Utrzymajmy standard leczenia

Autor: Sabina Augustynowicz • • 05 lutego 2010 13:49

W leczeniu pacjentów po udarach mózgu nastąpił ogromny postęp. Powstały odpowiednio przygotowane oddziały udarowe - obniżyła się dzięki temu wysoka śmiertelność szpitalna. Byłoby jeszcze lepiej, gdyby adekwatnie do ponoszonych kosztów była wyceniana wczesna rehabilitacja chorych, której - w związku z niedoszacowaniem finansowania - grozi zapaść.

Prof. Anna Członkowska, kierownik II Kliniki Neurologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

- Leczenie chorych z udarem mózgu w ostrym okresie i ich rehabilitacja w Polsce były zaniedbane - mówi prof. Anna Członkowska, kierownik II Kliniki Neurologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, koordynator Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu w latach 1998-2002 oraz programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego (POLKARD)-Neurologia w latach 2003-2008.

- Przełomowym w tej dziedzinie momentem stały się badania epidemiologiczne prowadzone w II Klinice Neurologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie na początku lat 90., wykazujące, że w Polsce jest wysoka, bo wynosząca ok. 40%, wczesna śmiertelność pacjentów z udarem mózgu. Potwierdziło to wyniki badań porównawczych, opublikowanych wówczas przez WHO. Analizy te wykazały, że kraje dawnego bloku wschodniego, w tym Polska, Rosja, Bułgaria, Węgry, mają prawie dwukrotnie większą niż w Europie Zachodniej śmiertelność w pierwszych 30 dniach po udarze, a osoby, które przeżyły udar, były mniej sprawne, tzn. że proces rehabilitacji był u nich gorszy - tłumaczy prof. Członkowska.

Owe czarne statystyki stały się bodźcem do stworzenia Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu, którego wdrożenie sprawiło, że udar przestał być traktowany przez neurologów i innych lekarzy jak choroba, w której nie ma możliwości niesienia pomocy.

Też mają swoje złote godziny

Spisani kiedyś na straty pacjenci z udarem wskutek wdrożenia programu mogli być otoczeni szybko kompleksową, specjalistyczną opieką. Powstało bowiem w kraju ponad 100 oddziałów udarowych, w których chorymi zajmują się specjaliści w dziedzinie leczenia udaru - przeszkoleni neurolodzy, pielęgniarki, fizjoterapeuci, psycholodzy, gdzie jest możliwość szybkiego zrobienia badań głowy, tomografii komputerowej i badań laboratoryjnych. Z oddziałami udarowymi ściśle współpracują interniści, kardiolodzy, neurochirurdzy oraz, w razie potrzeby, lekarze innych specjalności.

Dzięki temu, że funkcjonują takie oddziały, pogotowie też przestało traktować chorych z udarem jako "ostatnich z kolejki". 20% chorych dociera w efekcie w ciągu 2 godzin do szpitala, a 40% w ciągu 6 godzin.

- Chodzi o to, że jeśli pacjent szybko otrzyma pomoc i zostanie otoczony specjalistyczną opieką, jego szanse na powrót do zdrowia rosną - zaznacza prof. Członkowska. - Są procedury medyczne, których po upływie dłuższego czasu stosować nie można. Leczenie trombolityczne np. może być zastosowane na razie tylko w ciągu trzech godzin od wystąpienia objawów udaru. Natomiast złe zakwalifikowanie chorego do leczenia może spowodować groźne dla życia powikłania.

Wszystkie oddziały udarowe są wyposażone w aparaty do monitorowania czynności życiowych i inny sprzęt nie-zbędny do sprawowania opieki nad ciężko chorymi. Każdy oddział posiada aparaty ultrasonograficzne do badania tętnic szyjnych i naczyń wewnątrzczaszkowych. Sprzęt ten był w dużej mierze zakupiony ze środków POLKARD-u.

Udar przestaje straszyć jako choroba, która albo powoduje zgon, albo kończy się ciężkim kalectwem, wykluczającym samodzielne funkcjonowanie. Powrót do zdrowia umożliwiają nowoczesne metody leczenia, stosowane na oddziałach urazowych, funkcjonujących w Polsce na ogół w ramach neurologii.

- Sukcesem było rozpoczęcie leczenia trombolitycznego, pozwalającego na rozpuszczenie skrzepów - zauważa prof. Anna Członkowska. Zwiększa się też zainteresowanie zabiegami wewnątrznaczyniowymi w ostrej fazie udaru, np. mechanicznym usuwaniem skrzepu czy angioplastyką tętnic wewnątrz-czaszkowych.

Rehabilitacja potrzebna od razu

Umieralność szpitalna po udarach, po wprowadzeniu oddziałów udarowych, spadła w Polsce o ok. 30%. Mniejsza jest również liczba pacjentów, którzy opuszczają szpital w stanie niesprawności. Mimo to w Europie Zachodniej utrwalony i znaczny stopień niesprawności stwierdza się u ok. 1/3 chorych, którzy przeżyli udar, natomiast w Polsce ciągle u połowy chorych. Z tego powodu rehabilitacja jest istotnym elementem opieki nad pacjentem po udarze mózgu, poprawiającym jego sprawność i komfort życia.

- Proces rehabilitacji powinien być rozpoczęty jak najwcześniej po udarze, czyli już w pododdziale udarowym ostrym, a następnie kontynuowany w zależności od stanu ogólnego i neurologicznego pacjenta na oddziale rehabilitacji - mówi prof. Członkowska.

Rehabilitacja wczesna po udarze mózgu oznacza kompleksowe leczenie chorego nawet do trzech miesięcy od początku udaru. U połowy chorych musi ona być prowadzona w warunkach oddziału szpitalnego z dostępem do sali intensywnego nadzoru w tym samym szpitalu, ponieważ prawie u 75% pacjentów po udarze mózgu stwierdza się inne towarzyszące objawy chorób serca oraz innych narządów.

Prowadzić tę rehabilitację powinni specjaliści, odpowiednio do tego przygotowani. Specjalistyczną wiedzę rehabilitanci zdobyli podczas szkoleń w ramach programu POLKARD. Rehabilitacja po udarze obejmuje nie tylko czynności ruchowe, ale i zaburzenia mowy, pamięci, uwagi. Program POLKARD upowszechnił wiele programów komputerowych ułatwiających prace neuropsychologów i logopedów.

Wsparcie farmakologiczne

Proces rehabilitacji można też wspierać farmakologicznie. Jedną z nowoczesnych metod, ułatwiających rehabilitację, gdy dochodzi do przykurczów w nadgarstku czy w barku, jest stosowanie toksyny botulinowej A.

Ma ona działanie miejscowe, a jest pozbawiona praktycznie działań ubocznych. Podawana do określonych mięśni wywołuje zmniejszenie ich napięcia w stopniu zależnym od dawki. W porównaniu ze stosowanymi kiedyś wstrzyknięciami alkoholu lub fenolu nie wywołuje przykrych dysestezji, utrzymujących się niekiedy przez wiele miesięcy, ani też martwicy tkanki mięśniowej.

- Podanie botoksu może sprawić, że pacjent np. będzie mógł uchwycić się poręczy, samodzielnie jeść - mówi prof. Członkowska. - To są nowe metody, stosowane w wielu krajach. M y, od czasu do czasu, też stosujemy taką technikę, najczęściej na prośbę pacjentów, którzy zapewniają sobie ten lek indywidualnie.

Teraz, w ramach programu terapeutycznego, chorzy będą mogli otrzymywać toksynę botulinową A, finansowaną przez NFZ. Jak wyjaśniła Katarzyna Jagodzińska z Agencji Oceny Technologii Medycznych, objęcie toksyny botulinowej refundacją w ramach programu terapeutycznego zapewnia większą kontrolę nad stosowaniem leków niż wówczas, gdy lek jest po prostu refundowany w ramach ogólnie dostępnych procedur.

Podobną opinię ma prof. Anna Członkowska, która uważa, że w związku z tym, iż jest to kosztowna terapia, powinna być stosowana tylko w specjalistycznych ośrodkach, a nie jako standard: - Niewłaściwe zastosowanie leku narazi budżet na duże koszty, nie przynosi korzyści pacjentowi, a nawet może być szkodliwe - podkreśla profesor. - Leczenie musi być prowadzone łącznie z odpowiednio dobraną rehabilitacją ruchową.

Problemy po wypisaniu z oddziału

Zupełnie zaniedbana jeszcze niedawno rehabilitacja zaczęła się rozwijać od czasu powstania programów udarowych. Jak podaje prof. Członkowska, na początku realizacji programu 1% pacjentów po udarze trafiał do oddziałów rehabilitacyjnych, teraz 8-10%. W ramach programu POLKARD część oddziałów dostała sprzęt, który pomógł im w zorganizowaniu stacjonarnego ośrodka.

Trudno jednak o intensywny rozwój rehabilitacji pacjentów po udarach, ponieważ brakuje na to pieniędzy.

- Rozmowy z NFZ, podczas których przekonujemy, że pacjent po udarze wymaga zupełnie innego typu rehabilitacji niż pacjent np. po złamaniu nogi, nie dają zadowalających efektów - przyznaje prof Członkowska. Zaznacza przy tym, że procedura leczenia chorego z udarem mózgu w okresie ostrym jest finansowana dobrze, czyli wystarcza na zrobienie badań, monitorowanie pacjenta, krótką wczesną rehabilitację. Jest też finansowana procedura leczenia trombolitycznego. Jeśli nie ma ograniczeń w postaci braku specjalistów, to leczenie może być wykonywane, bo pieniądze na to są.

Gorzej z wyceną rehabilitacji po wypisaniu chorego z oddziału udarowego, w którym chory przebywa średnio 10-14 dni. - Osoba po udarze musi mieć indywidualną rehabilitację, dostosowaną do swojego stanu - przypomina prof. Anna Członkowska. - W pierwszym okresie potrzebna jest indywidualna praca z rehabilitantem, nieraz przez wiele godzin dziennie. To oczywiście jest kosztowne i obecna wycena rehabilitacji nie pokrywa tych kosztów.

Diabeł tkwi w kosztach

Profesor przypomina, że od 10 lat prowadzony jest w II Klinice Neurologii IPiN w Warszawie oddział rehabilitacyjny, który od kilku lat przynosi straty dla szpitala.

Ciągle jeszcze przyjmuje pacjentów we wczesnym okresie poudarowym, ale wiele oddziałów rehabilitacyjnych przestaje to robić albo prowadzi rehabilitację w sposób niewystarczający.

Warszawska klinika szacowała rzeczywiste koszty i wynika z nich, że rehabilitacja po udarze powinna być wyceniana dwukrotnie wyżej niż dotychczas. Potrzeba znacznie więcej personelu, konieczne jest też leczenie innych ogólnomedycznych chorób. Zaniżone wyceny rehabilitacji w stosunku do kosztów rzeczywistych sprawią ostatecznie, że albo oddziały będą rezygnować z rehabilitacji, bo dyrektorzy placówek nie pozwolą im na mnożenie strat, albo znacznie zostanie obniżony standard opieki.

- Wszystko można nazwać rehabilitacją, posadzenie na krzesłach czterdziestu osób też, ale musi być zachowany standard - irytuje się prof. Członkowska. - Przygotowaliśmy w ramach POLKARD-u wytyczne, opracowane na podstawie międzynarodowych standardów oraz w oparciu o nasze doświadczenia. Leczenie poudarowe we wszystkich stadiach powinno być tak opłacone, żeby można było utrzymać standard i zapewnić chorym powrót do samodzielności.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum