Ubezpieczmy się od porażki

Autor: Romuald Holly • • 25 maja 2008 11:31

Nikt już nie ma złudzeń, że system ochrony zdrowia może być nieograniczony co do powszechności świadczeń medycznych, ich zakresu i standardów

System publicznego, powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (PUZ) tkwi w głębokiej zapaści.
Konieczna jest jego gruntowna, a nie kosmetyczna, reforma. Zakres PUZ musi być precyzyjnie określony, efektywnie finansowany oraz w pełni transparentny. Jego ograniczenie do koszyka świadczeń gwarantowanych rodzi rozliczne konsekwencje, w tym nieuchronnie pociąga za sobą konieczność różnorakich dopłat.
Z punktu widzenia pacjentów, konieczność taka powstaje we wszystkich przypadkach korzystania z procedur "pozakoszykowych", których zastosowanie staje się warunkiem koniecznym skutecznej pomocy lekarskiej. Takie sytuacje to najczęściej brak ekwiwalentnych leków generycznych, aparatury medycznej, urządzeń, protez, stan kliniczny pacjenta wykluczający wyczekiwanie na tańsze substytuty lub odwlekanie zabiegu itp. Koszty te zapewne będą znacznie przekraczać indywidualne możliwości finansowe pacjentów, których dotkną, a - w makroskali - będą skutecznie rujnować wszelkie, ewentualnie tworzone na ten cel rezerwy i systematycznie powiększać zadłużanie się całego systemu ochrony zdrowia.

Zagrożona równowaga

Równowaga finansowa publicznego, powszechnego systemu ochrony zdrowia, oparta na założonej proporcji wielkości gromadzonej składki (podatku) na PUZ do wysokości kosztów, jakie powstają z realizacji usług gwarantowanych zawartością koszyka, może okazać się - i to już niedługo po ustawowym wprowadzeniu tegoż koszyka - bardzo chwiejna. Lista zagrożeń, które mogą tę równowagę niekorzystnie zakłócić, jest już bowiem dość dobrze rozpoznana.
Najbardziej realne i możliwe do wyliczenia są zmiany wskaźników demograficznych oraz rosnące koszty związane z rozwojem technologii medycznych.
Z symulacji wynika, że łączna składka na PUZ zacznie nagle maleć, zaś liczba beneficjentów koszyka i świadczonych im usług - rosnąć wraz z kosztami tych usług.

Jaki system finansowania?

W wielu krajach zachodnich najczęściej stosuje się dodatkowe wspomaganie systemu ochrony zdrowia przez organizowanie systemu dopłat (współpłacenia).
Przybiera on różne formy - od bezpośrednich, niewielkich na ogół opłat inkasowanych "przy okazji" każdego niemal świadczenia, poprzez opłaty pośrednie wnoszone na przykład przez palaczy tytoniu w formie podatku akcyzowego, zwiększającego ceny wyrobów tytoniowych. Analogiczne "opłaty wyrównawcze", za prawdopodobieństwo wyższego ryzyka choroby lub utraty zdrowia, wnoszą konsumenci wyrobów alkoholowych, amatorzy niektórych sportów ekstremalnych, użytkownicy pojazdów mechanicznych itp.
Formy współpłacenia mają jednak charakter jedynie wspomagający PUZ.
W przypadku ryzyk o charakterze obligatoryjnym, tj. dotyczących wszystkich członków "wspólnoty ryzyka" (np. ryzyko niedołęstwa starczego), jedynym racjonalnym rozwiązaniem wydaje się wprowadzenie dodatkowych, powszechnych, a przez to także obowiązkowych, ubezpieczeń pielęgnacyjnych. Wykluczyć trzeba bowiem formułę opłat za usługę. Z podobną sytuacją mamy do czynienia w przypadku konieczności finansowania procedur pozakoszykowych, na ogół wysokospecjalistycznych, a także procedur koszykowych, jednakże wykonywanych w wyższym standardzie. Te suplementarne oraz ponadstandardowe ubezpieczenia winny mieć charakter ubezpieczeń dobrowolnych.
Wszystkie decyzje w tej sferze należą do polityków. Taką też naturę ma udzielenie odpowiedzi na kluczowe pytanie o charakter, organizację i sposób funkcjonowania polskiego systemu ochrony zdrowia w najbliższej przyszłości. Czy ma on być ciągle służbą, za sprawą której państwo wypełnia swoje określone powinności wobec obywateli? Czy ma być sektorem gospodarki wolnorynkowej, czy "hybrydą" - systemem prospołecznym, a zarazem wolnorynkowym? Obecna koalicja rządząca w zasadzie to określiła; ma to być system hybrydowy, o charakterze zaopatrzeniowym i zarazem ubezpieczeniowym. Jest on bowiem: solidarnościowy, prospołeczny, a zarazem wolnorynkowy, ubezpieczeniowy.

Charakter modułu ubezpieczeniowego

W zależności od tego, jak szeroko zdefiniujemy powinności państwa wobec obywateli, jaką przyjmiemy politykę ochrony zdrowia, taki też będzie kształt systemu ochrony zdrowia oraz rola i charakter modułu ubezpieczeniowego.
Obecnie w Polsce dominuje system zaopatrzeniowo-opiekuńczy. Jest on ubezpieczeniowy bardziej z nazwy niż z istoty i charakteru działania. Składka nie jest dobrowolna, tylko powszechna i przez to obowiązkowa. Płacący nie ma wpływu na to, co w zamian dostaje.
O ubezpieczeniu natomiast mówimy wtedy, gdy członkowie zbiorowości, połączeni wspólnotą ryzyka, w celu zneutralizowania jego skutków wnoszą stosowne opłaty (składki). Decydują nie tylko o tym, od jakich skutków i w jakim zakresie chcą być ubezpieczeni, ale również mają bezpośredni, realny wpływ na wysokość składki i sposób, w jaki jest pożytkowana. Nie jest to zaś możliwe bez wprowadzenia do systemu ochrony zdrowia mechanizmu ubezpieczenia.
Ponieważ jesteśmy niejako "skazani" na system hybrydowy, jedynym sposobem uczynienia owej niewydolnej hybrydy odpowiednio kompletną jest dołączenie do niej brakującej dotąd części - realnych ubezpieczeń zdrowotnych.
Ze względu na upowszechnioną już praktykę w debacie publicznej, nazywać je będziemy dodatkowymi ubezpieczeniami zdrowotnymi (DUZ).
W tym celu do obecnego systemu zaopatrzeniowo-opiekuńczego należy "wmontować" moduł komercyjnych ubezpieczeń dodatkowych - suplementarnych i ponadstandardowych. Jeśli bowiem przyjąć, że pacjent świadczoną mu usługę uważa za niewystarczającą, to ubezpieczenia dodatkowe dawałyby mu możliwości serwisu w szerszym zakresie oraz na "wyższym poziomie".
Niezbędnym warunkiem wprowadzenia jakichkolwiek komercyjnych ubezpieczeń dodatkowych jest standaryzacja procedur medycznych i skonstruowanie z nich koszyka świadczeń gwarantowanych.
Koszyka nie będzie dopóty, dopóki nie zdefiniujemy dokładnie możliwie pełnego katalogu rzeczonych procedur leczenia określonych dolegliwości.
Obecnie nie jest możliwe zrezygnowanie ani z systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych, ani z wprowadzenia prywatnych dodatkowych ubezpieczeń. Oba moduły systemu muszą uzupełniać się, ale też nie powinny ze sobą konkurować. Gdyby konkurowały, to wówczas do ubezpieczeń komercyjnych prawdopodobnie przeszłyby osoby młode i (jeszcze) zdrowe, natomiast w module ubezpieczenia powszechnego pozostałyby osoby starsze i schorowane.
Po kilkunastu latach, gdy ci młodzi i zdrowi staliby się starsi, zaczęliby masowo wracać do systemu powszechnej ochrony zdrowia, doprowadzając ten system do bankructwa. Podobną prawidłowość obserwowaliśmy zresztą niedawno w Niemczech.

Rodzaje DUZ

Należy zakładać, że dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne (DUZ) będą miały zarówno charakter ubezpieczeń obowiązkowych i publicznych (obejmujących np.
podstawowe świadczenia pielęgnacyjne), jak też dobrowolnych: komercyjnych i niekomercyjnych.
W reformowanym w Polsce systemie ochrony zdrowia, dodatkowe, komercyjne ubezpieczenia zdrowotne powinny występować w postaci: r ubezpieczeń suplementarnych, których zakres obejmować będzie przede wszystkim procedury medyczne, które znajdą się poza koszykiem usług i świadczeń gwarantowanych; r ubezpieczeń ponadstandardowych, których zakres obejmować będzie te standardy procedur medycznych, które zostaną wyłączone z koszyka usług i świadczeń gwarantowanych.
W module komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych może ponadto znaleźć się oferta ubezpieczeń równoległych, tj. obejmujących swym zakresem procedury medyczne tworzące koszyk usług i świadczeń gwarantowanych.
Jednakże w przypadku oferowania ubezpieczeń o takim zakresie i charakterze (dublującym ubezpieczenie powszechne) należy wykluczyć możliwość nieświadomego płacenia przez potencjalnego klienta-pacjenta dwukrotnie za to samo świadczenie lub rozważyć możliwość stosownych ulg podatkowych dla osób wykupujących tego rodzaju polisy.
Wprowadzenie modułu zdrowotnych równoległych ubezpieczeń komercyjnych, wobec systemu powszechnej ochrony zdrowia, wydaje się mało realne, a na pewno przedwczesne.
Uruchomienie takich ubezpieczeń powinno być rozważane po wprowadzeniu projektowanych zmian do aktualnie funkcjonującego systemu i po jego ustabilizowaniu.

Co daje standaryzacja

Możliwie szeroka, zróżnicowana pod względem zakresu i ceny, adresowana do wszystkich grup oferta komercyjnych, dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych winna być wprowadzana na rynek wraz z koszykiem gwarantowanych usług i świadczeń medycznych.
Równolegle winny być prowadzone prace nad standaryzacją tych procedur, które do koszyka nie trafią. Ich stosowanie zostanie uznane za zasadne, jako procedur alternatywnych lub jako procedur z wyboru, w przypadku określonego stanu klinicznego pacjenta.
Procedury te staną się prawdopodobnie głównym przedmiotem oferty rynkowej komercyjnych zakładów ubezpieczeń.
Standaryzacja tych procedur, podobnie zresztą jak procedur tworzących koszyk świadczeń i usług gwarantowanych, jest bowiem koniecznym warunkiem:

  • poprawnej konstrukcji produktów ubezpieczeniowych;
  • obiektywnej oceny oferty produktowej zakładów ubezpieczeń przez Ministerstwo Zdrowia, nadzór ubezpieczeniowy, organizacje konsumenckie;
  • powstania ogólnokrajowej sieci świadczeniodawców i wprowadzenia przez nich jednolitego systemu oferowanych procedur i standardów usług i świadczeń medycznych;
  • wprowadzenia jednolitego systemu autoryzowania szpitali/lekarzy przez prywatnych ubezpieczycieli;
  • wprowadzenia jednolitego systemu szkoleń ratowników, lekarzy, pielęgniarek, diagnostów oraz aktualizacji ich wiedzy w tym zakresie;
  • wprowadzenia stosownych zmian w programach kształcenia ratowników, lekarzy, pielęgniarek, diagnostów i menedżerów ochrony zdrowia;
  • wprowadzenie jednolitego systemu kształcenia i aktualizacji wiedzy w tym zakresie pośredników ubezpieczeniowych i innych osób zajmujących się dystrybucją produktów ubezpieczeń zdrowotnych;
  • utworzenia ogólnopolskiej sieci świadczeniodawców (200-230 szpitali i ok. 30 specjalistycznych klinik) stosujących te same procedury w określonych standardach.

Przeszkody i bariery

Kluczem do skuteczności i efektywności polskiego systemu ochrony zdrowia jest konsensus różnorakich uwarunkowań, od historycznych, społeczno-kulturowych, po ekonomiczno-finansowe.
Polskie doświadczenie z ostatnich 10 lat uczy również, że nie mniej ważnym warunkiem jest komplementarna spójność nie tylko dwóch omawianych podstawowych modułów, ale także organizacyjno- funkcjonalnych segmentów składających się na system ochrony zdrowia i jego infrastrukturę. Chodzi o: edukację i oświatę medyczną, profilaktykę i prewencję, medycynę zachowawczą, ratunkową, naprawczą, rehabilitacyjną, rewalidacyjną, opiekuńczą, paliatywną i hospicyjną, a także o przemysł farmaceutyczny oraz urządzeń i aparatury medycznej.
Wzajemne wspieranie się tych segmentów z reguły skutkuje efektem synergii. Brak takiej spójności, czy wręcz konkurowanie ze sobą poszczególnych segmentów systemu, daje efekt wręcz odwrotny.
Najbardziej jednak krytyczne dla sprawności i stabilności systemu jest precyzyjne zdefiniowanie zakresu działania ról, zadań i sposobu funkcjonowania dwóch modułów systemu zaopatrzeniowo-ubezpieczeniowego: państwowego, publicznego PUZ oraz komercyjnego (głównie prywatnego) ubezpieczeń dodatkowych wobec PUZ.
Harmonijne sprzężenie "publicznego" z "prywatnym" - stanowi zatem klucz do sukcesu przeprowadzanej współcześnie w Polsce reformy systemu ochrony zdrowia.
Pierwszym, niezbędnym krokiem na tej drodze jest skonstruowanie koszyka świadczeń gwarantowanych. Równocześnie niezbędne będzie ustalenie wyraźnych, precyzyjnych regulacji oraz mechanizmów kontrolowania modułu ubezpieczeń, dotyczących przede wszystkim zakresu ich oferty produktowej, sposobu prowadzenia akwizycji (sprzedaży polis), współpracy ze świadczeniodawcami, rozliczeń z NFZ itp.
Jeżeli warunkom tym nie sprostamy, za lat kilka będziemy mieli komercyjne ubezpieczenia zdrowotne zorganizowane "wyspowo" i to zarówno geograficznie (duże aglomeracje miejskie), jak też socjodemograficznie ("młodzi, zdrowi, bogaci"). Będą to bowiem ubezpieczenia "wyspowe" również ze względu na zakres oferty. Cena ubezpieczeń będzie stosunkowo wysoka.

Definiujmy zasady

Czy moduł ubezpieczeniowy jest zatem jedynym remedium na poprawę efektywności systemu ochrony zdrowia? Zapewne nie, ale ponad wszelką wątpliwość jest instrumentem najbardziej właściwym z punktu widzenia efektywności ekonomicznej i sprawności, a także bardzo ważnym i niezbędnym, jeżeli tylko wprowadzony zostanie koszyk gwarantowanych usług i świadczeń medycznych.
Czy nie należy się przy tym obawiać, iż DUZ może być niebezpieczny dla systemu powszechnej ochrony zdrowia? Moduł ten może stanowić zagrożenie dla efektywności PUZ, jednakże tylko wtedy, gdy będzie wprowadzany chaotycznie, bez ściśle zdefiniowanych zasad, jeżeli nie zostaną określone przynajmniej reguły dotyczące jego charakteru i zakresu przedmiotowego oraz zasad nadzoru i kontroli. Należy bowiem zdecydowanie wątpić w sprawność naszego systemu ochrony zdrowia, w którym funkcjonuje równolegle kilkanaście, a może nawet kilkadziesiąt różnych katalogów dowolnie konstruowanych procedur i standardów medycznych, narzucanych świadczeniodawcom przez poszczególnych ubezpieczycieli.

Potencjał w wydatkach

  • Łączną kwotę środków, możliwych do zagospodarowania na rynku prywatnych usług medycznych, wylicza się w oparciu o różne wskaźniki, w tym - wydatki na ochronę zdrowia na jednego mieszkańca. Wynoszą one w Polsce w skali roku 250-275 USD wg kursów rynkowych lub 450-600 USD, po uwzględnieniu różnic w sile nabywczej.
  • Jeżeli przyjąć, że wydatki te będą nadal stale rosnąć i zbliżać się do poziomu amerykańskiego (ok. 4000 USD/mieszkańca USA) lub przynajmniej zachodnioeuropejskiego (1500-2000 USD), można spodziewać się, że obecnie wydawana przez Polaków na ochronę zdrowia kwota 45-65 mld zł w perspektywie najbliższego dziesięciolecia zostanie co najmniej podwojona lub wręcz potrojona.
  • W roku 2005, jak wynika z "Diagnozy Społecznej 2005", już 24% rodzin korzystało z prywatnych placówek służby zdrowia, tj. w ciągu pięciu lat odsetek gospodarstw, które same płacą za leczenie w szpitalu, wzrósł z 0,9% do 3,5%. Przeciętne wydatki ponoszone przez gospodarstwa wzrosły z 394 zł w roku 2002 do 720 zł w 2004 r. Wzrosła też akceptacja współpłacenia za świadczenia i usługi medyczne.
  • W roku 2000 Polacy wydawali dodatkowo na ochronę zdrowia co najmniej 14 mld zł, a w roku 2005 już ok. 20 mld (niektórzy kwoty te powiększają o dalsze 5-8 mld zł na trudne do oszacowania tzw. opłaty nieformalne).

Ilu Polaków z tego skorzysta

Potencjał rynku prywatnych usług, świadczeń i ubezpieczeń medycznych w Polsce najczęściej szacowany jest według następujących kryteriów, na podstawie których wylicza się liczebność potencjalnej jego "klienteli" lub wielkość obrotu:

  • 3,5-4 mln (ok. 11% populacji) - liczba osób już obecnie w pełni pokrywających koszty usług medycznych oraz w różnym stopniu współpłacących za usługi i świadczenia medyczne;
  • 1,5-2,5 mln - liczba osób płacących podatki wyższe od najniższej stopy podatkowej plus 75% szarej strefy;
  • 8,5 mln - liczba osób otrzymujących wynagrodzenia wyższe od średniej płacy krajowej, tj. ok. 33-34% spośród 26,5 mln zatrudnionych.

Najbardziej zasadne wydaje się zatem założenie, iż potencjał polskiego rynku prywatnych usług, świadczeń i ubezpieczeń zdrowotnych to ok. 6-12% populacji (2-4 mln osób) oraz kwota około 20 mld zł, z możliwością jej podwojenia lub nawet potrojenia w przyszłości.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum