Konieczność prowadzenia dokumentacji i utrwalania podejmowanych czynności związana jest z wieloma dziedzinami życia. Proces inwestycyjny odzwierciedlany jest w dzienniku budowy, rozprawa sądowa w protokole, a świadczenia zdrowotne w dokumentacji medycznej. Znaczenie dokumentacji medycznej w codziennej praktyce rośnie wraz ze zmianą regulacji prawnych, powstawaniem nowych, coraz bardziej skomplikowanych metod świadczenia usług medycznych oraz większą świadomością pacjentów.

Prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna stanowi strukturalny element procesu leczenia, wpisany w działalność każdego podmiotu świadczącego usługi medyczne. Każda czynność wchodząca w zakres usług medycznych powinna być opisana w dokumentacji medycznej.

Prawo do dokumentacji medycznej stanowi obecnie jedno z podstawowych praw pacjenta, uregulowanych nową Ustawą z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, która obowiązuje od 5 czerwca 2009 r. Z prawem tym skorelowany jest obowiązek zakładu opieki zdrowotnej, wynikający z art. 18 Ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, polegający na powinności prowadzenia dokumentacji medycznej osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych oraz zapewnienia ochrony danych zawartych w tej dokumentacji.

Odzwierciedlenie procesu leczenia

Przestrzeganie praw pacjenta, w tym prawa do dokumentacji, jest obowiązkiem organów władzy publicznej właściwych do spraw zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia, podmiotów udzielających świadczeń medycznych, osób wykonujących zawód medyczny oraz uczestniczących w udzielaniu świadczeń zdrowotnych.

Treścią uprawnienia pacjenta jest prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia i udzielonych mu świadczeń zdrowotnych oraz prawo do ochrony danych zawartych w tej dokumentacji.

Treścią obowiązku w zakresie dokumentacji medycznej jest nakaz prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej oraz zapewnienia ochrony danych w niej zawartych przez podmioty świadczące usługi zdrowotne zgodnie z zasadami określonymi ustawami:

• Kodeks cywilny
• prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
• zakładach opieki zdrowotnej
• ochronie danych osobowych.