Piotr Wróbel | 12-01-2011 14:51

W ciężkich zakażeniach liczy się każda minuta

Wywiad z prof. Walerią Hryniewicz, konsultantem krajowym w dziedzinie mikrobiologii klinicznej, kierownikiem Zakładu Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej Narodowego Instytutu Leków

Rynek Zdrowia: - Czy ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń spełniła pokładane w niej nadzieje?

Prof. Waleria Hryniewicz:
- Ustawa jest nowoczesna, ale potrzebne są do niej liczne rozporządzenia i to od ich jakości zależeć będzie realizacja pokładanych w niej oczekiwań.

- Za bardzo niepokojące zjawisko, wpływające na jakość i dostępność badań mikrobiologicznych w ostatnich latach, środowisko uznawało likwidowanie laboratoriów mikrobiologicznych lub ich łączenie z analitycznymi. Czy ten niekorzystny trend został zahamowany?

- Ten negatywny, także w mojej opinii, trend jest utrzymany, aczkolwiek spowolniony. Jednak po przedstawieniu dyrektorom niektórych szpitali poważnych argumentów, wskazujących na bezpośrednie korzyści dla leczenia pacjentów, nadzoru epidemiologicznego szpitala, funkcjonowania programów kontroli zakażeń szpitalnych, a także szybkiego reagowania na zagrożenia ze strony patogenów, udało się w kilku przypadkach utrzymać samodzielność mikrobiologii, a także pozostawić ją w strukturze szpitala.

- Jakie warunki musi spełniać usługa wykonywana dla szpitala przez laboratorium zewnętrzne?

- Wadą laboratorium zewnętrznego, nawet najlepszego, jest jego częste usytuowanie w znacznej odległości od szpitala, nawet ponad 100 km. Powoduje to opóźnienie rozpoczęcia procesu diagnostycznego i uzyskania informacji na temat czynnika etiologicznego zakażenia, a tym samym opóźnienie podejmowania właściwych decyzji terapeutycznych, często kluczowych dla zdrowia i życia pacjenta. W wielu sytuacjach barwiony preparat mikroskopowy, a także szybkie testy wykonane natychmiast bezpośrednio z materiału pobranego od pacjenta, mogą wskazać prawdopodobny czynnik infekcji nawet w ciągu kilkunastu minut.

W ciężkich zakażeniach liczą się minuty. Co gorsze - laboratorium zewnętrzne odbiera próbki materiału raz, niekiedy dwa razy dziennie, a więc nawet tzw. próbki citowe (np. płyn mózgowo-rdzeniowy, opłucnowy) nie są opracowywane natychmiast, a takie opóźnienie stanowi zagrożenie dla życia.

Kolejnym problemem jest współpraca w obrębie szpitala, nadzór nad pobieraniem materiału i szkoleniami w tym zakresie. To leży w kompetencjach laboratorium mikrobiologicznego.

Jak pracownik zewnętrzny, podlegający firmie obcej, ma to dobrze robić?

Zgodnie z obowiązującym prawem, mikrobiolog jest członkiem zespołu zakażeń szpitalnych. Wyprowadzenie laboratorium mikrobiologicznego ze struktury szpitala skutkuje koniecznością zatrudnienia nowego mikrobiologa, aby spełnić wymogi ustawy. To jakiś absurd.

Poza tym pozbywanie się mikrobiologii w sytuacji, gdy mamy narastający problem zakażeń w szpitalu z powodu oporności na antybiotyki, objawiający się znaczącym ograniczeniem możliwości skutecznej terapii, to ogromne zagrożenie dla pacjentów.

- W kraju wykonuje się nadal mniej posiewów w przeliczeniu na łóżko szpitalne niż średnia unijna. GIS w raporcie dotyczącym stanu przestrzegania higieny w szpitalach w 2009 r. podkreśla, że dla ograniczenia ryzyka transmisji patogenów alarmowych w szpitalach ważne jest wczesne wykrywanie zagrożeń poprzez należyte wykorzystanie badań mikrobiologicznych u pacjentów wysokiego ryzyka. W jakich sytuacjach klinicznych zlecenie badania mikrobiologicznego u pacjenta, biorąc pod uwagę krajowe realia, jest absolutnie konieczne?

- Zawsze u pacjenta w ciężkim stanie, z wysoką gorączką i objawami wskazującymi na możliwe podłoże infekcyjne, a zwłaszcza w przypadku podejrzenia bakteriemii, sepsy, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych oraz wszystkich zakażeń inwazyjnych, a więc toczących się w obrębie fizjologicznie jałowych miejsc organizmu. Także w każdym przypadku, gdy uzyskanie materiału diagnostycznego od pacjenta wymaga inwazyjnej drogi pobrania (biopsja, punkcja, nakłucie itp.) oraz w niepowodzeniach leczenia.

- O kondycji i organizacji polskiej mikrobiologii jako nauki bardzo dobrze świadczy należyte przeprowadzenie dochodzeń epidemiologicznych po wielokrotnym pojawieniu się - od maja 2008 r. - szczepu pałeczek Klebsiella pneumoniae, wytwarzających nowe, szczególnie niebezpieczne karbapenemazy, opornych na leczenie niemal wszystkimi antybiotykami. Sytuacja wydaje się opanowana. Dzięki staraniom pani profesor są też zalecenia rekomendowane przez Ministerstwo Zdrowia. W jakim stopniu nasz system monitorowania i zwalczania zakażeń patogenami alarmowymi odpowiada już europejskim standardom?

- Niestety, nie jest tak dobrze, jak by mogło być, jeśli chodzi o pałeczki Klebsiella wytwarzające te nowe beta-laktamazy (karbapenemazy typu KPC). Wytyczne opracowane w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA) powstały, zostały zarekomendowane przez ministra zdrowia, ale pomimo tego nie wszędzie są one wdrażane. Obserwujemy ciągłe dynamiczne rozprzestrzenianie się tych niebezpiecznych patogenów.

Na szczęście w wielu przypadkach odnotowano sukces. Ogromne słowa uznania należą się mikrobiologom, którzy natychmiast opanowali technikę ich laboratoryjnego wykrywania i znakomicie z nami współpracują, tzn. z Krajowym Ośrodkiem Referencyjnym ds. Antybiotykowrażliwości. Pochwała ta dotyczy także członków wielu zespołów ds. zakażeń szpitalnych.

Nasz system monitorowania jest, niestety, "dziurawy". Wzmacnia się w sytuacji ognisk epidemicznych, natomiast w wielu szpitalach nie funkcjonuje, i to z wielu powodów, nie tylko finansowych.

Mamy zbyt mało lekarzy mikrobiologów.

Nie docenia się wagi laboratorium mikrobiologicznego, którego głos jest często zbyt słaby. A sytuacja w Polsce w zakresie oporności szczepów bakteryjnych na antybiotyki należy do najgroźniejszych, najpoważniejszych w Europie.

- Przywołany wcześniej raport GIS przypomina, że realizacja programu kontroli zakażeń w szpitalach, w tym prowadzenie posiewu i wykonanie antybiogramu przed rozpoczęciem leczenia, redukuje ryzyko lekooporności, pozwala na racjonalne stosowanie antybiotyków poprzez m.in. opracowanie i wdrożenie receptariusza szpitalnego. Jak szpitale wywiązują się z zadania racjonalnego i celowanego stosowania antybiotyków?

- Z pewnością niedostatecznie dobrze.

Ciągle w wielu szpitalach nie funkcjonują należycie opracowane receptariusze szpitalne. Ograniczają się one zbyt często do wymienienia antybiotyków stosowanych w szpitalu.

Pracujemy obecnie w ramach NPOA nad tworzeniem właściwych receptariuszy antybiotykoterapii, zawierających nie tylko listę i charakterystykę leków, ale także wskazania do ich stosowania w oparciu o EBM. Współpracujemy z konsultantami krajowymi z wybranych dziedzin.

Prowadzenie racjonalnej antybiotykoterapii wymaga monitorowania antybiotykooporności w szpitalu w oparciu o ustalone standardy. W innym wypadku dane mogą być zafałszowane. A do tego jest niezbędne właściwie działające laboratorium mikrobiologiczne.

- Zużycie antybiotyków jest u nas tylko nieco wyższe niż średnia europejska, natomiast jeśli chodzi o występowanie antybiotykoopornych bakterii, jesteśmy, niestety, w europejskiej czołówce...

- Próbujemy ograniczać oparte na doświadczeniu podawanie antybiotyków (terapia empiryczna) w szpitalach, zalecamy jak najszybsze przejście na terapię celowaną, ale do tego musimy mieć wynik antybiogramu. Najwięcej antybiotyków jest ordynowanych w opiece podstawowej.

Tam też pojawiły się poważne problemy.

Najgroźniejsze są pneumokoki, uznawane powszechnie za najpoważniejszego "zabójcę" na świecie. Niestety, jesteśmy europejskimi liderami, jeśli chodzi o oporność na antybiotyki u pneumokoków. Poprawę sytuacji mogłoby przynieść wprowadzenie szczepień u dzieci poniżej 5. roku życia. Takie są doświadczenia innych krajów.

- Czy Narodowy Program Ochrony Antybiotyków doprowadził w tym zakresie do pozytywnych zmian?

- Tak. W tych szpitalach, które przystąpiły do realizacji NPOA, obserwujemy istotne zmiany na korzyść. Trzeba podkreślić, że sprzyja temu zaangażowanie dyrektorów szpitali. Program nie może, z powodów finansowo-organizacyjnych, objąć całego kraju. Należy podkreślić, że te szpitale, które do niego przystąpiły, dokonały ogromnego postępu zarówno we wdrażaniu racjonalnej antybiotykoterapii, jak i w kontroli zakażeń.

Są one także przygotowane do prowadzenia tzw. punktowych badań (PPS-point prevalence study) zakażeń szpitalnych i tym samym do realizacji nowej dyrektywy Unii Europejskiej.