W Polsce powinniśmy wykonywać więcej ablacji

Autor: Wojciech Kuta • • 10 maja 2017 14:18

Rozmowa z dr. hab. PAWŁEM DEREJKO, ordynatorem Oddziału Kardiologii i Chorób Wewnętrznych Szpitala Medicover w Warszawie

W Polsce powinniśmy wykonywać więcej ablacji

Rynek Zdrowia:

- Czy ablacja jest najskuteczniejszą metodą leczenia arytmii serca, takich jak migotanie przedsionków?

Dr hab. n. med. Paweł Derejko: - Obecnie jest to metoda najbardziej skuteczna, przy czym należy pamiętać, ż e migot ani e pr z eds ionków ma różne formy - napadową, przetrwałą i utrwaloną. U pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków skuteczność ablacj i przekracza 70%. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby ta skuteczność jest niższa. Trzeba mieć jednak świadomość, że taką skuteczność można osiągnąć prz y założeniu, że wykonamy przeciętnie więcej niż jeden zabieg na pacjenta.

- Nie zawsze wystarczy więc jedna ablacja, żeby usunąć przyczynę arytmii? W jakich przypadkach ten zabieg należy powtórzyć?

- U wielu pacjentów wystarczy jedna ablacja, ale u części chorych trzeba ją powtórzyć. Wynika to z faktu, że w migotaniu przedsionków podłoże arytmii jest rozległe, szczególnie jeżeli porównamy ją do ablacji, jakie wykonujemy np. u pacjentów ze szlakiem dodatkowym i miarowymi częstoskurczami nadkomorowymi. W tych przypadkach dla skutecznego wyleczenia czasami wystarczy dostarczenie energii w precyzyjnie zlokalizowanym punkcie przez minutę. W przypadku migotania przedsionków nie chodzi jednak o trafienie w jeden punkt, ale o elektryczną izolację żył płucnych (PVI), mających średnicę ok. 2 cm i uchodzących do lewego przedsionka.

W przypadku ablacji prądem o częstotliwości radiowej wymaga to precyzyjnego dostarczania energii punkt po punkcie na długości kilku centymetrów, aby otoczyć i odizolować żyły płucne od przedsionka. Łączny czas dostarczania energii przekracza w takich przypadkach 20-30 minut. W przypadku krioablacji balonowej izolacja żył płucnych następuje po zamrożeniu do temperatury ok. minus 40-60 stopni balonu zablokowanego na 3-5 minut w ujściu żyły płucnej.

Kiedy jednak w różnym czasie po zabiegu wzdłuż linii izolacyjnej wokół ujścia żył otwiera się choć jeden "przepust", czyli bariera dla impulsów powodujących migotanie ulega rozszczelnieniu, wówczas arytmia może powrócić w "pełnej krasie". Bywa więc, że wynik tej terapii dla pacjenta jest zero-jedynkowy: albo udaje się doprowadzić do całkowitego wyleczenia, kiedy żyły pozostają zaizolowane, albo następuje nawrót migotania przedsionków w pełnej postaci, kiedy dochodzi do rozizolowania żyły odpowiedzialnej za migotanie.

Często obserwujemy również częściową poprawę po ablacji, objawiającą się istotną redukcją objawów, zmniejszeniem l iczby i czasu trwania napadów migotania. W przypadkach częściowej skuteczności zabiegów leki antyarytmiczne - nieskuteczne przed ablacją - mogą odzyskać swoją skuteczność. Jeżeli decydujemy się na powtórny zabieg, z reguły jest on mniej rozległy, gdyż energia jest dostarczana jedynie w miejscach przepustów, czyli tam, gdzie linia izolacyjna uległa rozszczelnieniu.

Migotanie przedsionków nie zawsze dotyczy żył płucnych, szczególnie w formie przetrwałej i utrwalonej. Jeżeli są to obszary poza tymi żyłami, leczenie jest znacznie trudniejsze. Dotyczy to szczególnie chorych z uszkodzonym sercem lub przypadków, kiedy migotanie przedsionków trwa bardzo długo.

Natomiast praktyka dowodzi, że skuteczność leków antyarytmicznych u pacjentów z migotaniem przedsionków wynosi 30%, zaś ablacji 70%.

- Ograniczeniem w stosowaniu ablacji może być wiek pacjenta?

- Nie możemy mówić o bezpośrednim przeciwwskazaniu do ablacji w związku z samym wiekiem chorego. Ważniejszy jest dla nas wiek biologiczny, a nie metrykalny. Faktem jest jednak, że statystycznie wśród pacjentów po 70. roku życia ryzyko powikłań po zastosowaniu ablacji jest wyższe, co wynika m.in. z faktu, że osoby te są "bardziej kruche" w porównaniu do osób młodszych oraz często współwystępują u nich inne choroby, takie jak np. nadciśnienie, cukrzyca, choroba wieńcowa, niewydolność serca oraz nadkrzepliwość. W takiej sytuacji szansa na skuteczny zabieg jest mniejsza przy większym ryzyku powikłań.

Efekty ablacji są natomiast najlepsze u osób młodych, bez strukturalnego uszkodzenia serca. Z drugiej strony są pacjenci z mocno uszkodzonym sercem, u których migotanie przedsionków jest swoistą "kroplą przepełniającą czarę". Wyleczenie migotania u tych osób daje nierzadko spektakularne sukcesy.

Każdy przypadek należy rozważać indywidualnie, stąd raczej nie mówimy o przeciwwskazaniach do wykonania ablacji związanych na przykład wyłącznie z wiekiem pacjenta. Tych bezwzględnych przeciwwskazań dotyczących ablacji jest stosunkowo niewiele - może to być m.in. obecność skrzepliny w przedsionku lub niewyrównana wada zastawkowa.

- Jakie są inne, poza migotaniem przedsionków, wskazania do wykonania ablacji?

- Jesteśmy obecnie w stanie leczyć tą metodą większość arytmii, zarówno nadkomorowych, jak i komorowych. Skuteczność ablacji w poszczególnych arytmiach jest różna. W części przypadków ablacja, jako najskuteczniejsza metoda leczenia, jest metodą pierwszego wyboru, w części wspomagającą, bywa też leczeniem ratującym życie. Dotyczy to szczególnie pacjentów z burzą elektryczną. To stan, kiedy arytmia komorowa zagrażająca życiu powtarza się wielokrotnie w ciągu doby, a nieleczona w dość krótkim czasie prowadzi do zgonu.

- Według statystyk z 2013 r. w naszym kraju przypadało jedynie 30 ablacji na 1 mln mieszkańców, podczas gdy na Węgrzech - 95, we Francji - 108, w Czechach - aż 200. Czy udaje się w Polsce poprawić ten wskaźnik?

- Według danych publikowanych w The EHRA White Book - wydawnictwie European Heart Rhythm Association - nadal pod względem liczby wykonywanych ablacji nie wypadamy dobrze na tle innych krajów europejskich. W Niemczech tych zabiegów wykonuje się, w przeliczeniu na liczbę mieszkańców, siedmiokrotnie więcej niż u nas, w Czechach trzykrotnie więcej.

- Co jest powodem tego stanu rzeczy? Bardziej doskwierają nam ograniczenia finansowe czy problemy kadrowe - brak odpowiedniej liczby wyszkolonych kardiologów?

- Od kilku lat na szczęście przybywa w Polsce kardiologów zajmujących się zabiegowym leczeniem zaburzeń rytmu serca. Pod względem kadrowym następuje więc zauważalna poprawa. Nie brakuje też pracowni z odpowiednimi systemami elektrofizjologicznymi.

Wydaje się więc, że obecnie dominującą przyczyną, dla której odstajemy od wielu krajów pod względem liczby wykonywanych zabiegów ablacji, są ograniczenia finansowe ze strony NFZ. Z jednej strony ablacja jest dobrze wyceniana. Z drugiej strony mamy limity dotyczące liczby tych procedur w ramach refundacji ze środków publicznych. Ostatnie zmiany wycen w kardiologii objęły też elektrofizjologię. Wyceny części tych procedur zostały obniżone, inne podniesiono. Wzrost - co jest korzystne - dotyczy m.in. krioablacji balonowej, której wycena była wcześniej niedoszacowana.

- Nastąpiło wyrównanie wycen rozgrzania "wadliwej" tkanki mięśnia sercowego ablacją RF - prądem o częstotliwości radiowej - i krioablacji?

- Tak, ale pamiętajmy, że na przykład w Niemczech ablacja jest znacznie wyżej wyceniana niż u nas. Poza tym u naszego zachodniego sąsiada - co jest prawnie usankcjonowane - część sprzętu stosowanego w ablacji podlega reprocesowaniu. Tak więc koszt jednostkowy wykonania tej procedury jest niższy w Polsce. Wyższa rentowność tej metody w Niemczech powoduje z kolei, że lekarze w tamtejszych ośrodkach korzystają z najnowszych technologii, do których my, niestety, mamy ograniczony dostęp.

Staramy się jednak o najlepszy sprzęt na różne sposoby, między innymi poprzez granty naukowe czy korzystając z darowizn. Generalnie jesteśmy w Polsce w stanie leczyć przede wszystkim standardowo. Zdarzają się więc sytuacje, w których nasi pacjenci wymagający leczenia bardziej wysublimowanymi metodami, wyjeżdżają za granicę, gdyż w kraju nie dysponujemy odpowiednim sprzętem.

- W jakim kierunku rozwija się technologia ablacji?

- Na przykład standardem w wielu krajach jest wykonywanie echa wewnątrzsercowego, które m.in. zwiększa bezpieczeństwo zabiegu i może zmniejszyć ilość promieniowania RTG w trakcie jego trwania. W Polsce zastosowanie tej metody kosztuje kilka tysięcy złotych, co powoduje, że procedura ablacji z wykorzystaniem echa wewnątrzsercowego staje się dla szpitala deficytowa. Nie chciałbym jednak za dużo narzekać... Tym bardziej że wiele dziedzin medycyny w Polsce jest gorzej finansowanych niż kardiologia.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum