Za dużo tych mitów

Autor: Piotr Stefaniak, Wojciech Kuta • • 25 czerwca 2008 15:31

Gdy w szranki batalii o kontrakty NFZ stanęły prywatne szpitale okazało się, że powstał dodatkowy front walki, gdzie linią podziału stała się własność lecznicy

Nie mydlmy oczu misją - w lecznictwie zamkniętym występuje konflikt interesów. Jego osią jest walka szpitali o świadczenia medyczne.
Walczące o nie szpitale nie przebierając niekiedy w środkach.
- Po objęciu stanowiska dyrektora musiałem walczyć z rozsiewaną przez sąsiedni szpital pogłoską, że u nas występują permanentne przypadki sepsy - mówi Jacek Białobłocki, dyrektor Szpitala Ogólnego w Mławie.
Walka ta przybiera na sile, bowiem należy przekonać NFZ, że ma się siłę argumentów. Np. zdobyty certyfikat ISO, świadczący o wysokim poziomie usług - jak np. właśnie w szpitalu w Mławie. Dobrze jest nie mieć długów, co świadczy o gospodarności i budzi zaufanie.
Od pewnego czasu w szranki o kontrakty NFZ stanęły prywatne szpitale. Okazało się, że powstał dodatkowy front walki, gdzie linią podziału stała się własność szpitala.
Tam także sięga się po plotki, które delikatniej określamy mitami. Kto je rozsiewa? Plotki ponoć powstają same. Pytani o to nasi rozmówcy nie chcieli wskazywać jednoznacznie źródła.
Chcemy je przedstawić i albo obalić, albo nadać im cechy faktu. Zdajemy sobie sprawę z tego, że trudno w krótkiej formie nie uniknąć uproszczeń. W dodatku - z braku miejsca - opisujemy tylko wybrane fakty i mity.

FAKT 1. Nie jest realizowana równość publicznego i niepublicznego sektora opieki medycznej.

Równość tę gwarantuje Konstytucja RP, a potwierdzają regulacje Unii Europejskiej wspierające konkurencję.
- Zgodnie z przepisem art. 134 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, NFZ jest zobowiązany zapewnić równe traktowanie wszystkich świadczeniodawców ubiegających się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń i prowadzić postępowanie w sposób gwarantujący zachowanie uczciwej konkurencji - mówi Paweł Trzciński, rzecznik prasowy Ministerstwa Zdrowia.
Formalnie w Polsce przepisy te są respektowane, ale w praktyce regionalnej jest wiele przykładów na ich łamanie. Najbardziej dotkliwe jest to, że podmioty publicznej służby zdrowia są preferowane w kontraktowaniu świadczeń czy realizacji programów zdrowotnych na szczeblu administracji samorządowej. W efekcie niepubliczne szpitale mają mniejszy dostęp do kontraktów.
Przykład nr 1. W 2005 r. niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej na Mazowszu miały 2% udziału w rynku świadczeń medycznych w lecznictwie szpitalnym, a wartość kontraktów dla niepublicznych szpitali i przychodni wynosiła 46 mln zł.
W roku 2006 kwota ta ma być mniejsza i wynieść 37 mln zł. W przypadku niektórych niepublicznych szpitali na Mazowszu wartość kontraktów w porównaniu z rokiem poprzednim została zredukowana nawet do 35%.
Przykład nr 2. Swissmed Centrum Zdrowia S.A. w latach 2004-2005 uzyskał 10% wartości oferty na świadczenia, o jakie zabiegał w Pomorskim Oddziale Wojewódzkim NFZ, choć jego były o 10% tańsze od ofert szpitali publicznych (patrz - wywiad z Romanem Walasińskim, prezesem Swissmed - str. 23).
Przykład nr 3. Według Korporacji "Zdrowie Polskie", działającej przy Konfederacji Pracodawców Polskich, zasadę równości podmiotów łamie się też w kilku innych sprawach. Podmioty publicznej służby zdrowia są inaczej traktowane w postępowaniu administracyjnym, typu egzekwowanie przepisów sanitarnych.
Mają gorszy dostęp do środków inwestycyjnych, w tym unijnych. Inaczej interpretuje się wobec nich przepisy podatkowo- skarbowe.

Publiczni też się skarżą

W bielskim Szpitalu Ogólnym zwracają natomiast uwagę, że w wielu przypadkach przepisy dają prywatnym podmiotom większą swobodę w podejmowaniu finansowych decyzji.
- Ponieważ jesteśmy SPZOZ, nie mamy ustawowych możliwości leczenia poza kontraktem z NFZ - zaznacza Adam Kwiatek, dyrektor Szpitala Ogólnego w Bielsku-Białej.
- Warto też zauważyć, że nowa ustawa o przekazaniu środków na wzrost wynagrodzeń jest niekorzystna dla SPZOZ, który całość zwiększenia kontraktu przeznacza na podwyżki dla pracowników, ale niepubliczny ZOZ - już niekoniecznie.
Maria Kołłątaj, główna księgowa Szpitala Ogólnego w Bielsku-Białej: - Rozliczenia za pacjentów Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego to również dobry przykład na większą finansową swobodę niepublicznych placówek.
Przepisy bowiem ustalają maksymalną opłatę ponoszoną przez podopiecznego do wysokości 250% najniższej emerytury.
I niepubliczne ZOZ-y pobierają tę maksymalną stawkę, wynoszącą 1493,65 zł. Jeśli kogoś nie stać, wtedy idzie do publicznego zakładu. Jest bowiem druga część przepisu, która mówi, że nie można wziąć więcej niż 70% dochodów podopiecznego. W przypadku wielu naszych pacjentów są to więc kwoty ok. 300-400 zł.

W Chorzowi e bez dyskryminacji

Jeszcze inaczej sprawę równości podmiotów komentuje dr Henryk Kawalski, dyrektor Lecznicy Dzieci i Dorosłych - Szpital im. I. Mościckiego w Chorzowie. Można stwierdzić, że chorzowskie rozwiązania obalają - przynajmniej w lokalnej skali - kilka przedstawionych w naszej tabeli mitów i faktów dotyczących polskiej ochrony zdrowia.
- W Chorzowie władze nigdy nie torpedowały poczynań tworzących się niepublicznych placówek, a wręcz przeciwnie. Samorząd lokalny nie bardzo mógł nam wtedy pomóc, ale też nie przeszkadzał. Kiedy w 1991 r. uruchamialiśmy naszą lecznicę, uzyskaliśmy zgodę Ministerstwa Zdrowia oraz "błogosławieństwo" władz samorządowych Chorzowa. Prezydent miasta Marek Kopel powiedział mi wtedy: "Jeżeli będzie pan w stanie konkurować z dużymi publicznymi szpitalami, to bardzo dobrze, bo jakość usług medycznych w mieście będzie rosła" - wspomina Henryk Kawalski.
Chorzowska Lecznica w ostanich dwóch latach zwyciężała w rankingu "Rzeczpospolitej" w kategorii szpitali niepublicznych.
Ponad 80% przychodów tego prywatnego szpitala stanowią wpływy z kontraktów z NFZ; pozostałe przychody to opłaty od pacjentów.
- Musieliśmy przez 8 lat w sposób niezwykle mozolny zdobywać pozycję, aby w ogóle móc negocjować kontrakt z kasą chorych.
Początki były trudne, byliśmy nowym świadczeniodawcą - przyznaje dr Kawalski.
- Potem było już tylko lepiej. Kilka razy nas skontrolowano i stwierdzono, że jesteśmy wiarygodni oraz nie występują u nas żadne nieprawidłowości.
Płatnik traktuje nas w sposób równoprawny z innymi świadczeniodawcami.
Zaznaczam, że wypowiadam się wyłącznie na podstawie doświadczeń naszej lecznicy: nie mam problemów z relacjami z NFZ. Jeżeli np.
moje wnioski renegocjacyjne mają podstawy prawne i odzwierciedlają rzeczywiste potrzeby, dostaję na nie środki. Oczywiście są bardzo skromne, ale to problem wszystkich placówek, także publicznych.
- Natomiast z moich stałych kontaktów z Ogólnopolskim Stowarzyszeniem Szpitali Niepublicznych wnioskuję, że np. w Północnej Polsce czy na Mazowszu dochodzi do sporów między prywatnymi świadczeniodawcami, a NFZ. To są sygnały czasami bardzo dramatyczne i mogą świadczyć o dyskryminowaniu sektora prywatnego. Jednak nie znam szczegółów tych spraw.

FAKT 2. Publiczne szpitale są niedoinwestowane.

Publiczne szpitale cierpią na chroniczny brak środków. Od lat przychody i koszty nie mogą się zbilansować. Płynność finansową (a w przypadku 60% szpitali jej brak) pogłębia zadłużenie, przekraczające co najmniej 1-, 2-letnie bieżące wpływy. Ponadto od 2003 r. wyraźnie widać zahamowanie finansowania szpitali i poradni ambulatoryjnych, przy dynamicznym wzroście wydatków na leki. Pomimo planów zwiększenia wydatków publicznych na ochronę zdrowia do 6% PKB, stan niedoinwestowania może się wydłużyć poza bieżącą dekadę.
Luka między przychodami a kosztami i zadłużeniem powoduje, że "tylko część odpisów amortyzacyjnych znajduje odzwierciedlenie w inwestycjach odtworzeniowych, zaś dekapitalizacja majątku jest zjawiskiem jak najbardziej realnym" - stwierdzają autorzy "Zielonej Księgi".
Zarazem komentują, że od powyższej tezy (reguły) są wyjątki. Niektóre szpitale publiczne są dobrze, a nawet bardzo dobrze wyposażone. Tak wspaniale, że... nowoczesny sprzęt stoi niewykorzystany lub wykorzystywany nieracjonalnie.
- Biorąc w outsourcing laboratoria szpitalne odnajmujemy od szpitali nie tylko pomieszczenia, ale też sprzęt. W niektórych laboratoriach jest go tyle, że wystarczyłoby na obdzielenie naszych trzech standardowych laboratoriów - mówi dyrektor jednej z sieci laboratoriów.

FAKT 3. Publiczne szpitale są gorzej zarządzane.

Pomimo wielu przykładów świetnej roboty, jaką wykonują dyrektorzy publicznych szpitali, a czego przykładami są choćby wymieniane przez nas szpitale w Mławie i Bielsku-Białej (patrz str. 20), państwowe placówki są gorzej zarządzane niż prywatne. W uproszczeniu chodzi o to, że nie realizują zasady minimalizacji kosztów przy danych przychodach lub maksymalizacji przychodów, gdy koszty rosną.
Wynika to głównie z natury własności tych podmiotów oraz stawianych priorytetów, choć także z przesłanek patogennych, jakie powstają w jednostkach publicznych.
W sensie prawnym publiczne szpitale nie mają właściciela, a jedynie organ założycielski.
Ten status prawny powoduje, że wielomiliardowy dług SPZOZ księgowo nie jest przypisany ani do wyniku budżetu państwa, ani do wyników budżetów organów założycielskich. Skutek - jeżeli nie zwalnia to całkowicie dyrektorów oraz samorządów z odpowiedzialności za ujemny wynik finansowy, to presja ta jest słaba.
- Nie znam szpitala publicznego, w którym dyrektor odpowiadałby własnym majątkiem za ogromne długi - stwierdza Andrzej Mądrala, wiceprezydent Konfederacji Pracodawców Polskich, współwłaściciel Centrum Medycznego Mavit.
Michał Kamiński, doradca prezydenta KPP, ekspert Korporacji "ZZ": - Filozofia najlepiej zarządzanych szpitali na świecie opiera się na standaryzacji, drakońskiej dyscyplinie proceduralnej i liczeniu kosztów. Bardzo ważne są takie elementy, jak szybkość reakcji i decyzyjność zarządzających, czy wymuszona grą efektywność zarządzania. Te elementy są widoczne u nas w sektorze niepublicznym, natomiast w sektorze publicznym pozostawiają wiele do życzenia.
Wynika to z istniejących uwarunkowań formalno-prawnych i systemowych. Błędem poczynionym przy wprowadzaniu SPZOZ-ów był brak weryfikacji liczby i zakresu świadczonych przez nich usług zdrowotnych oraz hibernowanie nierównomiernego rozkładu infrastruktury opieki zdrowotnej, co pośrednio doprowadziło do deprecjacji zawodów medycznych.

Uwaga na uogólnienia

- Mitem jest na pewno stwierdzenie, że wszystkie publiczne szpitale są źle zarządzane.
Byłoby mi zręcznej wypowiadać się o Chorzowie, bo znam miejscową specyfikę. W Chorzowie po restrukturyzacji jest kompleksowy szpital, który powstał w wyniku połączenia kilku placówek. Jest dzisiaj dobrze zarządzany, wyszedł z długów. Podobnie drugi szpital - dziecięcy, ma pieniądze na inwestycje, rozwija się - wymienia Henryk Kawalski.
Adam Kozierkiewicz, ekspert Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Prywatnej Służby Zdrowia: - Szpitale publiczne są oazą bezpieczeństwa dla lokalnej społeczności.
Dlatego ich priorytetem nie jest wyjście na zero w bilansie przychodów i kosztów, ale to, aby trwać, a ponadto zatrudniać w miarę dużą liczbę osób i najlepiej dostarczać usługi, które są łatwo dostępne. W publicznym szpitalu jest np. mniejsza dyscyplina ordynowania diagnostyki, natomiast w prywatnym szpitalu - większa oszczędność.
Która z opcji jest lepsza? Odpowiedź wcale nie jest jednoznaczna. Gdy prywatny dostawca pozbawiony jest konkurencji, może i ma ochotę na tyle ograniczać usługi, aby maksymalizować zysk. Z drugiej strony wypełnianie przez publiczne szpitale funkcji ogólnospołecznej też jest nieporozumieniem, choć tego się oczekuje w lokalnej społeczności.

FAKT 4. Mamy zręby sprywatyzowanego rynku pacjentów, ale brakuje rozwiniętej infrastruktury.

Tylko ok. 3% łóżek jest u nas w placówkach niepublicznych. To jeden z najniższych wskaźników w Europie.
- Taki niski odsetek niepublicznych łóżek szpitalnych w naszym kraju jest oczywiście paradoksem.
Myślę, że dobrym wskaźnikiem byłoby np. 15% łóżek w prywatnych placówkach, co pozwoliłoby wydatnie odciążyć bardzo napięty budżet NFZ - twierdzi Henryk Kawalski.
- Ludziom, których stać na leczenie w małych, niepublicznych szpitalach, należy to umożliwić.
- Pamiętajmy też, że w szpitalach i poradniach niepublicznych pracuje wielu znakomitych lekarzy. Mogą oni, poza godzinami pracy w placówkach publicznych, w godny i uczciwy sposób zarobić dodatkowe pieniądze.
Sądzę, że prywatnych szpitali będzie przybywać. Sprzyja temu perspektywa rozwoju całej naszej gospodarki. Wierzę, że coraz więcej Polaków będzie w stanie płacić za to co najcenniejsze - zdrowie własne i rodziny.

MIT 1. Sektor publiczny może sfinansować rozwój sektora szpitali.

Z prognozy przychodów ze składek ubezpieczeniowych i wydatków na całą ochronę zdrowia (leczenie szpitalne stanowi połowę przychodów i wydatków) wynika, że nie da się zbilansować obu stron co najmniej do 2020 roku, a po 2010 roku ujemne saldo będzie się pogłębiać, m.in. na skutek niekorzystnych zjawisk demograficznych.
Wyjść z tej sytuacji jest niewiele. Np.
można podnosić składkę ubezpieczenia zdrowotnego, co spowoduje jednak wzrost kosztów zatrudnienia i zahamuje walkę z bezrobociem.
Można rozszerzać "bazę" prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Ale prywatni ubezpieczyciele wymagają wyższych standardów leczenia niż może zaoferować większość publicznych szpitali. Jak sektor publiczny sprosta temu wyzwaniu? Może poprzez prywatyzację?

MIT 2. Samorządy są dobrym gospodarzem szpitali publicznych; lepiej wiedzą, jakie usługi rozwijać na ich terenie.

W tym przypadku wadą samorządu jest to, że jest tylko organem założycielskim, a nie właścicielem i nie zachowuje się jak właściciel, np. nie egzekwuje odpowiedzialności właścicielskiej. Potrzeba zatem, aby ponosił pełną odpowiedzialność, w tym również finansową - co budzi jednak ich niepokój w związku z wysokim zadłużeniem szpitali.
Samorządy lokalne wpływają jednak w różny sposób na strategię i sprawy bieżące podległych im szpitali. Niestety, nie zawsze są obiektywne w wyborze świadczeniodawcy, ponieważ żyją pod presją potencjalnych wyborców.
A ci - to w dużej części pracownicy publicznych szpitali i ich rodziny. Wraz z rodzinami stanowią oni w niektórych miastach powiatowych 5-8-procentowy elektorat.
Można jednak wybrać inną drogę. 44 samorządy zdecydowały się '70rzekształcić publiczny szpital w spółkę prawa handlowego.
Średnie koszty 25 szpitali należących do Stowarzyszenia Samorządowych Szpitali Niepublicznych spadły o 30%. W dwa lata potrafiły samodzielnie zainwestować prawie 10 mln zł.

MIT 3. Publiczne szpitale zawsze gorzej gospodarują niż niepubliczne.

Oczywiście, że nie zawsze. Trudno znaleźć przykłady niegospodarności w prywatnych szpitalach polskich, bo jest ich niewiele i mają krótką historię, ale i one podlegają błędom zarządzania, podobnie jak przedsiębiorstwa z innych branż. Tymczasem przykłady niegospodarności w szpitalach publicznych, wynikające głównie z opisanego stosunku do własności, są częściej spotykane, bo szpitali tych jest więcej.
- Szpitale publiczne różnią się o sto osiemdziesiąt stopni pod względem zarządzania, ale mają jedną wspólną cechę - muszą zajmować się wszystkimi najbardziej paskudnymi przypadkami i nikomu nie odmawiać - mówi Jacek Białobłocki, dyrektor Szpitala Ogólnego w Mławie.
Według niego, przeciwieństwem są szpitale prywatne, które wybierają sobie proste i łatwe, ale dobrze płatne świadczenia.
Adam Kozierkiewicz: - Na pewno szpitale prywatne są bardziej czułe na pilnowanie wydatków. Ale wystarczy, że w publicznym szpitalu zarządy mają odpowiednie motywacje i kagańce (co widać na przykładzie tzw.
szpitali niepublicznych samorządowych).
Jeśli szpitale przekształcą się w spółki prawa handlowego, a tym samym wchodzą w ramy działania spółek, gdzie np. utrata płynności finansowej oznacza zarząd komisaryczny lub bankructwo, to wtedy zarządy nie są skłonne szczodrze obdarowywać wszystkich diagnostyką i powiększać liczbę etatów.

MIT 3. Polacy są niechętnie nastawieni do prywatyzacji szpitali.

- Obawa części społeczeństwa przed prywatyzacją szpitali wynika z niewiedzy i tego, że wciąż pokutuje inny mit - o bezpłatności leczenia w publicznej służbie zdrowia. Odkłamywaniu takich stereotypów służyć będzie m.in. stworzenie koszyka świadczeń gwarantowanych i uzupełnienie systemu finansowania lecznictwa o alternatywne wobec NFZ ubezpieczenia zdrowotne - uważa dr Henryk Kawalski.
- Najpierw jednak każdy obywatel musi wiedzieć, co mu gwaratuje sektor publiczny.
Potem może podjąć decyzję, czy i w jaki sposób zapłaci za wyższy standard usług medycznych, m.in. w szpitalach prywatnych.
Niechęć rodaków do prywatyzacji lecznictwa potwierdzają niektóre badania społeczne.
Wstrzymanie procesu prywatyzacji deklaruje rząd. Brakuje jednak badań, jak odbierana jest rzeczywistość, w której 90% usług stomatologicznych świadczy sektor prywatny, a niepubliczna w większości jest też podstawowa opieka zdrowotna. Pacjenci raczej boją się, że za swoje składki - obecnie wyłącznie w NFZ - nie otrzymają tanio świadczeń w prywatnych szpitalach.
Wiąże się z tym kolejny mit.

MIT 4. Szpitale prywatne są tylko dla ludzi bogatych.

Prywatne szpitale nie mają u nas dobrych konotacji. - Przeciętnemu Polakowi kojarzą się one z filmami amerykańskimi lub filmem "Klinika w Schwarzwaldzie", czyli usługą dla bogatych i prominentów - mówi Roman Walasiński, prezes Swissmedu.
W istocie w kraju mamy niewiele prywatnych szpitali, bowiem dominują prywatne kliniki, w tym typu chirurgii plastycznej, gdzie w istocie leczy się osoby nie objęte kontraktami NFZ. Jednak świadczenia te nie odbiegają znacznie od ceny, jaką ustala NFZ w kontraktach. Prywatne kliniki wpasowują się więc na ogół w ceny rynkowe, może z wyjątkiem wyższych opłat w przypadku zabiegów prostych.
Adam Kozierkiewicz: - Niedawno przeprowadziliśmy analizę rynku ambulatoryjnego.
W miastach, w których nastąpiła tzw.
prywatyzacja ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, ceny na świadczenia prywatne spadły dramatycznie. Z poziomu 60-70 zł/wizytę do 20 zł. Gwałtownie - z roku na rok - powiększyła się pula dostawców.
To musi wpłynąć na poziom cen, co było widać na przykładzie Krakowa, gdzie w latach 1998-2001 ceny ambulatoryjnej opieki zdrowotnej gwałtownie spadły. Jeśli chodzi o szpitalnictwo, oszczędności mogą okazać sie mniejsze, bo dużą część kosztów stanowią wydatki materiałowe, ale powinny się też pojawić.
Taka jest zresztą prawidłowość wolnego rynku.
Konkuruje się najpierw jakością usług, później dostępnością, a wkrótce i ceną.

MIT 5. Prywatne szpitale wybierają tylko najbardziej opłacalne procedury.

Henryk Kawalski: - Dominującą specjalizacją naszego szpitala jest otolaryngologia dziecięca i o niej dwa słowa w kontekście "owych rodzynków"... Otóż wykonujemy ok.
2,5 tys. zabiegów u dzieci z zakresu otolaryngologii kupując - zgodnie z kontraktem z NFZ - wszystko, a więc każdy przypadek, bez względu na to czy jest tani, czy drogi do leczenia. Nie wybieramy najdroższych procedur. Jest wręcz odwrotnie! Mamy przewagę procedur niskofinansowanych.
Z punktu widzenia ekonomii te zabiegi w naszym szpitalu w ogóle nie powinny się odbywać. A jest ich kilkaset rocznie.
Muszę jednak odpowiedzieć sobie na pytanie: albo kieruję przede wszystkim szpitalem, albo zajmuję się tylko firmą i zarabianiem dla niej pieniędzy. Gdybym zdecydował się na ten drugi wariant, pewnie wybierałbym tylko najbardziej opłacalne świadczenia.
- Koledzy, którzy w różnych regionach Polski prowadzą firmy medyczne o podobnym profilu, z zasady także posługują się takim samym katalogiem i przyjmują wszystkich pacjentów - zaznacza dr Kawalski. - Oczywiście są wyjątki, kiedy z przyczyn natury medycznej chory "z gruntu" nie kwalifikuje się do leczenia w systemie krótkoterminowym, bo ma obciążenia endokrynologiczne czy kardiologiczne. Taki pacjent musi być leczony na wysokim stopniu referencyjności, czyli np. w klinice.

MIT 6. Leczenie w publicznych szpitalach jest bezpłatne.

- To bardzo szkodliwy mit - uważa Henryk Kawalski. - Przecież wszyscy podatnicy płacą składki na ochronę zdrowia. Jest więc w głębokim błędzie ktoś, kto przychodzi do jakiegokolwiek szpitala w przeświadczeniu, że tam leczy się za darmo. Źródła tego mitu tkwią w czasach PRL, a jego skutki będą jeszcze widoczne przez wiele lat. Jednak młodsze pokolenie patrzy już na ochronę zdrowia tak jak na Zachodzie, gdzie istnieje powszechna świadomość ponoszenia kosztów usług medycznych.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum