Katarzyna Gubała | 22-11-2017 09:45

Walczmy ze szpitalnym niedożywieniem

Właściwe odżywienie organizmu pacjenta, niezależnie od jednostki chorobowej, umożliwia uzyskanie najlepszych efektów terapii, stwarza bowiem idealną sytuację metaboliczną do walki z chorobą. Ale leczenie żywieniowe jest nie tylko niezwykle ważne dla pacjenta - ono po prostu się opłaca - mówi dr ANNA ZMARZŁY, specjalista chorób wewnętrznych, kierownik Ośrodka Żywienia Klinicznego w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu.

Tymczasem niedożywienie dorosłych pacjentów w krajach rozwiniętych, zarówno w opiece ambulatoryjnej, jak i stacjonarnej staje się problemem naszych czasów. - Rozpoznawanie i leczenie niedożywienia, od początkowych do zaawansowanych jego stadiów, jest niezbędnym aspektem terapii każdego pacjenta - podkreśla dr Zmarzły.

Indywidualne podejście

Wyjaśnia, że niedożywienie jest konsekwencją dłużej trwającego niedoboru pożywienia (różnego stopnia głodzenia). Skutkiem jest brak składników odżywczych: białek, tłuszczów, węglowodanów, mikro- i makroelementów. W sumie niedobory dotyczą co najmniej 80 substancji chemicznych o znaczeniu funkcjonalnym, budulcowym, regulacyjnym dla wszystkich komórek ludzkiego organizmu.

- Stan odżywienia organizmu wpływa na wszystkie narządy układu. Przedłużające się głodzenie skutkuje niedożywieniem białkowo-kalorycznym pełnym, wyniszczeniem i śmiercią. Niedożywienie jest schorzeniem ogólnoustrojowym - tłumaczy specjalista z Ośrodka Żywienia Klinicznego w WSzS we Wrocławiu.

Dr Zmarzły wskazuje, że według różnych źródeł niedożywienie występuje u 8-10% ambulatoryjnych chorych. Z grupy tej od 30 do 60% powinno być z powodu niedożywienia białkowo-kalorycznego hospitalizowanych. U 30% chorych hospitalizowanych stwierdza się niedożywienie w momencie przyjmowania do szpitala. U 70% pacjentów leczonych stacjonarnie (szpitale, ośrodki rehabilitacyjne) stan odżywiania pogarsza się w trakcie hospitalizacji. Ponad 75% pacjentów cierpiących z powodu terminalnej fazy choroby nowotworowej umiera z objawami niedożywienia.

- Niedożywienie szpitalne, występujące średnio u około 30-45% hospitalizowanych, wymaga zindywidualizowanego podejścia diagnostyczno-terapeutycznego i specjalistycznej terapii żywieniowej. Niedożywieni hospitalizowani pacjenci wymagają specjalistycznej terapii żywieniowej: zindywidualizowanej dietoterapii, doustnej suplementacji pokarmowej lub żywienia dojelitowego czy pozajelitowego - wymienia dr Anna Zmarzły.

Jest poprawa w dostępności, ale…

Jak podaje ekspertka, istnieją oddziały szpitalne, w których odsetek pacjentów żywionych klinicznie - pozajelitowo i dojelitowo - sięga nawet 60-90%. Są to na przykład oddziały intensywnej terapii oraz leczenia oparzeń. W oddziałach chirurgicznych, gastroenterologicznych, onkologicznych, opieki paliatywnej, w zależności od profilu ośrodka, leczenie żywieniowe - pozajelitowe i dojelitowe - otrzymuje 10-50% chorych. Terapie te są także często stosowane w oddziałach chorób wewnętrznych, neurologicznych czy geriatrycznych, nieco rzadziej w ośrodkach kardiologicznych czy pulmonologicznych.

- Szpitalne żywienie dojelitowe jest wskazane znacznie częściej niż pozajelitowe. Jest konieczne m.in. w przypadku znacznego odsetka pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej terapii, u chorych z zaburzeniami połykania w przebiegu schorzeń neurologicznych, w onkologii głowy i szyi, w wielu schorzeniach gastrologicznych, w geriatrii - wyjaśnia specjalistka.

Wskazuje, że teoretycznie wszyscy wymagający żywienia dojelitowego w warunkach szpitalnych w Polsce mogą na nie liczyć. Żywienie dojelitowe powinno bowiem być traktowane jako standardowa terapia u wszystkich pacjentów wymagających tego rodzaju leczenia.

- W ciągu ostatnich 15 lat obserwuję znaczną poprawę w dostępności żywienia enteralnego dla chorych. Nie można nie zauważyć pozytywnych zmian w tym zakresie: zdecydowanie wzrosła liczba żywionych w ten sposób pacjentów, nie tylko w szpitalach posiadających ośrodki żywienia klinicznego - podkreśla.

- Coraz częściej stare grube sondy są zastępowane nowoczesnymi zgłębnikami dojelitowymi, a dieta przemysłowa wypiera dietę zmiksowaną. Niestety, wciąż zdarzają się przypadki opóźnionego rozpoczynania terapii lub jej zaniechania. W wielu miejscach nadal stosowana jest do zgłębników dieta zmiksowana - podaje dr Anna Zmarzły, wskazując, że działania t akie najczęściej tłumaczone s ą znacznymi kosztami żywienia i problemami z finansowaniem, ale nie jest to do końca prawda.

Plusy diety przemysłowej

- Moim zdaniem leczenie żywieniowe - także w kontekście ekonomicznym - jest niezwykle opłacalne. Zapobieganie niedożywieniu i leczenie żywieniowe, w tym żywienie dojelitowe, zwiększa szanse przeżycia chorego, wydłuża jego życie i poprawia jego jakość. Właściwie stosowane leczenie żywieniowe skraca także czas hospitalizacji i zmniejsza liczbę powikłań, także wysokokosztowych (m.in. zakażeń) - co jest ważnym argumentem ekonomicznym dodatkowo przemawiającym za koniecznością stosowania tej terapii w szpitalach - zaznacza specjalistka.

Zwraca też uwagę, że dieta przemysłowa (preparat żywieniowy stosowany w celach leczniczych w żywieniu enteralnym lub jako suplement pokarmowy w doustnej suplementacji pokarmowej) ma wielką przewagę nad dietą zmiksowaną.

- Aktualnie dysponujemy szeregiem diet do żywienia enteralnego, a także osprzętem, który umożliwia nam dostęp do przewodu pokarmowego w wielu trudnych sytuacjach klinicznych. Gwarantuje to indywidualne dostosowanie się do potrzeb i możliwości alimentacyjnych pacjenta. Dieta przemysłowa, w porównaniu z dieta zmiksowaną, ma stały, ściśle określony skład dostosowany do stanu pacjenta. Nie zawiera (lub zawiera bardzo mało) składników potencjalnie nietolerowanych przez chorego (gluten, laktoza). Gwarantuje bezpieczeństwo mikrobiologiczne (małe ryzyko zakażenia) - wylicza nasza rozmówczyni.

Przyznaje, że, niestety, mimo stworzenia systemu finansowania osobodnia żywienia poza- i dojelitowego, nie ma gwarancji zapłaty za wszystkie te świadczenia, co potencjalnie może ograniczać dostęp do nich.

W ocenie dr Anny Zmarzły, do dyspozycji jest obecnie szereg wytycznych, standardów i publikacji ułatwiających praktyczne stosowanie terapii żywieniowej dorosłych i dzieci w warunkach szpitalnych.

- Oczywiście, jak w przypadku innych dziedzin medycyny, zalecenia te zawsze należy indywidualizować. Niestety, wciąż, mimo jasnych standardów i oczywistych wskazań, nie wszyscy pacjenci wymagający długotrwałego żywienia dojelitowego kwalifikowani są po wypisie ze szpitala do procedury żywienia w warunkach domowych. Dzieje się tak z jednej strony z powodu braku wiedzy personelu, z drugiej - wskutek niedostatecznego finansowania żywienia w warunkach domowych, co ogranicza dostępność tej procedury - wskazuje specjalistka.

Jest różnie, ale może być bardzo dobrze

Przygotowanie polskich szpitali do prowadzenia żywienia dojelitowego swoich pacjentów dr Zmarzły uważa za bardzo zróżnicowane. Jej zdaniem najlepiej wypadają pod tym względem szpitale z ośrodkami żywienia klinicznego, prowadzącymi taką terapię także w warunkach domowych.

- Dobrym przykładem jest szpital, w którym pracuję (Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu - red.) - gdzie leczenie żywieniowe w ciągu ostatnich 10 lat stało się rutynowym postępowaniem na wszystkich oddziałach. Dobrze przygotowane są także szpitale kliniczne czy wielospecjalistyczne, które dysponują odpowiednio wykształconą kadrą, niezbędnym sprzętem ( pompy żywieniowe), pracowniami żywieniowymi w aptekach, dostępem do szerokiej gamy leków. W ośrodkach tych także kadra menedżerska dostrzega potrzebę rozwoju terapii żywieniowej - wskazuje dr Zmarzły.

Prof. Janusz Książyk, szef Kliniki Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych w Instytucie Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, podaje, że wsparcia żywieniem enteralnym wymaga około połowa pacjentów kierowanej przez niego Kliniki. Instytut nie stawia żadnych ograniczeń w kwalifikowaniu pacjentów pediatrycznych do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego.

- Zależy to jedynie od rozpoznania. Czy jest to dziecko z przewlekłą chorobą neurologiczną, które wymaga wsparcia żywieniowego, czy jest to pacjent po zabiegu operacyjnym, który musi być w tym czasie leczony żywieniowo. Czy są to noworodki z dysplazją płucną, które nie mogą przyjmować odpowiedniej ilości energii drogą naturalną i muszą być wspierane w ten sposób. Do żywienia enteralnego kwalifikuje się cała gama schorzeń, najczęściej przewlekłych, ale także ostrych, np. w okresie okołooperacyjnym, na oddziale intensywnej opieki medycznej - wylicza prof. Książyk.

Jego zdaniem, w ostatnich latach zrozumienie wsparcia w postaci żywienia medycznego - drogą dojelitową czy pozajelitową - jest dużo większe niż kiedyś.

- Polityka Instytutu polega na tym, że stosujemy te metody żywienia medycznego, które są ogólnie dostępne i nie odstajemy pod tym względem od innych krajów, w których tego typu działanie lecznicze jest prowadzone - podsumowuje prof. Książyk.

Kluczowe są decyzje zarządcze

Niestety, w opinii dr Anny Zmarzły, nie we wszystkich ośrodkach sytuacja wygląda tak dobrze. - Widzę konieczność kształcenia personelu medycznego, ale także menedżerów służby zdrowia w tym obszarze. Leczenie żywieniowe jest nie tylko niezwykle ważne dla pacjenta - ono po prostu się opłaca.

- Dla rozwoju tej metody decyzje zarządów szpitali są kluczowe. Bez wsparcia kadry zarządzającej szpitalem, bez tworzenia zespołów leczenia żywieniowego, kształcenia kadry, tworzenia obowiązujących i realizowanych procedur żywieniowych, nie da się poprawić dostępności do leczenia żywieniowego. Z drugiej strony konieczna jest poprawa finansowania procedur ży wieniow ych, które, moim zdaniem, powinny być nielimitowane - wskazuje dr Zmarzły.

Zaznacza, że działające w Polsce towarzystwa naukowe: Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego, Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieci i Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego i Metabolizmu systematycznie organizują kursy leczenia żywieniowego, zjazdy i konferencje naukowe, wydając standardy i podręczniki i stwarzając szerokie możliwości kształcenia.