Terapia nowotworów narządów głowy i szyi: Lek pojawia się i znika

Autor: LJ • • 03 lipca 2008 14:29

Od kwietnia br. w katalogu chemioterapii nie ma cetuksymabu (erbitux) stosowanego w skojarzeniu z radioterapią u chorych na zaawansowane płaskonabłonkowe nowotwory narządów głowy i szyi. Pozbawieni terapii zostali ci pacjenci, którzy nie kwalifikują się z przyczyn medycznych do jednoczesnej radiochemioterapii.

W kwietniu 2007 roku decyzją prezesa NFZ cetuksymab został dodany do katalogu chemioterapii ze wskazaniem możliwości stosowania w skojarzeniu z radioterapią w przypadku zaawansowanego raka narządów głowy i szyi. Rok później, po negatywnej rekomendacji Rady Konsultacyjnej Agencji Oceny Technologii Medycznych, lek został usunięty z katalogu świadczeń onkologicznych przez zarządzenie prezesa NFZ nr 20/2008. Co prawda minister zdrowia Ewa Kopacz anulowała zarządzenie, ale tylko w zakresie chemioterapii niestandardowej.
Tymczasem docent Andrzej Kawecki, kierownik Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii w Warszawie, stwierdza, że cetuksymab okazał się pierwszym lekiem molekularnym, którego zastosowanie przekłada się na poprawę wyleczalności, a nie tylko na przedłużenie czasu przeżycia.
- Odmowa refundowania cetuksymabu w skojarzeniu z radioterapią u chorych, którzy nie mogą otrzymać jednoczesnej radiochemioterapii, nie wystawia najlepszego świadectwa polskiemu systemowi opieki zdrowotnej w świetle wskazań i rekomendacji wydanych w innych krajach - ocenia docent Kawecki.

Oświadczenie AOTM

O powrocie leku do katalogu chemioterapii może zadecydować pozytywna rekomendacja AOTM. Agencja zachęca producenta do wystąpienia o ponowną ocenę. Producent taki wniosek złożył i czeka na decyzję.
AOTM zapewnia, że procedura, w jakiej odbywa się rekomendacja, jest klarowna i przeprowadzona z należytą starannością. Zanim Rada Konsultacyjna podejmie decyzję o wydaniu rekomendacji - wniosek jest starannie i szczegółowo badany. Jak podkreśla AOTM, Agencji zależy przede wszystkim na dobru pacjenta.
- Zostaliśmy powołani do tego, żeby obiektywnie oceniać leki - ich skuteczność, bezpieczeństwo i koszty stosowania. To bardzo ważne - bo często zapominamy, że pochopne stosowanie leków zamiast pomóc - może zabić - czytamy w wydanym dla nas oświadczeniu. - Nasi analitycy na podstawie światowego piśmiennictwa i badań gruntownie sprawdzają, czy dana technologia medyczna jest przede wszystkim bezpieczna i skuteczna dla pacjenta oraz czy wysokość kosztów jej zaaplikowania jest współmierna z efektem terapeutycznym.
Tak też było w przypadku wniosku leku Erbitux firmy Merck KgaA.
Po przeanalizowaniu wniosku Rada uznała, iż "nie przedstawiono wystarczających dowodów, aby cetuksymab w połączeniu z radioterapią stanowił istotnie skuteczniejszą i bezpieczniejszą technologię leczenia w porównaniu ze standardową radiochemioterapią. Jest natomiast technologią zdecydowanie droższą".

NICE wstępnie rekomenduje

Rada Konsultacyjna nie wydała pozytywniej rekomendacji, bo dopatrzyła się kilku uchybień. W raporcie wstępnym Erbituksu jest napisane, że nie odnaleziono informacji na temat finansowania cetuksymabu poza Polską.
Odnaleziono natomiast rekomendację brytyjskiej agencji NICE opartą na analizie złożonej przez producenta leku i wynika z niej, że cetuksymab w połączeniu z radioterapią nie otrzymał rekomendacji dla pacjentów z lokalnie zaawansowanym płaskonabłonkowym rakiem głowy i szyi.
Jednak decyzja AOTM z ubiegłego roku nie uwzględniła wstępnie pozytywnej decyzji NICE z początku tego roku, rekomendującej zastosowanie cetuksymabu z radioterapią w populacji chorych nie kwalifikujących się do radiochemioterapii.
Pozostaje czekać na ponowną decyzję Agencji.

Doc. Andrzej Kawecki, konsultant wojewódzki w dziedzinie radioterapii onkologicznej w woj. mazowieckim:
Nieobecność cetuksymabu na liście substancji czynnych rekomendowanych do leczenia systemowego chorych na nowotwory złośliwe należy przyjąć z najwyższym niepokojem.
Cetuksymab (C225) jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym, którego rejestracja została dokonana w oparciu o dowody kliniczne o drugim stopniu wiarygodności. Najważniejszym z dotychczas ukończonych badań klinicznych było randomizowane doświadczenie fazy III opublikowane przed niespełna dwoma laty (Bonner i wsp., N Eng J Med. 2006). Dotyczyło ono chorych na płaskonabłonkowe raki narządów głowy i szyi w III i IV stopniu klinicznego zaawansowania.
Ramieniem kontrolnym była wyłączna radioterapia z dopuszczalnymi różnymi schematami frakcjonowania dawki. W ramieniu eksperymentalnym do napromieniania dodawano cetuksymab.
Wyniki badania wykazały, że dodanie cetuksymabu skutkuje blisko 20-miesięcznym wydłużeniem mediany czasu przeżycia oraz znamienną statystycznie poprawą odsetków przeżycia całkowitego (o 10% w porównaniu do wyłącznej radioterapii) i przeżycia wolnego od progresji (o 9%).
Osiągnięty zysk terapeutyczny jest zbliżony do obserwowanego po zastosowaniu jednoczesnej radiochemioterapii, uważanej za "złoty standard" leczenia w tej grupie chorych. Istotny jest fakt, że cetuksymab nie powodował nasilenia zależnych od napromieniania działań niepożądanych, co stanowi bardzo poważny problem i pozostaje czynnikiem limitującym możliwości jednoczesnej radiochemioterapii.

Metoda alternatywna

W tym momencie należy odnieść się do rekomendacji Agencji Oceny Technologii Medycznych, negatywnie opiniujących stosowanie cetuksymabu w skojarzeniu z radioterapią u chorych na płaskonabłonkowe raki narządów głowy i szyi.
Główny argument użyty przez AOTM świadczy prawdopodobnie o niezrozumieniu współcześnie obowiązujących, rejestracyjnych wskazań do podawania tego leku. AOTM stwierdza, że kojarzenie cetuksymabu z radioterapią nie jest rekomendowane, ponieważ nie wykazano wyższości tej metody nad jednoczesną radiochemioterapią. Pozornie jest to prawda, ponieważ badania kliniczne porównujące obie metody leczenia są w toku.
Jednak według powszechnie akceptowanych wskazań rejestracyjnych, radioterapia z cetuksymabem nie ma zastępować jednoczesnej radiochemioterapii, a być stosowana jedynie u tych chorych, którzy z przyczyn medycznych nie kwalifikują się do jednoczesnej radiochemioterapii.
Wskazania rejestracyjne, jak również oczekiwania onkologów, są w tym względzie jednoznaczne.

Lek dla 200 chorych

Cetuksymab w skojarzeniu z napromienianiem powinien być stosowany w wąskiej i ściśle określonej grupie chorych na zaawansowanego, płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi, którzy są potencjalnymi kandydatami do jednoczesnej radiochemioterapii, przy czym metoda ta nie może być użyta z racji przeciwwskazań medycznych, takich jak przykładowo upośledzenie wydolności nerek lub wątroby.
Zakładając, że w skali roku do jednoczesnej radiochemioterapii potencjalnie kwalifikuje się ok. 1000 chorych w Polsce, a przeciwwskazania medyczne dotyczą ok. 15-20% spośród nich, populacja, w której celowe byłoby wdrożenie napromieniania skojarzonego z cetuksymabem obejmuje ok. 200 osób.
Podnoszone przez AOTM koszty leczenia, w skali globalnej, nie mogą być uznane za wygórowane i niemożliwe do akceptacji, szczególnie w odniesieniu do innych leków innowacyjnych, z których zdecydowana większość skutkuje nie poprawą wyleczalności, jak ma to miejsce w przypadku cetuksymabu, a jedynie wydłużeniem czasu przeżycia.

Prawdopodobieństwo wyleczenia

Stosowanie leków innowacyjnych w onkologii wiąże się z eskalacją kosztów leczenia i ich upowszechnienie w praktyce klinicznej powinno spełniać zasady efektywności kosztowej. Koszty leczenia powinny być szacowane populacyjnie, a nie jednostkowo.
Należy przy tym wyraźnie rozgraniczyć dwie grupy leków, a mianowicie te, których zastosowanie skutkować może jedynie ograniczonym wydłużeniem czasu przeżycia, oraz te, których wdrożenie wpływa na zwiększenie prawdopodobieństwa uzyskania trwałego wyleczenia.
Logiczne jest, że leki wchodzące w skład tej drugiej grupy powinny być traktowane priorytetowo, tym bardziej że faktycznie ich zastosowanie dotyczy ograniczonych populacji chorych, co w efekcie powoduje, że całkowite koszty ich podawania mogą być akceptowalne.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum