Wymagania płatnika, czyli standardowe dylematy

Autor: Iwona Bączek • • 08 kwietnia 2009 09:22

Płatnik nie ukrywa: wymagania wobec świadczeniodawców powinny się jak najszybciej znaleźć w gestii niezależnych ekspertów AOTM

Wymagania płatnika, czyli standardowe dylematy

Wymagania stawiane szpitalom przez Narodowy Fundusz Zdrowia i warunkujące kontraktowanie świadczeń medycznych we wszystkich zakresach niezmiennie budzą wiele emocji. I trudno się dziwić: kupowanie drogiego - i w wielu przypadkach niepotrzebnego - sprzętu oraz modernizacje pomieszczeń, które dobrze spełniają swoje funkcje, mogą budzić sprzeciw. Dyrektorzy szpitali nie ukrywają, że standardy opracowywane przez konsultantów krajowych dla poszczególnych dziedzin medycyny i stające się wymaganiami płatnika są często tak kosztowne, że przy obecnym poziomie finansowania polskie lecznice nie mają szans na ich spełnienie.

To rodzi kolejne problemy: konieczność negocjowania z Funduszem okresów przejściowych, opóźnienia w podpisywaniu kontraktów i późniejsze pojawianie się środków na szpitalnych kontach. Standardy mogą skutkować również tym, że kontrakt nie zostanie podpisany w ogóle.

Bernard Waśko, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. F. Chopina w Rzeszowie, nie ukrywa, że jego doświadczenia ze standardami są bogate.

Sprzęt na miarę potrzeb?

- Podczas kontraktowania świadczeń na 2009 r. podkarpacki NFZ zapytał, czy aspirujemy do III poziomu referencyjnego w zakresie patologii noworodka - mówi dyrektor Waśko. - Na tym poziomie referencyjnym jesteśmy od lat: opiekujemy się wcześniakami urodzonymi poniżej 32. tygodnia ciąży i ciążami bliźniaczymi z całego regionu, dlatego pytanie płatnika było kompletnie niezrozumiałe. Okazało się, że chodzi o podwojenie liczby pomp infuzyjnych na oddziale. Dotychczas mieliśmy cztery takie urządzenia na jedno stanowisko intensywnej terapii, w sumie ponad 20, co - zdaniem specjalistów - w zupełności wystarczało.

Obecnie, aby pozostać na III poziomie referencyjnym, musimy mieć ich 40. Zakup nie ma żadnego racjonalnego uzasadnienia, ale z zarządzeniem prezesa NFZ się nie dyskutuje. Za jedną pompę trzeba zapłacić 3-5 tys. zł.

Na znacznie większy wydatek zanosi się na okulistyce. W tym przypadku Fundusz zażądał zakupu aparatu GDX lub HRT, który kosztuje około 200 tys. zł. Dotychczas nie było go na oddziale, ponieważ… nie był potrzebny. Szpital, któremu kontrakt na okulistykę przynosi około 7 mln zł rocznie, kupi jednak wymagany sprzęt. Nie będzie to HRT, ale jeszcze bardziej nowoczesny aparat SOCT, który - w ocenie ordynatora - przyda się bardziej. Choć nosi inną nazwę, spełnia wymagania płatnika.

Wymaganiami określonymi dla okulistyki w załączniku nr 3 zarządzenia prezesa NFZ nr 93/2008/DSOZ z 22 października 2008 r. zbulwersowane jest także Stowarzyszenie Chirurgów Okulistów Polskich, które wysłało pismo w tej sprawie m.in. do resortu zdrowia oraz komisji sejmowej Przyjazne Państwo. Okuliści zwracają uwagę, że na liście sprzętu niezbędnego do wykonywania operacji usuwania zaćmy (w Polsce wykonuje się ich około tysiąca dziennie) znalazł się m.in. aparat GDX lub HRT, laser okulistyczny argonowy lub diodowy, pachymetr oraz mikroskop lustrzany…

Brakuje specjalistów

Nie mniej bolesne okazują się standardy kadrowe. Aby wykonywać procedury 3D w radioterapii, świadczeniodawca musi np. zatrudnić aż sześciu specjalistów w tej dziedzinie. A że specjalność jest deficytowa i szpitale "wydzierają" sobie lekarzy, oferując im miesięczne uposażenie od kilkunastu tysięcy złotych wzwyż, sprawa nie jest prosta. Dodatkowo komplikuje ją 5-godzinny dzień pracy dla radioterapeutów.

- W całym województwie podkarpackim radioterapeutów z II stopniem specjalizacji jest dziesięciu na dwa szpitale onkologiczne: oto skala problemu - wyjaśnia Bernard Waśko. - Po co potrzebnych jest sześciu w jednym szpitalu? Nie wiadomo. Na pewno powinno być dwóch: jeden wykonuje plan leczenia, drugi go sprawdza. Jeśli będzie ich więcej, zrobią więcej planów, ale większa liczba specjalistów jest dla nas po prostu nieosiągalna. Skąd Fundusz bierze te liczby i jakie logiczne wytłumaczenie można znaleźć dla tych norm? Podobne problemy ma Szpital Wojewódzki w Tarnobrzegu. Fundusz zakwestionował tu kwalifikacje jednego z lekarzy na ortopedii, który dotychczas nie zrobił specjalizacji, ale od lat pracował na oddziale i w poradni. W efekcie z pracy poradni ortopedycznej wypadł jeden dzień w tygodniu, którego nie ma obecnie kim obsadzić. Ucierpią na tym pacjenci, czekając na świadczenie w dłuższych kolejkach. Placówka nie podpisała także kontraktu na pomoc nocną i świąteczną POZ w ramach SOR.

- Płatnik zażądał zatrudnienia dodatkowego lekarza POZ oraz wygospodarowania osobnego pomieszczenia - mówi Wojciech Wąsik, zastępca dyrektora ds.administracyjnych i technicznych tarnobrzeskiego szpitala. - Ponieważ oba żądania były nierealne, nie złożyliśmy po prostu oferty.

Dyrektorzy nie mają wątpliwości, że wymagania związane z zatrudnieniem zwyczajnie nie przystają do realiów medycznego rynku pracy. Jeśli wyznaczone przez konsultantów krajowych normy spełniają tylko kierowane przez nich kliniki i może jeszcze kilka innych jednostek, a jednocześnie dostęp do specjalizacji jest mocno ograniczony, to jak doszukać się logiki w jednoczesnym preferowaniu dwóch sprzeczności? - Standardy wyznaczane przez konsultantów powodują wiele problemów: środowisko samo sobie robi krzywdę - ocenia Bernard Waśko. - Mówimy o wymaganiach płatnika, ale Fundusz nie jest przecież jedynym, który je wytycza.

Nowy konsultant, nowy standard

Zdaniem dyrektora Wąsika, pytanie to doskonale pasuje do sytuacji, w jakiej znalazł się SOR tarnobrzeskiego szpitala.

Jednostka jest funkcjonalna i doskonale zorganizowana na wzór emergency lecznicy w Gratzu i w Kopenhadze. Spełnia nawet wymagania dotyczące powierzchni korytarzowej na 100 osób, zapewniającej bezpieczeństwo w przypadku zagrożenia zbiorowego.

Zmiana na stanowisku konsultanta krajowego w dziedzinie ratownictwa medycznego spowodowała jednak pojawienie się nowych standardów. A te wiążą się z koniecznością rewolucyjnej przebudowy.

- Na razie wstrzymujemy się z modernizacją - przyznaje Wojciech Wąsik.

- Jeśli szpital jest na etapie budowy SOR-u, wówczas może kierować się aktualnymi wymaganiami. Jeśli już ma dobrze zorganizowaną jednostkę, trudno zakładać, że z dnia na dzień wszystko zmieni. Tym bardziej że oczekiwania kolejnego konsultanta mogą być zupełnie inne…

Wymagasz - płać

- W przypadku standardów dla szpitali racjonalne wydaje się określenie, co jest niezbędnym minimum, a co stanem pożądanym - proponuje dyrektor Waśko.

- Byłoby wówczas jasne, do czego mamy dążyć. Wyobrażam sobie także, iż miejsce, w jakim znajdowałaby się lecznica na drodze do stanu pożądanego, miałoby wpływ na wycenę jej usług medycznych. Obecnie wszyscy mają 51 zł za punkt rozliczeniowy, co jest podobno sprawiedliwe.

Czy sprawiedliwe jest jednak, że tyle samo za punkt dostaje szpital, który inwestuje w infrastrukturę, i szpital, w którym się nic nie dzieje? Dyrektor rzeszowskiej lecznicy zwraca również uwagę na istnienie drugiej strony medalu: standardom nie towarzyszy uwzględnienie wzrostu nakładów ponoszonych przez świadczeniodawcę w związku z koniecznością spełnienia oczekiwanych norm. W rezultacie placówka usiłująca sprostać wymaganiom zamiast zarabiać, traci.

Doskonałą ilustracją tej sytuacji jest, zdaniem Bernarda Waśko, norma wprowadzona kilka lat temu przez Fundusz w dializoterapii. Płatnik ustalił wówczas arbitralnie, że 65% dializowanych pacjentów musi mieć określony, wysoki poziom hemoglobiny. Chorym z przewlekłą niewydolnością nerek i niskim w tym schorzeniu poziomem hemoglobiny we krwi trzeba było zatem podawać znacznie więcej erytropoetyny.

Jej zużycie na jedną dializę wzrosło, co nie oznacza, że Fundusz zakontraktował dializę po wyższej cenie. Wręcz przeciwnie - cena była niższa.

- Fundusz nie płaci, ale wymaga - ocenia Wojciech Wąsik. - Jeśli na oddziale obowiązuje np. zaostrzony rygor sanitarno- epidemiologiczny, to koszt związany ze spełnieniem określonych norm jest zupełnie inny niż w przypadku zwykłego oddziału. Spełnianie standardów ma po prostu swoją cenę: wiąże się z przestrzeganiem pewnych procedur. Placówki, które od tego nie uciekają, wytyczają sobie kierunki rozwoju na długie lata, zamiast na siłę szukać wyników finansowych. NFZ tego jednak nie uwzględnia. Wszystkim płaci tyle samo, nie różnicując. Z tego powodu - i przy takiej cenie punktu - nie ma szans na standardy europejskie.

Dlatego też bardziej racjonalne wydaje się skupienie się na tym, co jest realne dla polskich szpitali. Zdaniem dyrektora Wąsika, standardy powinny być ustalane przez merytoryczne, branżowe zespoły, w których obok konsultantów, zasiądą także praktycy-ordynatorzy oddziałów z różnych lecznic, co zapobiegnie oderwaniu wymagań od rzeczywistości. Potrzebni są także koordynatorzy wojewódzcy, którzy określą strukturę lecznictwa dla danego regionu.

Standardy do AOTM?

Narodowemu Funduszowi Zdrowia standardy także ciążą. Płatnik chce być tym, czym być powinien: sprawną instytucją finansową płacącą za świadczenia i leki, które - w ocenie niezależnych ekspertów - warte są finansowania ze środków publicznych. Swoją rolę widzi jasno: kontraktować i rozliczać. Dlatego z punktu widzenia NFZ byłoby najlepiej, aby regulacje związane z wyznaczaniem standardów w ogóle wyszły z gestii Funduszu.

Tym bardziej że zmieniają się one wraz z osobami piastującymi stanowiska konsultantów krajowych.

- Ostateczne rozwiązania zależą jednak od resortu zdrowia, który nadzoruje i kreuje politykę zdrowotną, a także powołuje konsultantów - wyjaśnia Edyta Grabowska-Woźniak, rzecznik Centrali NFZ. - Pierwszy krok zrobiono przy okazji listy leków refundowanych, która powstaje w Ministerstwie Zdrowia, tj. tam, gdzie powstawać powinna. Przykładem dobrego kierunku są także zasady tworzenia programów lekowych, gdzie zasadnicza decyzja o wejściu do finansowania nowego produktu zapada poza Funduszem, na podstawie rekomendacji Agencji Oceny Technologii Medycznych oraz decyzji resortu zdrowia.

- Płatnik ma klarowną sytuację: tworzy tylko produkt techniczny, przedstawiając możliwość leczenia pacjenta. Standardy także powinny być ustalane w sposób niezależny i nie budzący wątpliwości - dodaje Grabowska-Woźniak.

W ocenie Funduszu wymagania wobec świadczeniodawców muszą odpowiadać potrzebom pacjentów. Powinny być też realne do spełnienia dla szpitali. Należy je dedykować wszystkim świadczeniodawcom, a nie konkretnym jednostkom, z którymi związani są konsultanci. Najlepiej, aby powstawały w Agencji Oceny Technologii Medycznych. To praca na długie lata, kiedyś jednak trzeba do niej przystąpić.

Najpierw koszyk

Wojciech Matusewicz, dyrektor AOTM, uważa, że sprawa standardów prędzej czy później trafi do Agencji. - To kwestia czasu, na razie jednak nie może być o tym mowy ze względu na nasze możliwości kadrowe - podkreśla.

- Biorąc je pod uwagę, 24-godzinny dzień pracy mógłby okazać się za krótki. Wcześniej należy jednak ustalić koszyk świadczeń gwarantowanych, z nim bowiem muszą być związane normy konieczne do spełnienia przez świadczeniodawców.

- Dotyczą one wyposażenia w sprzęt, warunków lokalowych oraz zatrudniania fachowej kadry. Ustalenie standardów będzie trudnym zadaniem, choćby dlatego, że obecnie mamy do czynienia z dużym zróżnicowaniem: w niektórych zakresach są one bardzo wyśrubowane, w innych należałoby je, być może, zaostrzyć.

Potrzeba armii urzędników

Dyrektor Matusewicz zwraca uwagę, że technologie nie związane z lekami stanowią zaledwie 5% nowości wchodzących na rynek w skali roku. To niby niewiele. Ale problem wcale mały nie jest.

- Agencja może wydawać rekomendacje, jednak to płatnik powinien wziąć na siebie ciężar kontroli świadczeniodawców pod kątem dostosowania do wymagań - ocenia dyrektor AOTM. - Do spełnienia tego zadania potrzebna jest armia urzędników, której nie mamy i mieć nie będziemy. Warto także podkreślić fakt, że Rada Konsultacyjna, ciało podejmujące niezawisłe decyzje, posiłkuje się wiedzą ekspertów, w tym konsultantów krajowych. Biorąc pod uwagę obecny system ustalania standardów, także w przyszłości może to oznaczać problemy.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum