Ten, kto płaci, musi decydować

Autor: Luiza Jakubiak • • 15 maja 2008 17:29

Rozmowa z doc. Zbigniewem Kotulą, byłym członkiem grupy ekspertów przy departamencie polityki lekowej Ministerstwa Zdrowia

- Afera z iwabradyną wywołała kolejną dyskusję o mankamentach naszego systemu refundacji. Był pan członkiem grupy ekspertów powołanej w 2005 roku przy departamencie polityki lekowej Ministerstwa Zdrowia m.in. dla uzdrowienia systemu. Jak pan ocenia pracę tej grupy?

- Dość krytycznie. Byłem jedynym, który miał inne zdanie i stanął w obronie interesu pacjentów, a nie aptekarzy czy firm farmaceutycznych. Myślę, że błędem było to, iż w grupie byli praktycznie sami lekarze. Najlepiej by było, gdyby ministrem zdrowia w ogóle nie był lekarz. Tak jak jest w Ministerstwie Obrony Narodowej - tam obowiązuje zakaz sprawowania funkcji ministra przez wojskowych. To powinien być przede wszystkim dobry zarządca i polityk.
Ponadto o tym, co ma być na wykazie leków refundowanych, decydują opinie specjalistów klinicznych, którzy oceniają potrzeby z punktu widzenia swojej kliniki, gdzie mają do czynienia z rzadkimi przypadkami w lecznictwie zamkniętym. Tymczasem w skali całego rynku na leczenie szpitalne przypada jedynie 6,5% leków w przeliczeniu na dzienne dawki (DDD) i aż 44% na leki refundowane w lecznictwie otwartym.
W końcu, kiedy odszedł minister Marek Balicki, grupa praktycznie przestała istnieć. Kolejna ekipa rządowa nie skorzystała z naszych opracowań. Nie została wprowadzona ani kategoria leku specjalistycznego, ani nie poszerzono listy limitów grupowych.

- Limity są lekiem na całe zło?

- Uważam, że cena limitowa, ustalana na podstawie jednego dostępnego leku, jest jedynym możliwym rozwiązaniem dla systemu. Mechanizm jest prosty i opiera się na wypracowaniu kilku jasnych procedur: pierwsza - refundujemy wszystkie leki z danej grupy, druga - ustalamy limity dla każdej z grup terapeutycznych zdefiniowanych w oparciu o czwarty poziom klasyfikacji ATC. Każdy kolejno rejestrowany lek z tej grupy będzie wchodzić na listę automatycznie. Po trzecie - obliczanie zużycia leków według tzw. określonej dawki dziennej, która jest moim zdaniem najbardziej miarodajnym wskaźnikiem.
Najważniejsze zadanie to dobrać odpowiednich fachowców, którzy będą potrafili negocjować właściwe ceny leków z producentem albo przynajmniej umiejętnie ustalą cenę limitową. W niektórych przypadkach można w ramach tej samej grupy ustalić dwa limity, wyższy w stosunku do np. najnowszych przedstawicieli z danej grupy, które wykazują się cennymi właściwościami.

- Jeżeli każdy lek będzie wchodził na listę refundacyjną automatycznie, czy to oznacza, że poprawi się dostępność nowoczesnych leków?

- System limitowy umożliwia otwarcie na nowe cząsteczki i innowacje. Obecnie, z 900 grup z czwartego poziomu ATC, refundujemy ledwie 230, czyli jedną czwartą. Obliczyłem, że po ostatnich zmianach na liście refundacyjnej z 390 refundowanych substancji 50 zapewnia zapotrzebowanie na 70% wszystkich dziennych dawek.

- Co to oznacza?

- 50 substancji wystarczy do leczenia 70% pacjentów. A substancji, które bierze ponad 5 tys. pacjentów w Polsce, mamy refundowanych tylko 210. Te 210 substancji to 92% rynku. Wystarczy kontrolować przepisywanie pozostałych cząsteczek przewidzianych dla wąskiej grupy chorych. Tu przydałaby się kategoria leku specjalistycznego. Obecnie lekką ręką wciągamy na listy refundacyjne drogie leki, bez kontroli, czy lekarze zapisują je zgodnie ze wskazaniami.

- Drogie, ale może ich wysoką cenę uzasadnia skuteczność. Jak ocenić wartość leku?

- Jeżeli chodzi o skuteczność, określenie, który lek jest lepszy od innych, jest trudne. Każdy lek trzeba dopasować do pacjenta, bo jednemu może pomóc, a drugiemu zaszkodzić. Nie da się z góry, a priori, przewidzieć jego skutków terapeutycznych. Dlatego też między innymi lekarz powinien mieć dostęp do różnych leków w ramach grupy, żeby gwarantować szeroki wybór preparatów dla pacjenta.
Z tą tylko różnicą, że ustalając limit na podstawie ceny jednego leku w danej grupie, każdy kolejny lek może wejść na listę, płatnik zapłaci za niego tyle samo, ale pacjent musi dopłacić różnicę w cenie.
Jednak takie zmiany leżą w interesie pacjenta, bo koszty leczenia lekami o negocjowanej cenie będą niższe niż te, które ponosi obecnie przy pełnej odpłatności.

- Na razie pacjent przegrywa tę walkę?

- Nawet za leki refundowane pacjenci płacą coraz więcej. O ile refundacja w 2007 roku wyniosła 6,6 mld zł, czyli tyle samo, co jeszcze rok wcześniej, to cały rynek leków wzrósł o 5-6% i o tyle też więcej zapłacili pacjenci. Po prostu wartość rynku leków rosła szybciej niż inflacja czy wzrost PKB.
Zresztą, nie było jeszcze takiego roku, żeby zrealizowana refundacja wzrosła więcej niż cały rynek. Jeszcze w 2003 roku do leków refundowanych dopłaciliśmy 32%, a w 2007 roku już 37%. Do całego rynku leków pacjenci dołożyli 70%, czyli ok. 13 mld zł. Nie ma drugiego takiego kraju w Europie.

- Wróćmy do limitów, które obowiązują już w pewnych grupach.

- W nielicznych. Poza tym, kto się w tym połapie? Kiedy byłem konsultantem w Ministerstwie Zdrowia, ustalaliśmy cenę limitową proporcjonalnie do ceny urzędowej w zależności od dawki i od wielkości opakowania. Nie wiem, co się dzieje teraz w Ministerstwie Zdrowia.
Limity są ustalane w różny sposób dla zmieniających się dawek danego leku lub wielkości opakowania. Dla przykładu, cena enelaprilu rośnie proporcjonalnie w zależności od wielkości opakowania, ale nie rośnie w ten sposób w zależności od wielkości dawki. W przypadku innego leku, przy rosnącym limicie wprost proporcjonalnym do dawki, a nie proporcjonalnym wzroście ceny urzędowej, pacjent płaci taką samą cenę za każdą dawkę, natomiast rośnie koszt dla NFZ.

- Kto powinien zatem negocjować ceny i ustalać limity?

- Moim zdaniem, to nie powinno w ogóle odbywać się w ministerstwie. Już od 1997 roku w Czechach i na Węgrzech to ubezpieczyciel negocjuje i ustala ceny na usługi lekarskie. Dlaczego o kosztach wydatków na leki, które stanowią ok. 20% wszystkich wydatków NFZ, decyduje minister zdrowia, a o wszystkich innych Fundusz? Przecież ceny usług z poszczególnymi szpitalami negocjują oddziały wojewódzkie NFZ. Czy w momencie, kiedy Fundusz zostanie podzielony na kilka podmiotów, a na rynku pojawią się prywatni ubezpieczyciele, będą mogli negocjować koszt usługi lekarskiej, a usługi farmaceutyczne będą nadal ustalane centralnie? Nawet jeśli nie zdecydujemy się pozbawić ministerstwa tego obowiązku, podstawowym przedstawicielem w grupie negocjującej ceny czy ustalającej limity powinien być NFZ i to do Funduszu, jako płatnika, powinien należeć ostatni i decydujący głos.
Poza tym to płatnik powinien być informatorem dla lekarza o lekach, a nie tylko firma farmaceutyczna. A o tym, co dostaje pacjent, często decyduje propaganda producenta. Dajemy okazję do zapisywania różnych leków każdemu lekarzowi, który nie zdaje sobie nawet sprawy z ich kosztu.

- Czy dzisiaj lekarz może udawać, że nie interesuje go koszt terapii?

- Niestety, czasami lekarze są oburzeni, gdy wymaga się od nich zainteresowania ceną leku. W innych krajach sami lekarze uczestniczą w opracowaniu publikacji dla swoich kolegów i sami wskazują, w których grupach jest za drogo i jak to zmienić. W Wielkiej Brytanii płatnik organizuje raz na kwartał spotkania w danym rejonie, na które zaprasza specjalistów, którzy zapisują najdroższe i najtańsze leki. Wspólnie analizują "patologiczne" sytuacje.
U nas nie ma codziennej współpracy lekarza z płatnikiem. Angielski lekarz co miesiąc dostaje książkę z pełną informacją o lekach, żeby mógł porównać ich koszt.
Na początku lat 90. wynegocjowaliśmy z Bankiem Światowym pożyczkę dla Ministerstwa Zdrowia na zbieranie informacji o rynku leków. Przyznano wtedy 20 mln dolarów. Aktualnie NFZ publikuje na stronach internetowych listę leków refundowanych i ich koszt.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum