W profilaktyce czynnej, jaką są szczepienia, należy wziąć pod uwagę kilka aspektów - epidemiologię danej choroby, jej inwazyjność, czyli jak groźna jest dla człowieka, oraz na pewno też względy ekonomiczne, czyli korzyści zdrowotne w stosunku do poniesionych kosztów.

Należy podkreślić, że szczepienia bardzo szybko zmieniają epidemiologię danej choroby i jak są już w obowiązkowym, czyli powszechnym kalendarzu szczepień, natychmiast zapomina się o chorobie, której zapobiegają.

Przykład? Szczepienie przeciwko błonicy czy śwince. Obecnie błonica w ogóle nie występuje w Polsce, a świnka sporadycznie. Mogę podać kilka takich przykładów. Mało kto wówczas pamięta, że o powodzeniu takiego projektu decydowała często determinacja wielu osób i konsekwencja w działaniu. Jeśli wyszczepialność, czyli liczba osób zaszczepionych przeciwko chorobie spada, trzeba zdawać sobie sprawę, że choroba może powrócić (przykład - ponowny wzrost zachorowań na odrę), a korzyści z wprowadzonego szczepienia można w ogóle nie zaobserwować.

Najważniejszą składową takiego procesu jest podjęcie decyzji o objęciu szczepieniem wszystkich osób, dla których szczepienia są wskazane. Równie istotne jest również zwrócenie uwagi na zastosowanie odpowiednich schematów wprowadzanych szczepień. Przy masowych szczepieniach można zredukować liczbę dawek (przykład szczepienia przeciwko pneumokokom). (1)

Szczepienia masowe redukują zapadalność

na choroby powodowane przez konkretny czynnik etiologiczny, redukują nosicielstwo, a tym samym wpływają na przenoszenie choroby pomiędzy osobami, ograniczając ją. W przypadku, gdy duży procent populacji jest zaszczepiony i tym samym staje się odporny na infekcje, to obserwujemy odporność populacyjną, czyli korzyści dla osób nieszczepionych. I stąd możemy słyszeć czasami zdanie: "nie zaszczepiłem się i nie zachorowałem".

Tak, to prawda, ale musimy wiedzieć, że im większa jest liczba osób zaszczepionych, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo, że ci, którzy nie są odporni, będą narażeni na kontakt z osobami chorymi, mogącymi ich zarazić. Po raz pierwszy zjawisko odporności zbiorowiskowej zaobserwowano ponad sto lat temu właśnie w przypadku odry. Kiedy znaczna liczba dzieci stała się odporna na odrę, to liczba nowych zakażeń spadła nawet wśród nieszczepionych dzieci.

Czego w takim razie możemy oczekiwać od szczepień populacyjnych?

Przede wszystkim, że będą one bezpośrednio chroniły osoby zaszczepione. Ale przy masowych szczepieniach efekty takiego programu nie będą ograniczały się tylko do ochrony osób zaszczepionych. Niezwykle istotne też jest, że będą bezpieczne.

Można to przedstawić na przykładzie szczepienia przeciwko groźnej bakterii Streptococcus pneumoniae (pneumokok), kiedy "szczepiąc małych, możemy ochronić też dużych". Są dowody na to, że zaszczepienie dzieci znacznie obniżyło zachorowania u niezaszczepionych osób starszych. Obserwacje te pochodzą zarówno z krajów, gdzie od wielu lat szczepienia są integralną częścią powszechnego kalendarza szczepień, ale mamy też polskie dane z Kielc (2).

Pneumokoki naturalnie występują w górnych drogach oddechowych człowieka i mogą być wyizolowane z nosogardła u od 5 do 90% zdrowych osób. Poziom bezobjawowego nosicielstwa jest różny dla poszczególnych grup wiekowych. Szacuje się, że nosicielstwo w grupie dzieci w wieku szkolnym może być na poziomie 20-60%. Największe jest u dzieci przebywających w zbiorowiskach, domach dziecka, żłobkach, przedszkolach (3). Redukcja nosicielstwa w wyniku populacyjnych szczepień wpływa bezpośrednio na redukcję krążących w środowisku serotypów tej bakterii, przy jednoczesnym ograniczeniu ekspozycji w innych grupach wiekowych.

W Polsce te same obserwacje co na świecie zostały potwierdzone w Kielcach, w pierwszym mieście, w którym w 2006 roku wprowadzono szczepienia przeciw pneumokokom szczepionką PCV7 dla wszystkich tam mieszkających dzieci od 2. miesiąca życia. Środki na sfinansowane tego projektu zostały przeznaczone z funduszu samorządowego. Już w pierwszym roku po wprowadzeniu programu zaobserwowano zmniejszenie o 65% hospitalizacji z powodu zapalenia płuc u najmłodszych dzieci. W 2010 roku, czyli cztery lata później, stwierdzono 82,9% spadek zapadalności na zapalenie płuc w grupie dzieci poniżej drugiego roku życia (4).

W 2013 roku wykazano, że jedynie 6,5% dzieci zaszczepionych szczepionką tam stosowaną (PCV13) jest nosicielami opornych na penicylinę szczepów pneumokoka. Natomiast w populacji nieszczepionej (Ostrowiec Świętokrzyski) nosicielstwo tych szczepów wynosiło aż 50%. (5) Ponadto zaobserwowano zjawisko odporności zbiorowiskowej, wyrażone spadkiem zapadalności na zapalenia płuc o 43,5% w populacji nieszczepionych osób powyżej 65. roku życia.

Zatem przykład Kielc potwierdza fakt, iż szczepienia wszystkich dzieci - poczynając od 2. miesiąca życia - to jedyna skuteczna metoda zapobiegania inwazyjnej chorobie pneumokokowej, zarówno biorąc pod uwagę aspekty epidemiologiczne, jak i zdrowia publicznego (2).

Co jeszcze jest niezmiernie istotne, jeśli myślimy o poszerzeniu kalendarza szczepień?

 

Dane epidemiologiczne są także źródłem informacj i o najczęściej występujących serotypach w różnych regionach świata. Umożliwiają one dokładną analizę serotypów odpowiedzialnych za zapadalność na inwazyjną chorobę pneumokokową oraz śmiertelność, która towarzyszy zakażeniom pneumokokowym. Jest to niezmiernie istotne, ponieważ mamy ponad ponad 90 serotypów tej bakterii. Nie wszystkie są tak samo zjadliwe i oporne na antybiotyki.

Badania pokazują, że za blisko 62% przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej na świecie odpowiada kilkanaście serotypów. Rodzaj i częstość występowania serotypów są różne w zależności od grupy wiekowej pacjentów i obszaru geograficznego. Jak pokazuje analiza występowania serotypów w Europie w 2012 roku, około 60% przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej u dzieci poniżej 5. roku życia, a ponad 70% u dzieci w wieku 5-14 lat byłoby pokryte przez serotypy zawarte w szczepionce PCV 13 (6).

W Polsce, gdzie nadal dla większości dzieci szczepienia przeciw pneumokokom nie są w obowiązkowym kalendarzu szczepień, mamy bardzo interesującą sytuację. Analizując dane pochodzące z Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN), k tóre już od wielu lat przedstawiają sytuację epidemiologiczną w Polsce, widzimy wysoką śmiertelność z powodu inwazyjnych zakażeń pneumokokowych u dorosłych już od 25. roku życia.

Najnowsze dane z 2014 roku pokazują bardzo wysoką śmiertelność z powodu inwazyjnej choroby pneumokokowej u osób powyżej 65. roku życia (46,5%). Dlatego też dodatkowe korzyści związane ze szczepieniem populacyjnym wydają się ogromnym osiągnięciem i są niezwykle ważne.

Dane epidemiologiczne z 2014 roku pokazują, że wśród serotypów pneumokoków odpowiedzialnych za inwazyjną chorobę pneumokokową w Polsce dominują serotypy 3, 14 i 19A. Serotyp 3 w 2014 roku był wiodącą przyczyną śmiertelności z powodu inwazyjnej choroby pneumokokowej. Raport KOROUN z 2014 roku pokazuje, że stwierdzone serotypy u dzieci poniżej 2. roku życia były obecne w dostępnych szczepionkach (w 74,4% w szczepionce PCV13 i 48,7% w PCV10). Podobne różnice występowały u dzieci poniżej 5. roku życia i u wszystkich chorych badanych w KOROUN w 2014 roku.

Dane dotyczące zakażeń pneumokokowych są niedoszacowane

Należy podkreślić, że polskie dane dotyczące zakażeń pneumokokowych są niedoszacowane. Wpływa na to wiele czynników, takich jak: zbyt rzadkie wykonywanie posiewów krwi, fakt, że często zakażenia inwazyjne są poprzedzone zakażeniem zlokalizowanym np. w obrębie górnych dróg oddechowych, które było już leczone antybiotykami, co w większości przypadków nie pozwala na wyhodowanie czynnika etiologicznego zakażenia. W związku z tym w obecnej sytuacji w Polsce należy mówić o wykrywalności inwazyjnej choroby pneumokokowej, a nie o zapadalności i właśnie te dane dostępne są w badaniach KOROUN (8).

Niezależnie od faktu niedoszacowania liczby zakażeń pneumokokowych, albo raczej właśnie dlatego, najlepszym sposobem ograniczenia zachorowalności, śmiertelności i liczby zakażeń wywoływanych przez pneumokoki byłoby wprowadzenie masowych szczepień przeciw pneumokokom, których celem powinno być uodpornienie zaszczepionych dzieci, oraz poprzez zjawisko odporności populacyjnej ochrona osób starszych nieszczepionych.

Takie podejście jest istotnym elementem zdrowia publicznego i umożliwi realizację zarówno celów zdrowotnych, jak i ekonomicznych.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.