Wysoka jakość resuscytacji wymaga ćwiczeń

Autor: Katarzyna Gubała • • 10 maja 2016 09:56

Rozmowa z dr. WOJCIECHEM RYCHLIKIEM z Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Nadzorem Kardiologicznym Szpitala Klinicznego nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach - Górnośląskiego Centrum Medycznego, przewodniczącym Sekcji Resuscytacji i Medycyny Stanów Nagłych Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii.

Rynek Zdrowia: - W dniach 15-16 kwietnia 2016 r. w Katowicach odbędzie się Konferencja Resuscytacja+. Co oznacza plus?

Dr Wojciech Rychlik: - Resuscytacja+, bo chodzi nam o coś więcej niż o samą resuscytację, tematyka ma obejmować szeroko rozumiane nagłe stany zagrożenia życia. Plus ma oznaczać także wysoką jakość i zaangażowanie. Konferencja jest kierowana nie tylko do anestezjologów, ale do wszystkich lekarzy i profesjonalistów medycznych. Zapraszamy także ratowników i pielęgniarki pracujące w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii oraz SOR.

Kolejnym "plusem" konferencji jest możliwość dyskusji i zapoznania się nie tylko z najnowszymi wytycznymi European Resuscitation Council (ERC) i American Hear t Association (AHA) z 2015 r., lecz także z doświadczeniami wyśmienitych wykładowców.

- Wytyczne ERC/AHA ogłaszane są co 5 lat, ostatnio jesienią 2015 r. w Pradze. Czego nowego dowiedzą się uczestnicy katowickiej konferencji?

- Uczestnicy poznają modyfikacje dotychczasowych algorytmów BLS i ALS oraz szereg propozycji nowych algorytmów dotyczących m.in. chorych z NZK (nagłe zatrzymanie krążenia) i OZW (ostry zespół wieńcowy). Chcemy podyskutować o kluczowych zmianach wytycznych, rozpoznawaniu zagrożeń, o terapii, ale także o aspektach prawnych udzielenia lub nieudzielenia pomocy.

Do teoretycznych rozważań, chcemy dołożyć nasze doświadczenia. Na przykład po wprowadzeniu w SPSK nr 7 w Katowicach-Ochojcu - jako pierwszym ośrodku w Polsce - łagodnej hipotermii terapeutycznej po NZK, mieliśmy prośby o przyjęcie nawet z odległych ośrodków chorych w 2 tygodnie po zatrzymaniu krążenia.

Tymczasem łagodna hipotermia zwiększa szanse chorych tylko po zastosowaniu w kilka godzin po powrocie spontanicznego krążenia. To błąd implementacji, wynikający z braku znajomości ówczesnych wytycznych wśród lekarzy.

W 2015 r. ponownie zmieniły się wytyczne dotyczące hipotermii terapeutycznej, obecnie określanej TTM Target Temperature Managment. Dopuszczono szerszy zakres kontrolowanych temperatur, ale i szerszy zakres wskazań i znowu mamy o czym porozmawiać.

- Mamy też na południu Polski świetnych specjalistów od leczenia chorych w hipotermii głębokiej.

- To, co robi zespół z Krakowa, znalazło uznanie na całym świecie. Na naszą konferencję zaprosiliśmy dr. Tomasza Darochę, współtwórcę Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej, aby powiedział nam, jak doprowadzić do działania systemu w całym kraju.

Ten młody lekarz jest jednym z inicjatorów powstania unikalnej w skali światowej procedury pozaustrojowego leczenia pacjentów w hipotermii głębokiej - systemu, niestety, nie do końca refundowanego. Obejmuje opieką nie tylko ofiary lawin, ale też inne osoby ze skrajnie niską temperaturą i długotrwałym NZK.

To intensywne, wymagające współpracy kardiochirurga i perfuzjonisty leczenie z zastosowaniem ECMO, może przynieść niebywale dobre efekty. Wszyscy znamy historię uratowanego dwuletniego dziecka znalezionego w stanie skrajnego wychłodzenia.

ECPR jest wpisane w nowe wytyczne ERC jako zaawansowana technika resuscytacyjna w specyficznych przypadkach chorych z odwracalną przyczyną zatrzymania krążenia. Kolejną dziedziną, która bardzo się obecnie rozwija, jest zastosowanie USG w ostrych stanach zagrożenia życia.

Zaprosiliśmy na konferencję dr. Pawła Andruszkiewicza, adiunkta w II Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM w Warszawie, współ twórcę por talu edukacyjnego Critical USG. Ultrasonografia stała się narzędziem przydatnym nie tylko dla specjalistów, ale dla wszystkich lekarzy, a niebawem dla ratowników medycznych.

Miniaturyzacja sprzętu, nowe schematy postępowania w resuscytacji i wstrząsie rozszerzają spektrum zastosowań USG. Jednak, aby przyłożyć głowicę USG w ciągu 10 sek. do 1 minuty, uzyskać cenne dane, nie opóźnić postępowania ratunkowego i nie zaszkodzić pacjentowi - trzeba ćwiczyć.

- Stąd pomysł, by wykładom towarzyszyły warsztaty?

- Tak. W nowych wytycznych podkreśla się rolę wysokiej jakości resuscytacji. I to właśnie uczestnicy będą mogli przećwiczyć. Obecnie uciski mają być robione bez przerw na głębokość 5-6 cm z właściwym rozprężeniem klatki piersiowej.

Nie wolno "opierać się" na klatce piersiowej chorego. Częstość jest obecnie określona jako 100-

Wśród organizatorów konferencji jest dr Janusz Michalak, wiceprzewodniczący działu kształcenia Okręgowej Izby Lekarskiej w Katowicach. Prowadzimy razem w OIL szkolenia doskonalące z resuscytacji. Zgłaszają się tam lekarze - od kardiologów po stomatologów, po studiach, lecz także dużo starsi, którzy dawno nie odświeżali wiedzy z pierwszej pomocy. Proszą o jak najwięcej zajęć na fantomach.

Obecnie studenci medycyny uczą się w Centrach Symulacji Medycznej. Starsi ćwiczyli resuscytację ostatnio na studiach, w czasach, gdy obowiązywało "15:2". Chcą poprawić swoje umiejętności, co jest bardzo pozytywnym trendem.

W czasie konferencji z warsztatów będzie mogło skorzystać kilkudziesięciu lekarzy. Warsztaty podstawowe to nie tylko same uciski klatki piersiowej z informacją zwrotną, ale również zastosowanie automatycznych defibrylatorów zewnętrznych AED. Do 2016 r. tylko na terenie Śląska dzięki inicjatywie "Ratuj z Sercem’’ - Mapa AED zlokalizowaliśmy ponad 200 urządzeń.

Chcemy uczestników konferencji nauczyć także umiejętności specjalistycznych. Z Advanced Life Support (ALS) wybraliśmy dwa tematy: USG w resuscytacji oraz stymulację czasową serca stosowaną w niewydolnej hemodynamicznie bradykardii, bloku AV III st, PEA i asystolii. Pokażemy na specjalnym fantomie, jak skutecznie i bezpiecznie założyć elektrodę endokawitarną. Zainteresowanie warsztatami z USG jest ogromne. Musieliśmy zrobić drugą turę.

- Czy potrzeba konferencji oznacza, że w nowych wytycznych zaszły jednak duże zmiany?

- Nie, w zakresie podstawowych schematów zmiany nie są duże i są łatwe do przyswojenia. Natomiast patrząc kompleksowo na wytyczne ERC i AHA 2015, powstało wiele nowych, przydatnych schematów postępowania i metod monitorowania. Na przykład w OZW, w hyperkalemii, hipotermii, ILCOR zaproponował też modyfikację postępowania w tzw. RKO w sytuacjach szczególnych, np. w ciąży.

Proces implementacji wytycznych ERC/AHA z 2010 r. trwał kilka lat i właściwie się nie skończył. Wtedy były zmiany wręcz rewolucyjne, bo odwracające stary porządek rzeczy. Na przykład schemat RKO ABC zmieniono w CAB. To oznacza rozpoczęcie akcji resuscytacyjnej od łatwiejszych do wykonania i budzących mniej obaw ucisków.

Ważna dla osób nieprzeszkolonych wiadomość - wykazano skuteczność samego masażu, tzw. hands only CPR 100- 120/min., do czasu przejęcia resuscytacji przez specjalistę. Ta prosta zmiana spowoduje, że więcej osób na ulicy bez obawy o własne zdrowie podejmie akcję reanimacyjną.

W wytycznych 2015 r. wykorzystano nowy nawyk cywilizacyjny: powszechność telefonów komórkowych i zalecono ich wykorzystanie. Rozszerzono zakres działań dyspozytora, który po włączeniu telefonu potencjalnego ratownika na tryb głośnomówiący - ma być jego nawigatorem podczas resuscytacji. W tym momencie relacja dyspozytor-przygodny ratownik jest zupełnie inna.

Obie strony - dyspozytor i udzielający pomocy - słyszą się, dyspozytor może nadawać tempo masażu. Może poprosić o przerwanie ucisków i sprawdzenie, czy poszkodowany oddycha. Osoba, która prowadzi RKO, może zadawać pytania. Jeśli ta zmiana się uda, dyspozytor nie będzie jedynie dysponentem karetki, ale osobą wiodącą w początkowej fazie resuscytacji. Pracując w OAiIT, wiemy, jak wiele zależy od tego, co zrobi świadek NZK w miejscu zdarzenia.

Poruszyliśmy tylko kilka podstawowych aspektów BLS, a najciekawsze zmiany dotyczą postępowania specjalistycznego. Prof. Janusz Andres, szef Polskiej Rady Resuscytacji, zgodził się przedstawić streszczenie kluczowych zmian z 2015 roku. Prof. Piotr Knapik z SPSK w Zabrzu, prezes PTAiIT, przedstawi swój pogląd na systemy szybkiego reagowania w szpitalu, a prof. Ewa Kucewicz-Czech z naszego ośrodka: bardzo potrzebne repetytorium z leków resuscytacyjnych.

- Będą też wykłady, w których resuscytacja została odniesiona do zmieniających się realiów.

- Po pierwsze, nowe możliwości sprzętowe: przedstawimy wykład poświęcony monitorowaniu USG i kapnografii w resuscytacji. Specjalne protokoły pomagają w poszukiwaniu przyczyny wstrząsu za pomocą ultrasonografii. W resuscytacji zmiana poziomu CO2 w powietrzu wydychanym świadczy o prawidłowej intubacji, ale również pokazuje jakość masażu.

Powrót spontanicznego krążenia powoduje, że zmienia się poziom CO2. Analiza statystyczna wykazała, że długie resuscytacje - nawet godzinne - mogą być skuteczne pod warunkiem, że RKO jest wysokiej jakości, a przyczyna NZK odwracalna.

Po drugie, wykorzystujmy nowe możliwości kardiologii interwencyjnej. Mimo że schematy leczenia chorych z zawałem, OZW obejmują chorych z zatrzymaniem krążenia, to nadal duża grupa chorych jest po NZK leczonych objawowo, bez postępowania przyczynowego.

Prof. Wojciech Wojakowski , ordynator I I I Oddziału Kardiologii Górnośląskiego Ośrodka Kardiologii SPSK nr 7 w Katowicach-Ochojcu, pokaże polskie doświadczenia w tej dziedzinie. Uważam, że w pewnych aspektach wyprzedzamy świat.

Po trzecie, obecny czas to również zagrożenia terrorystyczne. Chcemy skorzystać z doświadczeń lekarzy, którzy brali udział w misjach wojskowych w Afganistanie. Tę sesję nazwaliśmy "Czas pokoju, czas terroru". Będziemy wspólnie się zastanawiać, które z osiągnięć medycyny pola walki możemy przenieść do naszej praktyki w sytuacji masowych zdarzeń, pourazowego NZK i wstrząsu. Myślę, że to kontrowersyjny, ale bardzo potrzebny temat.

ROZMAWIAŁA: Katarzyna Gubała

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum