W walce z wysokim cholesterolem wykorzystujmy istniejące rozwiązania systemowe

Autor: Wojciech Kuta • Źródło: 2022 3 (175)17 maja 2022 08:32

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne przygotowuje materiały edukacyjne dotyczące cholesteroludla lekarzy i pacjentów. – Chcemy też, aby informacje o leczeniu hipercholesterolemii znalazły się w karcie wypisu pacjenta ze szpitala – mówiprof. Przemysław Mitkowski, prezes PTK.

W walce z wysokim cholesterolem wykorzystujmy istniejące rozwiązania systemowe

Wojciech Kuta, Rynek Zdrowia: – Hipercholesterolemia, czyli podwyższone stężenie cholesterolu LDL, występuje aż u około 18 mln Polaków. Jednak większość pacjentów nie redukuje stężenia LDL do docelowych, zalecanych w wytycznych wartości. Jakie są kluczowe wyzwania dotyczące osiągania pożądanych celów terapeutycznych w tym zakresie?

Prof. Przemysław Mitkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w Poznaniu: – Zacznijmy od prewencji pierwotnej, czyli osób, u których nie wystąpiła jeszcze choroba miażdżycowa układu sercowo-naczyniowego. Podwyższone stężenie cholesterolu nie boli, dopóki nie spowoduje tej właśnie choroby. Wiemy, że tzw. zły cholesterol (LDL) prowadzi między innymi do zawału serca i udaru mózgu. Bardzo często nie zdajemy sobie jednak sprawy, że możemy mieć podwyższony cholesterol, gdyż wydaje się nam, że hipercholesterolemia dotyczy wyłącznie ludzi chorych, starszych.

Około 61% Polaków w populacji pomiędzy 18. a 80. rokiem życia ma podwyższony cholesterol LDL. Zarazem nadal w polskim społeczeństwie zbyt słaba jest świadomość, że status społeczny i ekonomiczny każdego z nas zależy od naszego zdrowia. Dlatego tak długo, jak czujemy się zdrowi, często nie wykonujemy żadnych badań profilaktycznych, aby sprawdzić, w jakim stanie możemy być na przykład za 30-50 lat.

Tak naprawdę każdy z nas, nawet jeśli nie ma obciążonego wywiadu rodzinnego (nagły zgon sercowy, zawał czy udar u najbliższych krewnych płci męskiej przed 55. rokiem życia, a wśród kobiet przed 60. rokiem życia), powinien po ukończeniu 40 lat wykonać podstawowe badania. Tymczasem z programu 40 Plus skorzystał dotąd zaledwie nieco ponad 1% uprawnionych do tej kompleksowej diagnostyki.

WK: – Nasza niechęć do profilaktyki powoduje, że większość osób z hipercholesterolemią nie zdaje sobie sprawy, że ma podwyższony LDL?

PM: – Niestety, tak właśnie się dzieje. Kolejną bardzo ważną kwestią jest to, że w przypadku przewidywania wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych liczy się skumulowane oddziaływanie podwyższonego cholesterolu LDL, a inaczej mówiąc: liczba lat pomnożona przez stężenie tej frakcji cholesterolu. Poważne problemy zaczynają się, kiedy wartość tego iloczynu przekracza 5 000. Natomiast po przekroczeniu 10 000 w zasadzie możemy mieć pewność, że wystąpi zawał, udar mózgu lub chromanie przestankowe, czyli miażdżycowa choroba naczyń obwodowych.

Pamiętajmy – im niższy cholesterol, tym lepiej. Warto sobie uzmysłowić, że gdybyśmy mieli cholesterol na poziomie poniżej 100 mg/dl przez całe życie, to zawału serca doznalibyśmy dopiero w wieku ok. 100 lat.

Natomiast jeśli mamy wywiad rodzinny obciążony wystąpieniem wśród najbliższych krewnych m.in. zgonu sercowego, zawału czy udaru, to już w wieku kilkunastu lat powinniśmy oznaczać sobie podstawowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym wartość cholesterolu LDL, ciśnienie tętnicze, poziom glikemii.

Po ostatnich zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) w zakresie prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego podzielono populację państw należących do ESC na 4 grupy: niskiego, pośredniego, wysokiego oraz bardzo wysokiego ryzyka. Niestety, Polska trafiła do grupy krajów wysokiego ryzyka. Obliczono ryzyko pojawienia się objawowej choroby miażdżycowej układu sercowo-naczyniowego w ciągu 10 lat na podstawie takich parametrów, jak: wiek, płeć, palenie papierosów, stężenie cholesterolu innego niż „dobry” (HDL), ciśnienie tętnicze.

Okazało się, że Polska ma aż 30-40% wyższe ryzyko rozwoju miażdżycowej choroby układu sercowo-naczyniowego w ciągu 10 lat w porównaniu do państw europejskich o niskim ryzyku – przy tym samym natężeniu wymienionych parametrów ryzyka.

WK: – Dlaczego tak się dzieje?

PM: – Ponieważ tabele, które przygotowano dla poszczególnych grup państw, są uproszczone i obejmują wymienione wyżej parametry, a nie uwzględniają wielu innych czynników, jak chociażby nadwaga i otyłość, choroba nerek, brak aktywności fizycznej, złe odżywianie. Dlatego czynniki, które potrafimy rozpoznawać i korygować wcześniej, czyli np. cholesterol i ciśnienie tętnicze, powinniśmy jeszcze skrupulatniej identyfikować oraz eliminować lub zmniejszać ich natężenie, dzięki czemu uzyskamy lepsze rokowania na przyszłość.

Przejdźmy teraz do przeciwdziałania hipercholesterolemii w ramach prewencji wtórnej, a więc dotyczącej osób, u których już występuje choroba układu sercowo-naczyniowego lub np. cukrzyca typu 2 trwająca więcej niż 10 lat, czy też choroba nerek, ze wskaźnikiem GFR poniżej 60, a nawet poniżej 30. W tej grupie chorych musimy osiągać zdecydowanie niższe wartości cholesterolu LDL. Zgodnie z zaleceniami ESC jest to poniżej 55 mg/dl, podobnie jak u osób z rozpoznaną już objawową chorobą miażdżycową.

U tych pacjentów najwyższego ryzyka należy schodzić do połowy wartości LDL, którą mieli przed incydentem sercowo-naczyniowym. Jeśli więc było to 70 mg/dl, wówczas trzeba dążyć do 35 mg/dl, ponieważ u tych chorych występuje też szereg innych czynników ryzyka. Natomiast jeżeli u tych pacjentów w ciągu dwóch lat dojdzie do drugiego incydentu, wtedy musimy zejść nie do 55, ale do 40 mg/dl.

WK: – Problem w tym, że wielu pacjentów z grupy wysokiego ryzyka nie osiąga zalecanych w wytycznych docelowych stężeń LDL, mimo stosowania terapii hipolipemizującej. Wiąże się to z ryzykiem wystąpienia kolejnych zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu. Jak możemy pomóc tym pacjentom?

PM: – Niestety, ok. 60% Polaków ze wspomnianych ok. 18 mln z hipercholesterolemią w ogóle nie wie, że ma podwyższony cholesterol LDL. Kolejnych 15% wprawdzie wie, ale się nie leczy, z kolei 19% stosuje leczenie, jednak nie osiąga celu terapeutycznego. Tylko ok. 10% osób osiąga zalecany, docelowy poziom wartości LDL.

Co zrobić, aby zdecydowanie poprawić te proporcje? Wszyscy, także lekarze, musimy nad tym zjawiskiem intensywnie popracować. Wydaje się, że w wielu przypadkach już sam fakt przepisania statyny stanowi swoiste usprawiedliwienie, że „coś robię”. Chodzi jednak o to, by naprawdę konsekwentnie dążyć do osiągania wspomnianych celów terapeutycznych. Jeśli np. przez 3 miesiące statyna w dużej dawce, w połączeniu z ezetimibem, nie daje oczekiwanych efektów, należy pomyśleć, czy nie należałoby zakwalifikować pacjenta – jeżeli będzie spełniał dodatkowe kryteria – do programu lekowego w terapii hipercholesterolemii.

Proszę zwrócić uwagę, że w pełni refundowana, optymalna, standardowa terapia – czyli statyna w dużej dawce w połączeniu z ezetimibem (hamuje wchłanianie zwrotne cholesterolu w przewodzie pokarmowym) – pozwala na obniżenie cholesterolu LDL o ok. 60%. To dużo.

Problem polega na tym, że wśród chorych po zawale serca taka terapia jest w Polsce stosowana zaledwie u 11% pacjentów po roku od zawału. To musimy zdecydowanie poprawić, a więc objąć tym optymalnym leczeniem większą grupę chorych. Także sami pacjenci powinni zdawać sobie sprawę z tego, jak ważne jest osiąganie celów tej terapii.

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne przygotowuje obecnie raport i materiały edukacyjne dotyczące cholesterolu. Chcemy też zaproponować zapisy w karcie wypisowej pacjenta, które jasno będą mówiły, jakimi lekami, do jakich poziomów cholesterolu LDL mamy dojść, a następnie – jeżeli nie osiągniemy docelowych poziomów – których pacjentów możemy kierować do programu leczenia zaburzeń lipidowych – podwyższonego stężenia cholesterolu LDL, czyli programu lekowego B.101. Obejmuje on na razie terapię inhibitorami PCSK9. Mamy nadzieję, że wkrótce do tej grupy leków dołączy również inklisiran.

WK: – Jakie znaczenie ma dla pacjentów możliwość leczenia lekami podawanymi w zastrzykach, w dłuższych odstępach czasu, jak wspomniane inhibitory PCSK9 czy inklisiran?

PM: – Najlepsze efekty uzyskujemy, kiedy mamy pełną paletę terapii, czyli: statynę, ezetimib oraz nowe leki – inklisiran oraz będące już w programie – alirokumab i ewolokumab. Te najnowsze terapie pozwalają na obniżenie wartości cholesterolu LDL nawet o 85%. Podkreślam jeszcze raz – im niższe stężenie tego cholesterolu, tym lepiej.

WK: – Na czym polega terapia inklisiranem? Jaki jest mechanizm jego działania, sprawiający, że lek może być podawany dwa razy w roku?

PM: – Obecnie w programie lekowym mamy dwa leki podawane raz na 2 tygodnie. Natomiast inklisiran rzeczywiście może być podawany raz na 6 miesięcy. To bez wątpienia znaczny postęp w terapii. Przede wszystkim dlatego, że jest to terapia celowana, czyli podajemy lek „inteligentny”, działający bardzo precyzyjnie, wręcz jak cięcie mikrochirurgiczne, atakujący wyłącznie to, co ma atakować.

Te leki są jedyną opcją dla tych osób – a jest to niewielka grupa 5-10% chorych – u których wstępuje nietolerancja statyn. Natomiast u pozostałych pacjentów stosowanie tych najnowszych terapii skutkuje ogromną redukcją ryzyka ponownych epizodów miażdżycowych i sercowo-naczyniowych.

Pracujemy wspólnie z Ministerstwem Zdrowia nad pewną modyfikacją programu lekowego B.101, aby zwiększyć liczbę podmiotów, które mogą do niego wprowadzać chorych. To bardzo ważne, ponieważ obecnie są to placówki akredytowane w tym właśnie programie, gdy obejmował on tylko leczenie hipercholesterolemii rodzinnej. Kwalifikowani do tego ramienia są zwykle młodzi pacjenci wysokiego ryzyka, z wysokim cholesterolem LDL, którzy są sprawni i bez problemów mogą dojeżdżać do poszczególnych, nawet oddalonych ośrodków.

Mamy obecnie w programie także chorych po zawale, często w starszym wieku, którzy muszą kontrolować modyfikowalne czynniki ryzyka chorób układu krążenia, w tym cholesterol LDL. Dla nich dotarcie do ośrodka kwalifikującego do wspomnianych zaawansowanych terapii hipercholesterolemii nierzadko stanowi poważną barierę. Dlatego rozmawiamy z resortem zdrowia, żeby do tego programu mogły też kwalifikować pacjentów ośrodki leczące zawały serca.

Wówczas chorzy po zawałach (w tym w placówkach realizujących program KOS-Zawał), przy okazji tej samej porady podczas wizyty kontrolnej, mogliby być, po spełnieniu odpowiednich kryteriów, włączani do programu nowoczesnego i bardzo skutecznego leczenia hipercholesterolemii.

Zastanawiamy się także, czy – w przypadku osiągnięcia celów terapeutycznych dotyczących pożądanego stężenia cholesterolu LDL po rocznym udziale w programie KOS-Zawał – nie należałoby tego efektu premiować finansowo.

WK: – To zmiany organizacyjne, które nie są związane z dodatkowymi nakładami na refundację leków?

PM: – Tak, część modyfikacji, które proponujemy, nie zwiększy w istotny sposób wydatków płatnika, za to bardzo ułatwi dostęp do skutecznego leczenia hipercholesterolemii. Również Ministerstwo Zdrowia zauważa, że niektóre z proponowanych zmian w programie lekowym (obecnie włączanych jest do niego mniej niż 10% pacjentów spośród liczby, jaką zakładano, uruchamiając program) są stosunkowo proste i można je będzie dość szybko wprowadzić.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum