W rozporządzeniu umknął zapis "plus/minus"

Autor: Marzena Sygut • • 31 stycznia 2012 15:55

Skontaktowałem się w tej sprawie z resortem - mówi nam prof. Jerzy Walecki, konsultant krajowy w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, o niedawnym zaskoczeniu, jakie wywołały zapisy rozporządzenia ministra zdrowia podające wymagane parametry rejestratora obrazu w angiografach. Konsultant krajowy poprosiło skorygowanie zapisu i dopuszczenie w rozporządzeniu pewnego marginesu tolerancji dla wymagań.

Przypomnijmy, iż zamieszanie wokół wymagań dotyczących angiografów pojawiło się wówczas, gdy Ministerstwo Zdrowia zmieniło 3 listopada 2011 r. rozporządzenie, wprowadzając ścisłe parametry dla badań tętnic: r rejestrator obrazu o boku lub średnicy 40 cm dla naczyń obwodowych, r 35 cm dla tętnic szyjnych, r 30 cm dla aorty i naczyń mózgowych.

Na świadczeniodawców padł strach, że od początku 2012 r. nie wszyscy będą w stanie spełnić te wymogi i w efekcie stracą kontrakty z NFZ.

Jak tłumaczy prof. Jerzy Walecki, naczelną zasadą wspomnianych regulacji jest zalecana w Prawie atomowym, a także w standardach WHO, reguła używania możliwie najmniejszych dawek przy zachowaniu dobrej jakości obrazów diagnostycznych.

Rynek Zdrowia: - Od kiedy obowiązują wymogi dotyczące rozmiarów rejestratora obrazu w angiografach?

Prof. Jerzy Walecki:
- Rozporządzenie ministra zdrowia dotyczące określonych parametrów rejestratora obrazu w angiografach zostało wprowadzone ponad dwa lata temu, 29 sierpnia 2009 roku. Nieco później, bo w listopadzie, podobne zarządzenie wydał prezes NFZ. Mówiło ono wyraźnie o wymogu używania wzmacniacza obrazu czy też rejestratora o średnicy lub dłuższym boku minimum 40 cm dla naczyń obwodowych.

Na ostrość tej linii zwrócił uwagę ówczesny konsultant krajowy, który słusznie zaproponował złagodzenie ram i wprowadzenie określenia 40 cm plus/minus 5%. To był warunek. Chodziło bowiem o to, żeby dać czas placówkom medycznym na stopniowe dostosowywanie się do ostrych norm, które postuluje WHO. Taki wzmacniacz i mniejsze o około 10% pole widzenia (wynika to z praw fizyki) spełnia wymóg badania i leczenia endowaskularnego chorych o wzroście i wadze w granicach dotyczących populacji.

- Dlaczego tak ważne jest trzymanie się owych 40 cm? Czy to rzeczywiście jest tak duża różnica w jakości badania, jeśli wzmacniacz jest nieco mniejszy?

- Chociaż różnice w wielkości wzmacniacza mogą się wydawać niewielkie, jednak są one bardzo istotne z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta, a poniekąd i lekarza wykonującego badanie. Wszystkie rozporządzenia opierają się na wytycznych, które wynikają z rozporządzenia Prawa atomowego i wskazują na konieczności stosowania odpowiednich wzmacniaczy do odpowiednich obszarów badanych. Innej wielkości wzmacniacz powinien być stosowany dla naczyń serca, inny dla naczyń mózgowych, a jeszcze inny dla miednicy, nerek i naczyń kończyn dolnych.

Trzeba pamiętać, że na badania trafiają osoby o różnej masie ciała. Kiedy pacjent jest duży, masywny, wzmacniacz o mniejszym boku czy średnicy nie jest w stanie objąć wszystkich narządów. W takiej sytuacji lekarz ma zbyt małe pole widzenia. Dlatego zmuszony jest do parokrotnego wykonywania ekspozycji pacjenta i dodawania kontrastu. Dzieje się to z ewidentną szkodą dla chorego.

Tym problemem zajmują się eksperci polscy w powołanej przez ministerstwo komisji ds. procedur. Pracuje ona od 2009 roku i kończy niebawem opracowanie blisko 1400 procedur, w których stosowane jest promieniowanie jonizujące. Jest to wymóg unijny wynikający z rozporządzeń Prawa atomowego. Podobne stanowisko prezentuje prof. Piotr Andziak, konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii naczyniowej.

- Skąd więc wziął się nagle problem, skoro wszyscy są zgodni w kwestii przyjętych norm?

- Myślę, że to efekt pewnego niedopatrzenia. Resort zdrowia, wprowadzając 3 listopada 2011 roku poprawki do przedmiotowego rozporządzenia, zapisał, że parametry dla rejestratorów obrazu powinny wynosić 40 cm dla naczyń obwodowych, 35 cm dla tętnic szyjnych i 30 cm dla aorty i naczyń mózgowych.

Przy zmianach, jakim poddawano to rozporządzenie, umknął ten margines dopuszczalnego odchylenia "plus/ minus". Absolutnie nie był to efekt zamierzony, tylko - powiedzmy - niedopatrzenie, na które wielu nie zwróciło uwagi aż do dnia, w którym dyrekcja jednego ze szpitali w Poznaniu zauważyła nieścisłość. O tym, że był to efekt niezamierzony, świadczy choćby fakt, że zaraz po zwróceniu uwagi na pomyłkę skontaktowałem się z resortem i poprosiłem o dodanie do zapisu marginesu odchylenia.

- Zatem sprawa stała się głośna wówczas, gdy Ministerstwo Zdrowia podało ścisłe wymiary?

- Tak przypuszczam, ale jeszcze raz podkreślam, że nie było to działanie celowe, tylko pomyłka. Takie pomyłki zdarzają się codziennie. I po to są eksperci, żeby kontrolować oraz reagować w porę. Dlatego myślę, że resort po naszych uwagach przywróci ten zapis, zwłaszcza że nasza współpraca układa się modelowo. Te 40 cm to jest idealny wymiar.

Jednak wiadomo, że nie wszyscy są od razu w stanie dostosować się do wspomnianego wymogu. Dlatego już od 2009 roku, od kiedy było wiadomo, jakie wymiary mają mieć wzmacniacze, istniał ten dodatkowy zapis "plus/ minus 5%". To w wypadku angiografu do naczyń obwodowych daje nam rozmiar od 38 do 40 cm.

Oczywiście postulując, aby były ramy z pewnym marginesem, zwracamy uwagę, że ten margines nie może być zbyt duży. Wystarczy, że trafi się potężny pacjent i w tym momencie, gdy wzmacniacz ma poniżej 35 cm, nie obejmie fragmentu narządu i trzeba będzie robić kolejną projekcję.

- Czy dużo jeszcze jest takich niezgodnych z normami aparatów?

- Sądzę, że tych ścisłych parametrów nie spełnia około 30% urządzeń.

Dlatego właśnie postulujemy, aby je warunkowo dopuścić. Nie tak dawno angiografy z mniejszym wzmacniaczem były łatwo dostępne, w ramach programu POLKARD. One jednak nadają się jedynie do serca. Czyli - inaczej mówiąc - były zakupione urządzenia nie do końca dedykowane naczyniom obwodowym, a dedykowane sercu.

Jeżeli użytkując urządzenia wytwarzające promieniowanie jonizujące, łamie się zalecane standardy, to w przypadku jednego szpitala jest to tylko mały problem, natomiast w wypadku wielu placówek mamy do czynienia z problemem obejmującym tysiące pacjentów.

Nie zapominajmy, że używanie promieniowania jonizującego jest bardzo ściśle obwarowane Prawem atomowym. Pacjent w trakcie badania otrzymuje dawkę promieniowania równą 2 miligrejom. Gdy przemnożyć ją przez pięć, jest to już dawka, która może doprowadzić do uszkodzenia narządów wewnętrznych. A do tego nie możemy dopuścić.
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum