Terapia będzie łatwiejsza

Autor: Piotr Wróbel • • 10 marca 2012 11:41

Czy leki przeciwkrzepliwe nowej generacji zrewolucjonizują profilaktykę niedokrwiennego udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków? Zarejestrowany w tym wskazaniu dabigatran, będący doustnym bezpośrednim inhibitorem trombiny, i rywaroksaban - doustny bezpośredni inhibitor czynnika Xa - wzbudziły duże zainteresowanie wśród klinicystów. Na rejestrację oczekuje apiksaban, kończy się badanie edoksabanu.

Ich podawanie nie wymaga - w przeciwieństwie do terapii antagonistami witaminy K - monitorowania krzepliwości krwi, czemu służy oznaczanie INR (International Normalized Ratio), czyli znormalizowanego współczynnika protrombinowego. W praktyce utrzymanie terapeutycznej wartości tego wskaźnika bywa trudne. Często zdarza się, że przy takiej samej dawce leku antagonizującego działanie witaminy K u jednego pacjenta INR może wynosić blisko 1, a u innego ponad 3.

Plusy i minusy

- Nowe antykoagulanty dają ogromną nadzieję związaną z łatwością stosowania i osiąganą skutecznością terapii.

Możemy mówić o przełomie w farmakoterapii, któremu towarzyszy wręcz entuzjazm - stwierdza prof. Janina Stępińska, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej w Instytucie Kardiologii w Warszawie-Aninie. Jak przypomina, z badań kontrolowanych wynika, że niewiele ponad 60% pacjentów utrzymuje INR na zalecanym poziomie. To tłumaczy, skąd takie zainteresowanie nowymi lekami, nie wymagającymi kontroli INR.

Jak zauważa prof. Zbigniew Gaciong, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, nowoczesne leki przeciwkrzepliwe mają - co oczywiste - swoje plusy i minusy.

Plusem jest wyraźnie mniej skomplikowana terapia oraz mniejsze ryzyko niekorzystnej reakcji ze składnikami pokarmu i innymi lekami ze względu na przewidywalny metabolizm.

Wystarczy wziąć tabletkę...

- Skoro leku się nie monitoruje, nie wiemy, czy pacjent bierze ten lek i na ile ten lek u niego działa. Zatem brak konieczności monitorowania może wpływać na ocenę stopnia współpracy chorego (compliance) - zauważa profesor Zbigniew Gaciong, który o nowych lekach wypowiada się z nadzieją, acz i z dużą dozą ostrożności wynikającą z niewielkich doświadczeń w ich stosowaniu.

Bez prostego antidotum

Warte dostrzeżenia jest i to, że pacjenci poddawani przewlekłej antykoagulacji lekami nowej generacji nie mogą otrzymać prostego antidotum.

W przypadku stosowania klasycznych doustnych antykoagulantów będących antagonistami witaminy A - warfaryny czy acenokumarolu - podanie witaminy K odwraca ich działanie. Tu takiego prostego sposobu odwrócenia działania nie ma, a ma to znacznie, gdy osoba wymaga pilnego zabiegu operacyjnego, co wcale nie jest sytuacją niecodzienną w skali kraju.

Nie można też zapominać - co z kolei podkreśla prof. Janina Stępińska - że spośród chorych z migotaniem przedsionków wielu przeszło ostre zespoły wieńcowe i wymaga podawania leków przeciwpłytkowych.

Stosunkowo mało jeszcze wiadomo na temat bezpieczeństwa i skuteczności łączenia tych leków.

Zdaniem specjalistów, uwaga powinna być skierowana głównie na stosowanie wspomnianych nowoczesnych leków przeciwkrzepliwych u osób w podeszłym wieku czy u osób z niewydolnością nerek - to te grupy, gdzie ryzyko krwawień jest większe.

Ocena ryzyka

- Z drugiej strony wiadomo, że w pierwszych badaniach klinicznych III fazy nowe leki wypadają lepiej: albo są bardziej skuteczne w prewencji udarów, albo przy podobnej skuteczności bardziej bezpieczne, bo przykładowo stosowanie ich wiąże się właśnie z mniejszym ryzykiem krwawień. Co więcej, w badaniu ROCKET AF rywaroksaban wypadł lepiej, także i w tych ośrodkach, gdzie chorzy uzyskiwali wysoki odsetek skutecznej terapii warfaryną w oparciu o wartość wskaźnika INR - mówi prof. Zbigniew Gaciong.

Dyskusja tocząca się wokół nowych leków jest o tyle istotna, że ze względu na starzenie się populacji liczba przypadków migotania przedsionków oraz związane z nimi ryzyko i przebyte udary niedokrwienne stają się problemem społecznym.

Dlatego - o czym przypomina prof. Janina Stępińska - najnowsze zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (wprowadzone w 2010 roku), odnoszące się do leczenia pacjentów z migotaniem przedsionków, kładą szczególny nacisk na ocenę ryzyka udaru mózgu u takich chorych.

Wspomniane leki zostały wprowadzone do stosowania, jak dzisiaj wiele innych innowacyjnych, bardzo szybko po zakończeniu badań klinicznych i rejestracji. Stąd szczególnie pilne i drobiazgowe monitorowanie ich stosowania u pacjentów w badaniach porejestracyjnych.

Profil bezpieczeństwa

Do Agencji Oceny Technologii Medycznych dotarły z Ministerstwa Zdrowia zlecenia na ocenę celowości wprowadzenia na listy refundacyjne zarówno rywaroksabanu, jak i dabigatranu - w zarejestrowanym wskazaniu w profilaktyce udaru u dorosłych pacjentów z migotaniem przedsionków obciążonych jednym - lub więcej - czynnikiem ryzyka (m.in. nadciśnienie tętnicze krwi, wiek powyżej 75 lat, cukrzyca).

- W przypadku nowych leków brak konieczności systematycznego monitorowania czynników krzepnięcia jest innowacyjnością. Niesie ona za sobą wygodę w stosowaniu tych leków - przyznaje prezes AOTM dr Wojciech Matusewicz.

Jednocześnie zaznacza: - Na tym etapie trudno jednoznacznie przesądzać, czy mamy do czynienia z terapeutyczną rewolucją, bo o tym zdecyduje m.in. kosztoefektywność terapii.

Dzisiaj leki przeciwkrzepliwe są w Polsce szeroko dostępne, refundowane i stosunkowo tanie, jak warfaryna czy inni antagoniści witaminy K lub nawet heparyny. Nie brakuje leków z tej grupy terapeutycznej chroniących pacjentów i mających bardzo dobrze udokumentowane stosowanie w kardiologii.

Dlatego trudno teraz przewidywać, jakie będzie stanowisko Rady Przejrzystości AOTM. Doświadczenia związane ze stosowaniem tych innowacyjnych leków u pacjentów są bardzo skromne.

Skuteczność dowiedziona

- Pierwsze doniesienia o bezpieczeństwie stosowania dabigatranu każą analitykom Agencji sięgnąć głęboko do publikacji z EMA i FDA - mówi prezes AOTM. Na dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania rywaroksabanu jeszcze przyjdzie poczekać.

Oczywiście przekonujące dowody co do skuteczności stosowania nowych leków istnieją, bo inaczej nie byłoby ich rejestracji m.in. we wskazaniach dotyczących zatorowości i profilaktyce udarów w migotaniu przedsionków.

O dowiedzionej skuteczności stosowania dabigatranu jako leku przeciwkrzepliwego napisano już sporo.

Co do rywaroksabanu, jego skuteczność potwierdziły np. cztery badania RECORD. W innych badaniach - u chorych z migotaniem przedsionków w profilaktyce udarów mózgu (większość badań - non inferiority) - lek porównywano w dużej grupie ok. 14 tys. pacjentów z warfaryną.

Lek nie okazał się gorszy od warfaryny.

- Jeśli z tego typu badań wynika, że lek nie jest gorszy od innego doustnego antykoagulantu, to cenowo musi być rzeczywiście bardzo atrakcyjny - mówi Wojciech Matusewicz.

Zaznacza: - Z pewnością jeśli byłaby rekomendacja dla nowych leków we wskazaniach zawartych w kierowanych wnioskach, to pojawi się ze strony Agencji sugestia, by cena leku była poważnie negocjowana.

Kogo tak leczyć?

Prof. Janina Stępińska, pytana o grupę chorych, którzy w pierwszym rzędzie powinni być leczeni nowymi doustnymi antykoagulantami, odpowiada, że podejmując decyzje terapeutyczne, proponowałaby przestawienie na nowe leki tych pacjentów z migotaniem przedsionków, u których dotychczasowe leczenie klasycznymi antykoagulantami - antagonistami witaminy K - nie jest prowadzone zgodnie z oczekiwaniami. Chodzi tu o pacjentów, którzy nie utrzymują INR-u w zalecanych wartościach albo takich, którym tryb życia utrudnia kontrolę tego wskaźnika.

Dodaje: - Gdyby te leki były szeroko dostępne, podawałabym je pacjentom z nowo wykrytym migotaniem przedsionków, którzy nie mają przeciwwskazań, czyli zgodnie z rejestracją tych leków. Uważam natomiast, że ogromna populacja pacjentów, która już jest leczona antagonistami witaminy K i uzyskuje dobre wyniki leczenia, powinna pozostać przy dotychczasowej terapii.
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum