stosować jedynie po lamiwudynie. Nie ma programu dla dzieci, w ogóle o nich zapomniano.

- Jako profesor medycyny pytam się, dlaczego nie ma modyfikacji programów terapeutycznych? - podsumował prof. Simon.

Są dwie grupy pacjentów

zarażonych WZW typu B, których nie leczymy: jedni to nieaktywni nosiciele, a drudzy to ci, którzy mają utajone zakażenie. Jeżeli oni zachorują na chorobę nowotworową, to prawdopodobnie immunosupresja i chemioterapia spowodują reaktywację tego zakażenia i będą szli w kierunku niewydolności wątroby.

I tu powinno być zastosowane leczenie silnymi lekami antywirusowymi, analogami - mówił podczas dyskusji dr Maciej Jabłkowski z Kliniki Chorób Zakaźnych i Chorób Wątroby w Łodzi.

Jego zdaniem, najwyższe ryzyko reaktywacji HBV opisywano wśród pacjentów ze złośliwymi chorobami hematologicznymi, poddanych leczeniu przeciwnowotworowemu. Lamiwudyna, lek zmniejszający replikację HBV, powinien być używany jako leczenie prewencyjne w tej grupie pacjentów poddanych leczeniu przeciwnowotworowemu.

Natomiast co do leczenia HCV, prof. Waldemar Halota, kierownik Katedry Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, przypomniał, że ostatnio pojawiło się wiele nowoczesnych leków, tzw. małych cząsteczek: - Interferon i tzw. małe cząsteczki to podstawa leczenia HCV - zaznaczył prof. Halota.

Stwierdził, że problemem jest refundowanie leczenia pacjentom jedynie przez rok, gdyż niektórzy muszą przyjmować lek dłużej, bo inaczej terapia staje się nieefektywna. Ponadto u niektórych osób leczenie jest nieskuteczne. Dla tych, którzy nie odpowiedzieli na leczenie, potrzebna jest reterapia, którą płatnik powinien umożliwić.

Można zmniejszyć ryzyko

- NFZ musi być bardziej elastyczny, czyli winien umożliwić przedłużenie leczenia w zakażeniu o genotypie pierwszym przy odpowiedniej kinetyce wiremii oraz wprowadzić element reterapii wydłużonej, także do 1,5 roku - tłumaczył prof. Halota.

Jak podaje prof. Piotr Małkowski, 1% z ok. 700 tys. zakażonych WZW co roku zaczyna chorować na pierwotnego raka wątroby. Na Mazowszu rocznie tych nowotworów jest 3,5 tys. Onkogeneza uzależniona jest od stopnia wiremii.

- Te leki, które podajemy, obniżają o 50% ryzyko zachorowania na raka. Jeżeli będziemy leczyć skutecznie, to 50% mniej osób będzie narażonych na zachorowanie na pierwotnego raka wątroby. Profilaktyką marskości, niewydolności i pierwotnego raka wątroby jest wczesne, skuteczne leczenie WZW typu B i C - stwierdził profesor.