Telerehabilitacja kardiologiczna - konieczność czy mrzonka?

Autor: Radosław Sierpiński, Łukasz Kołtowski • • 28 kwietnia 2016 13:55

Od co najmniej 10 lat specjaliści obserwują narastający problem dotyczący opieki nad chorymi z niewydolnością serca. Ta grupa pacjentów powiększa się bardzo szybko. Poza tym są to chorzy, którzy 3-4 razy w roku wracają do szpitali. Liczba rehospitalizacji, trwających nierzadko 2-3 tygodnie, jest więc naprawdę duża.

Znaczna poprawa opieki nad pacjentami z ostrym zespołem wieńcowym oraz zaostrzeniami niewydolności serca w ostatnich latach skutkuje zmniejszeniem umieralności wewnątrzszpitalnej do około 5%. Pomimo tego, śmiertelność poszpitalna pozostaje relatywnie na wysokim poziomie - dodatkowe 4% w ciągu 30 dni od wypisu oraz dodatkowe 10% po epizodzie ostrego zespołu wieńcowego w ciągu roku.

Jak wskazują badania, ryzyko zgonu sercowego u osób wykonujących specjalne ćwiczenia, zmniejsza się o ponad 20%. W Polsce dostęp do tego typu świadczeń jest bardzo ograniczony - rehabilitacji podlega mniej niż jedna dziesiąta chorych.

Rozwój technologii

Podczas ubiegłorocznego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zostały omówione korzyści wynikające z zastosowania telemonitoringu rytmu serca z perspektywy pacjentów, szpitali i płatników. Dr Christophe Leclercq ze Szpitala Uniwersyteckiego w Rennes (Francja) tak podsumowuje swoje badania: "Zdalny monitoring jest opcją leczenia, która wyraźnie poprawia stan zdrowia pacjentów, nie generując dodatkowych kosztów dla szpitali lub płatników. System ten powinien być szeroko stosowany, a prowadzone przez lekarzy badania kontrolne oraz technologia monitoringu domowego powinny być odpowiednio refundowane".

W populacji pacjentów z ostrą niewydolnością serca, pomimo leczenia szpitalnego w okresie 30 dni od wystąpienia objawów jeden na dziesięciu chorych umiera. Co więcej, konieczność ponownej hospitalizacji jest bardzo wysoka i występuje u co czwartego chorego w ciągu miesiąca i u co drugiego w ciągu 6 miesięcy. To właśnie wczesny okres po wypisie ze szpitala, nazywany "fazą przejściową", jest najbardziej newralgiczny.

Sprawne skoordynowanie procesu przejścia chorego z opieki szpitalnej do ambulatoryjnej zostało uznane za kluczowe pod względem poprawy rokowania pacjentów. Szacuje się, że można by uniknąć nawet 75% wczesnych rehospitalizacji, stosując monitoring wczesnego wykrywania objawów zaostrzenia wraz z indywidualnym planem postępowania.

Implementacja i wykorzystanie domowego monitoringu stanu zdrowia były ograniczone głównie przez koszty związane z wyposażeniem chorego w niezbędne urządzenia medyczne. Szybki rozwój małych, tanich i bardzo precyzyjnych sensorów biomedycznych typu MEMS otworzył nowe możliwości dla rozwoju tańszych systemów długoterminowego monitorowania domowego, a tym samym urealnił wdrażanie programów zdalnej opieki ambulatoryjnej nad pacjentami wysokiego ryzyka z chorobami przewlekłymi.

Pierwsze dowody naukowe pochodzące z dużych randomizowanych badań klinicznych pokazują korzyści w populacji pacjentów z niewydolnością serca, u których implantowano podskórne urządzenia do elektroterapii oraz bezprzewodowe wewnątrznaczyniowe czujniki monitorowania hemodynamicznego. Również posiadamy bardzo silne dane na temat korzyści ze zdalnego monitorowania pacjentów w trakcie domowej rehabilitacji kardiologicznej po zawale serca z wykorzystaniem systemów telemedycznych.

Koszty

Aż 75% kosztów leczenia niewydolności serca pochłaniają właśnie hospitalizacje. Szczególnie drogie są nieplanowe przyjęcia chorych w ostrym stanie z niestabilnością hemodynamiczną, którzy wymagają leczenia w ramach oddziałów intensywnej opieki kardiologicznej. Warto podkreślić, że różnica wydatków związanych z nagłą hospitalizacją a planową wizytą ambulatoryjną, która wykonana odpowiednio wcześnie pozwala uniknąć zaostrzenia choroby, jest kilkunastokrotna.

Szacuje się, że w Polsce na leczenie niewydolności serca wydawanych jest około 2 mld złotych, a wiec około 3% całego budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia. Koszty rocznej opieki nad pacjentem z niewydolnością serca bezpośrednio zależą od stopnia wyrównania objawów i skuteczności prewencji ciężkich zaostrzeń. Polskie dane farmakoekonomiczne pokazują, że na pacjenta z dobrze kontrolowanymi objawami (NYHA II/III) wydajemy rocznie 5-8 tys. zł, podczas gdy pacjent źle kontrolowany (NYHA IV) będzie nas kosztował ponad 20 tys. zł rocznie.

Główną komponentą wydatków, stanowiącą około 90%, jest leczenie szpitalne, w tym 40% przeznacza się na leczenie na oddziałach intensywnej terapii. Jednym z kluczowych elementów ograniczenia liczby hospitalizacji u pacjentów z niewydolnością serca, szczególnie o etiologii niedokrwiennej, jest kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna, która powoduje między innymi zmniejszenie ryzyka rehospitalizacji o 28% [2].

Ponadto, według opublikowanych analiz wdrożenie optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji pozwoliłoby na znaczną poprawę rokowania oraz istotne ograniczenie kosztów medycznych opieki nad pacjentami z chorobą niedokrwienną serca [3].

Model rehabilitacji

Rehabilitacja jest istotnym elementem kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. W ciągu ostatnich 30 lat osiągnięto rewolucyjny postęp w poglądach na temat aktywności fizycznej u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Do lat 60. XX wieku metodą leczenia w chorobach serca było unieruchomienie lub znaczne ograniczenie wysiłku fizycznego u większości pacjentów.

Obecnie trening o umiarkowanym, a także często dużym obciążeniu stosuje się nie tylko w prewencji choroby wieńcowej, ale również jako element leczenia po zawale serca, po przezskórnej angioplastyce wieńcowej i zabiegach kardiochirurgicznych, a także po implantacji układu stymulującego i po wszczepianiu kardiowertera-defibrylatora.

Od kilku lat rehabilitacji fizycznej są poddawani chorzy z niewydolnością serca, niezależnie od jej etiologii.

Rehabilitacja kardiologiczna w warunkach domowych z wykorzystaniem urządzeń telemedycznych jest dostępna w zakresie trwania treningu i rejestruje EKG podczas ćwiczeń rehabilitacyjnych. Zapisy EKG są transmitowane w czasie rzeczywistym lub po zakończeniu ćwiczeń do ośrodka zdalnie nadzorującego proces rehabilitacji. Rehabilitacja kardiologiczna jest ważnym procesem terapeutycznym, który w istotny sposób korzystnie wpływa na rokowanie pacjentów (przeżycie), jakość życia, powrót do pracy zawodowej, jak również do pełnej aktywności w środowisku rodzinnym.

Z dostępnych danych wynika, że w Polsce mniej niż 1% pacjentów z rozpoznaną chorobą wieńcową, po przebytym zawale serca lub po operacjach kardiochirurgicznych jest poddawanych rehabilitacji kardiologicznej.

Tak niski odsetek pacjentów biorących w niej udział wynika z wielu przyczyn, do których należą:

mała liczba ośrodków rehabilitacji ambulatoryjnej

niepodejmowanie rehabilitacji z powodu ogólnego upośledzenia sprawności

znaczne odległości ośrodków rehabilitacyjnych od miejsc zamieszkania

koszty dojazdów lub brak czasu na dojazd spowodowany obowiązkami rodzinnymi lub zawodowymi.

Z tych powodów dostęp do rehabilitacji mogą poprawić rozwiązania umożliwiające jej przeniesienie do miejsca zamieszkania pacjenta.

W dwóch randomizowanych polskich badaniach

nad telerehabilitacją kardiologiczną zrealizowanych w Instytucie Kardiologii w Warszawie jednoznacznie wykazano porównywalną skuteczność telerehabilitacji kardiologicznej prowadzonej w warunkach domowych, z klasyczną ambulatoryjną formą. Jednocześnie warto podkreślić, że forma telekardiologiczna wiązała się nie tylko z dobrym efektem rehabilitacji i poprawą jakości życia, ale również z bardzo wysokim poziomem akceptacji przez pacjentów.

Jeszcze niedawno miejsce telemedycyny w nadzorowaniu pacjentów z niewydolnością serca sprowadzało się do prostej teleopieki polegającej na monitorowaniu objawów (duszność, obrzęki) i podstawowych parametrów życiowych (EKG, saturacja etc.) w celu oceny skuteczności leczenia, profilaktyki zaostrzeń, a co za tym idzie - wytworzenia kompleksowego modelu opieki nad chorym z niewydolnością serca.

Postęp w telerehabilitacji kardiologicznej pozwala na stworzenie systemów dających ponadto możliwość codziennego monitorowania, kontrolowania i kierowania treningami pacjentów z niewydolnością serca w warunkach domowych, zaś codzienny kontakt i przesyłanie danych medycznych zwiększają poziom bezpieczeństwa rehabilitacji i motywacji pacjentów do regularnych, nadzorowanych przez zespół lekarski ćwiczeń [4,5].

Podsumowanie

Rozwiązania telemedyczne zapewniają bezpieczeństwo dzięki możliwości monitorowania EKG w trakcie ćwiczeń. Ponadto odpowiednie programowanie umożliwia zdalne sterowanie procesem rehabilitacji. Świadczenie telerehabilitacji powinno być brane pod uwagę do wykorzystania w prewencji chorób układu krążenia.

Telerehabilitacja w swoim założeniu ma nauczyć pacjenta codziennej aktywności fizycznej w jego naturalnym środowisku, a nie w warunkach ośrodka rehabilitacyjnego. Jest dodatkowym korzystnym czynnikiem, który może spowodować poprawę zachowań prozdrowotnych i stylu życia.

PIŚMIENNICTWO

1. Czech M., Opolski G., Zdrojewski T. et al. The costs of heart failure in Poland from the public payer’s perspective. Polish programme assessing diagnostic procedures, treatment and costs in patients with heart failure in randomly selected outpatient clinics and hospitals at different levels of care. Kardiol Pol 2013;71(3):224-232, DOI: 10.5603/ KP.2013.0032

2. Davies EJ., Moxham T., Rees K. et al. Exercise training for systolic heart failure, Cochrane systematic review and meta- analysis. Eur J Heart Fail. 2010; 12: 706-715.

3. Jankowski P., Niewada M., Bochenek A. et al. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji 2013

4. Piotrowicz E., Baranowski R., Bilińska M. et al. A new model of home-based telemonitored cardiac rehabilitation in patients with heart failure: Effectiveness, quality of life and adherence. Eur J Heart Fail 2010; 12:164-171.

5. Piotrowicz E., Zieliński T., Bodalski R. et al. Home-based telemonitored Nordic Walking is well accepted, safe and has high adherence among heart failure patients: a randomized controlled study. Eur J Prev Cardiol 2014; Epub ahead of print.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum