Oznacza to, że u pacjentów, którzy są stale poddawani terapii dawkami opioidów, tj. stale wysyceni lekiem opioidowym, pojawiają się mimo to napady bólu, przy czym każdy tego rodzaju ból można nazwać przebijającym. Nie jest to jednak jednorodne zjawisko. Nie wiemy np. dlaczego pojawiają się bóle spontaniczne, czyli występujące bez żadnej przyczyny, a przynajmniej bez znanej nam przyczyny - mówi dr Jerzy Jarosz, desygnowany przez WHO ekspert ds. opieki paliatywnej w narodowych programach zwalczania raka.

- Mogą pojawiać się także bóle incydentalne, tj. sprowokowane np. wstaniem z łóżka, obciążeniem kończyny, kaszlem, myciem zębów itp.

Bóle incydentalne bywają wywołane czynnikami, które można przewidzieć, m.in. wspomnianym wstawaniem z łóżka, lub takimi, których nie można przewidzieć i uniknąć, np. kaszlem. Podział ten jest istotny ze względu na strategię postępowania - dodaje specjalista.

Bóle przebijające cechują się napadowym charakterem, szybkim czasem narastania (ból szybko osiąga swoje maksimum) oraz samoistnym mijaniem. Niemniej okres, kiedy ból istnieje, jest dla chorego nie do zaakceptowania.

Lęki i depresja

- Z naszych badań wynika, że trwa on przeciętnie około godziny - zaznacza dr Jarosz. - Ponadto bóle przebijające mogą się pojawiać od kilku do nawet kilkudziesięciu razy na dobę. Mówi się, że zazwyczaj nie powinny być częstsze niż cztery razy w ciągu doby, ale jest to jedynie kryterium przyjęte do opracowań, głównie naukowych. Nie ulega żadnej wątpliwości, że taki ból trzeba leczyć - mówi ekspert.

Bóle przebijające pojawiają się najczęściej w tym samym miejscu, w którym występuje ból podstawowy, chroniczny. Przyjęto, że bóle przebijające można rozpoznawać tylko u chorych leczonych opioidami, przy czym problem dotyczy ponad 50% pacjentów leczonych z powodu bólów nowotworowych. Nie można wskazać, który nowotwór bardziej predestynuje do występowania bólów przebijających, ale są to wszystkie nowotwory powodujące przerzuty do kości oraz zmiany brzuszne, w tym rak trzustki. Każdy nowotwór może jednak boleć.

Ocenia się, że ból odczuwa 75% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. To właśnie ci pacjenci, jeśli są leczeni opioidami z powodu bólu stałego, który trwa nie mniej niż 12 godzin na dobę, są kandydatami do wystąpienia bólów przebijających, które mogą pojawić się wszędzie, w każdej dowolnej części organizmu.

- Konsekwencją występowania bólów przebijających jest niezadowolenie chorego z leczenia, bo trudno mu zaakceptować sytuację, że jest leczony bardzo silnymi lekami, a wciąż go boli. Jest to również związane z występowaniem lęków i depresji, istotnie wpływających na jakość życia, a ponadto z podniesieniem kosztów leczenia. Amerykańskie badania wykazały, że leczenie pacjenta, u którego występują bóle przebijające, jest 5-7-krotnie droższe niż w przypadku chorego, który ich nie doświadcza. Ta różnica wynika z bardziej intensywnej opieki medycznej, głównie częstszych wizyt lekarza, dodatkowych interwencji oraz poszukiwania skuteczniejszych leków - wskazuje dr Jerzy Jarosz.

Leczenie ratunkowe

Jeśli chodzi o strategie radzenia sobie z bólem przebijającym, większość chorych uczy się po pewnym czasie, jak postępować w czasie wystąpienia bólu, np. kładą się w określonej pozycji lub przytrzymują bolące miejsce.

- Ale zazwyczaj takie bóle wymagają dodatkowego leczenia, tzw. ratunkowego, pacjenci wykorzystują zatem swoje własne strategie oraz ratunkowe dawki leków. Leczenie bólu przebijającego jest jednak sztuką, bo pojawia się on nagle i jest bardzo silny, a leki stosowane w leczeniu domowym zaczynają działać dopiero po jakimś okresie.

Nawet lek podany dożylnie musi mieć czas, żeby się wchłonąć, związać z receptorami i dopiero zaczyna działać, a co dopiero leki podawane doustnie - zaznacza ekspert.

Dr Jarosz przypomina, że pierwszym lekiem stosowanym w leczeniu bólów przebijających była morfina o natychmiastowym uwalnianiu (w postaci roztworu wodnego do wypicia lub tabletek o natychmiastowym uwalnianiu). Jeśli chory był leczony morfiną długodziałającą, to w przypadku wystąpienia bólu przebijającego podawano dawkę morfiny krótkodziałającej.

Problem stanowił jednak fakt, że choć uwalnia się ona natychmiastowo, to szczyt działania morfiny podanej doustnie ma miejsce dopiero po około godzinie, tj. w czasie, gdy większość bólów przebijających już samoistnie ustępuje. Można ją natomiast podawać profilaktycznie: jeśli znany jest czynnik prowokujący bóle przebijające, np. jest nim wstanie z łóżka, możliwe jest wcześniejsze przyjęcie morfiny i wyprzedzenie w ten sposób bólu.

- Podobnie postępowano przed laty, gdy niedostępne były jeszcze preparaty morfiny o przedłużonym działaniu. Podawało się wówczas morfinę co cztery godziny, tj. sześć dawek na dobę dla bólu podstawowego, a w przypadku bólu przebijającego (wcześniej mówiono po prostu "nagły napad bólowy") zalecano dodatkową dawkę. Z tamtych czasów pozostał zwyczaj, że w przypadku leczenia bólu przebijającego podaje się jedną szóstą dawki dobowej podstawowego opioidu. Późniejsze badania pokazały jednak, że takie dawkowanie mija się z rzeczywistymi potrzebami ze względu na ewidentny brak spójności pomiędzy leczeniem a reakcją na leczenie - ocenia dr Jarosz.

- Dostrzegali to również pacjenci, którzy, jak wynika z badań, nie brali leków zalecanych w terapii bólu przebijającego, ponieważ ich doświadczenia wskazywały, że ten sposób leczenia nie jest skuteczny - dodaje.

Fentanyle

Nasz rozmówca wyjaśnia, że aby wyeliminować niespójność pomiędzy czasem narastania bólu a czasem działania leku, przygotowuje się formy leków, które działają tak szybko, jak to tylko możliwe. Ideałem jest podawanie leków dożylnie, ale takie rozwiązanie w warunkach domowych nie jest korzystne.

Można podać lek także podskórnie, ale tu okres działania jest tylko nieznacznie szybszy niż po podaniu doustnym, a pojawia się utrudnienie w postaci konieczności wykonania sobie zastrzyku.

Natomiast miejscem szybkiego wchłaniania leku jest śluzówka jamy nosowej, ustnej lub dróg oddechowych, stanowiąca ogromną, bardzo dobrze ukrwioną powierzchnię.

Okres wchłaniania leków podanych tą drogą, np. w postaci tabletek podpoliczkowych lub leków wziewnych jest bardzo krótki, podobny do podania dożylnego. Do podania przez śluzówkę niezbędna jest jednak mała cząsteczka, która szybko przejdzie przez błonę śluzową.

- Spośród leków opioidowych najbardziej nadawał się do tego celu fentanyl, np. Effentora, która zmienia m.in. pH środowiska, co ułatwia wchłanianie cząsteczek.

Mamy też specyfiki w sprayu. Szybko działa także metadon, ale nie nadaje się on jako lek ratunkowy, ze względu na zbyt długi okres działania i możliwość kumulacji. Fentanyle zaczynają natomiast działać po pięciu minutach i osiągają szczyt działania po 10 lub po 30 minutach, co odpowiada dynamice narastania bólów przebijających - podkreśla ekspert WHO.

Refundacja to nie wszystko

Dr Jarosz przypomina, że obecnie na polskim rynku fentanyle są dostępne i refundowane w postaci co najmniej czterech preparatów w formie sprayu, tabletek podpoliczkowych lub podjęzykowych.

- Leki te mogłyby przynosić chorym wielką ulgę w bólu, ale nie przynoszą, ze względu na barierę psychologiczną wśród lekarzy dotyczącą przepisywania tych preparatów.

Wynika ona m.in. z faktu, iż zastosowanie fentanyli pokazało, że zalecanie jednej szóstej dawki, tak jak wyglądało to w przypadku morfiny, jest nonsensem. Badania wykazały, że dawki potrzebne konkretnym pacjentom są ogromnie zróżnicowane i trzymanie się wcześniejszych schematów jest bezcelowe, nie ma bowiem żadnej zależności pomiędzy dawką dobową opioidu stosowanego w leczeniu bólu podstawowego a skuteczną dawką ratunkową - wyjaśnia specjalista.

Dodaje, że sztuka leczenia opioidami polega na indywidualizacji minimalnej dawki skutecznej: minimalnej, aby nie powodować działań ubocznych (w przypadku zbyt dużej dawki może to być senność, oszołomienie, a w przypadku o wiele za dużej nawet depresja oddechowa i śmierć), i skutecznej, bo taki jest sens tego leczenia. Metoda dobierania takiej właściwej dawki nazywa się miareczkowaniem. Polega ono na rozpoczęciu leczenia od zastosowaniu najmniejszej dawki i czekaniu na szczyt działania, co trwa 15 minut lub, w przypadku Effentory, 30 minut.

Jeśli dawka nie jest skuteczna, podaje się następną, taką samą. Jeśli ból nie ustąpił, należy odczekać 4 godziny i znów miareczkować, ale rozpoczynając już od dawki podwójnej.

Miareczkowanie może doprowadzić aż do 800 mikrogramów (w przypadku preparatów podawanych w sprayu dawki są o połowę niższe), a jeśli okaże się, że trzeba podawać więcej, oznacza to tylko tyle, że należy zmienić lek. Większość chorych mieści się jednakże w dawce 200-400 mikrogramów.

Stare przyzwyczajenia

- Potrzeba miareczkowania odstrasza lekarzy od stosowania tych specyfików. Ponadto fentanyl, jeden z podstawowych leków stosowanych w znieczuleniu ogólnym, wydaje im się lekiem silnym i niebezpiecznym, który trzeba umieć stosować. W efekcie mamy skuteczny preparat, który jest jednak, z tych właśnie względów, zbyt rzadko używany. Pozostały ponadto nawyki z przeszłości - zaznacza dr Jarosz.

- Cztery tabletki Effentory, w czasie, gdy nie była ona refundowana, kosztowały ok. 200 zł, a zużywało się je podczas pierwszego miareczkowania - przypomina. - Obecnie lek jest refundowany i dostępny, ale z tamtego okresu pozostała praktyka, która nie odpowiada rzeczywistym potrzebom pacjentów, tj. np. rezygnacja z miareczkowania i podawanie wyłącznie najmniejszej dawki.

W ocenie eksperta, wspomniane lęki lekarzy wynikają głównie ze zbyt ograniczonego kontaktu z pacjentem, bo ten w okresie miareczkowania musi być intensywny. Lekarze wolą jednak zlecać dawki minimalne, co jest wygodne, ale w sumie decyduje o niepełnym wykorzystaniu potencjału fentanyli.

Dr Jarosz podkreśla, że podobnie jest w przypadku leków opioidowych w ogóle, gdyż ich zużycie jest w Polsce znacząco mniejsze niż w innych krajach UE. Wynika to głównie z faktu, iż leczenie onkologiczne i paliatywne nie stanowią u nas spójnej całości, a pacjent onkologiczny szukający pomocy w leczeniu bólu musi szukać specjalistów w innych obszarach systemu.

W wielu krajach działają szpitalne zespoły wsparcia, tj. wyspecjalizowane grupy, które aktywnie podchodzą do wykrywania potrzeb chorego, który nie zawsze sam potrafi je wyartykułować.

W tym zakresie Polska ma jeszcze wiele do zrobienia.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.