System wyłapie martwe dusze?

Autor: Daniel Mieczkowski • • 03 stycznia 2013 12:10

Lekarze rodzinni dopytują NFZ: kto zapłaci za pacjentów, którzy mają prawo do świadczeń, a nie widnieją w CWU?

System wyłapie martwe dusze?

Jak informuje Porozumienie Pracodawców Ochrony Zdrowia, z danych NFZ ma wynikać, że ponad 10% Polaków nie widnieje w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU), tymczasem wcześniej resort zdrowia podawał, że nieubezpieczonych w naszym kraju jest zaledwie 1% osób. - Około czterech milionów ludzi brakuje w systemie CWU i nie jest to związane z ich brakiem uprawnienia do świadczeń - stwierdza Bożena Janicka, prezes PPOZ.

Według Bożeny Janickiej, na spotkaniu z PPOZ prezes Narodowego Funduszu Zdrowia Agnieszka Pachciarz nie udzieliła odpowiedzi na pytanie o to, kto zapłaci za leczenie osób, które z różnych powodów nie widnieją w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Za to szefowa NFZ miała - zdaniem Janickiej - powiedzieć, że "za tych wszystkich, których nie ma w CWU, NFZ nie zapłaci".

Dementuje to rzecznik prasowy NFZ Andrzej Troszyński. Jak informuje, w przedstawionym 6 listopada komunikacie Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia, prezes NFZ Agnieszce Pachciarz przypisano wypowiedzi, których nie było.

- Treści sugerowane jako rzekomy cytat nigdy nie padły i są nadużyciem - stwierdza rzecznik.

Coś nie tak z weryfikacją?

Według PPOZ, system elektronicznej weryfikacji uprawnień świadczeniodawców (eWUŚ), który obecnie powstaje, nie tylko nie spełni oczekiwań środowiska medycznego, a wręcz przeciwnie, bardzo utrudni pracę lekarzom i życie pacjentom. Przedstawiciele PPOZ obawiają się m.in. o tych, którzy mimo że nie widnieją w CWU, to jednak mają prawo do świadczeń.

- Kto za nich zapłaci? - pytają.

Jak wyjaśnia nam rzecznik NFZ, prezes PPOZ Bożena Janicka - także na spotkaniu z prezes NFZ Agnieszką Pachciarz - została poinformowana, że w każdym przypadku stwierdzenia w oparciu o system eWUŚ jakichkolwiek wątpliwości co do uprawnień pacjenta, może on złożyć oświadczenie o posiadaniu takich uprawnień.

Takie oświadczenie, podkreśla Troszyński, stanowi dla placówki medycznej czy lekarza rękojmię rozliczenia wykonanych usług.

- Takie rozwiązanie daje świadczeniodawcy gwarancję uzyskania wynagrodzenia za wykonane świadczenia.

Należy też podkreślić, że z dniem 1 stycznia 2013 r. to oddziały wojewódzkie NFZ przejmują na siebie obowiązek wyjaśniania z pacjentem wątpliwości dotyczących objęcia ubezpieczeniem - tłumaczy rzecznik Funduszu.

Andrzej Troszyński przypomina też, że system eWUŚ wprowadzany na mocy nowelizacji z 27 lipca br. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej wchodzi w życie 1 stycznia 2013 r. i jest m.in. odpowiedzią na postulaty lekarzy z izb lekarskich oraz związków zawodowych. Dodaje, że od października w celu jak najlepszego przygotowania świadczeniodawców oddziały wojewódzkie NFZ rozpoczęły testowanie systemu, w którym może wziąć udział każdy świadczeniodawca, również zrzeszony w Porozumieniu Pracodawców Ochrony Zdrowia.

Kłopot ze stawką kapitacyjną

Pojawiają się opinie, że na listach lekarzy rodzinnych jest wiele tzw. martwych dusz. System eWUŚ miałby to zweryfikować, co doprowadzi do zmniejszenia się liczby osób zapisanych do lekarzy pierwszego kontaktu i w efekcie sprawi, że będą oni otrzymywać mniejsze pieniądze z NFZ.

- Niezrozumiałe jest oczekiwanie, że Fundusz będzie nadal finansował w sposób kapitacyjny "wirtualnych pacjentów", którzy np. nigdy nie płacili składek lub na stałe przebywają poza granicami kraju - mówi nam Andrzej Troszyński.

Przekonuje, że o wiele bliższe oczekiwaniom i pacjentów, i Funduszu są działania podjęte przez tych lekarzy rodzinnych, którzy po prostu rozpoczęli akcję informacyjną i apelują do rodziców o sprawdzenie, czy ich dzieci są zgłoszone do ubezpieczenia w NFZ.

Według Bożeny Janickiej, "martwych dusz", czyli pacjentów, którzy zmarli, na listach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej już nie ma.

Przypomina, że NFZ od wielu lat bardzo aktywnie prowadzi weryfikację aktów zgonu.

Z kolei, jeżeli chodzi o obywateli, którzy wyjechali z kraju to - zdaniem prezes PPOZ - trzeba wziąć pod uwagę fakt, że część z nich opuściła Polskę czasowo i posiada jakąś formę ubezpieczenia. Przyznaje, że część osób znajdujących się na listach rzeczywiście może nie mieć uprawnień do świadczeń zdrowotnych, jednak, jej zdaniem, jest to liczba marginalna.

Bożena Janicka przytacza dane Ministerstwa Zdrowia, z których ma wynikać, że osób, które nie mają dokumentów potwierdzających prawa do świadczeń jest niecały milion. Jak podkreśla, głównym problemem jest fakt, że część pacjentów, którzy znajdują się na listach lekarzy POZ, ma prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych, jednak nie widnieją oni w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych.

Miałoby ich być, według prezes Janickiej, około 4 mln.

- My zakładaliśmy, że inaczej będzie traktowana sytuacja, w której pacjent przychodzi na konsultację lekarską i wówczas można zweryfikować jego uprawnienia, a inaczej sytuacja pacjentów, znajdujących się na listach kapitacyjnych, których poinformowanie o zaistniałej sytuacji jest trudne - tłumaczy nam Bożena Janicka.

Kto ma informować pacjentów

Według prezes Porozumienia, z czasem deklaracje pacjentów o korzystaniu z określonego lekarza pierwszego kontaktu też powinny być weryfikowane pod kątem posiadania uprawnień do świadczeń. Jednak podkreśla, że automatyczne "wycinanie" pacjentów z list kapitacyjnych przez NFZ na podstawie niekompletnego systemu jest niedopuszczalne.

- Trzeba dać czas pacjentom na zareagowanie na nową sytuację - uważa prezes PPOZ. Dodaje, że proces informowania pacjentów z list kapitacyjnych o wątpliwościach co do ich prawa do świadczeń NFZ chce zepchnąć na lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.

Andrzej Masiakowski, ekspert PPOZ ds. strategii, informuje z kolei, że prezes NFZ zamierza udostępnić poradniom i gabinetom POZ, działającym w ramach umowy z Funduszem, listy pacjentów zgłoszonych do lekarzy, a nie widniejących w CWU. - Do końca tego roku i następnie każdego kolejnego miesiąca nowego roku lekarze, pielęgniarki, położne, mają jeździć po domach, wydzwaniać i informować pacjentów o tym, że nie ma ich lub członków ich rodzin w systemie eWUŚ? - dopytuje Masiakowski.

- Trudno, żebym ja biegała po miejscowości, albo wydzwaniała do pacjentów. To nie moja rola - przekonuje Bożena Janicka i pyta, w jaki sposób NFZ poinformuje poszczególnych ludzi, że nie widnieją w CWU.

Przypomina, że powody mogą być różne, niekoniecznie brak uprawnień do świadczeń zdrowotnych.

Prawa i obowiązki

Andrzej Troszyński tłumaczy nam, że krytykowana propozycja udostępnienia lekarzom rodzinnym danych o osobach z list kapitacyjnych, nieposiadających uprawnień, jest odpowiedzią na postulaty lekarzy rodzinnych.

- Dzięki temu będą mogli przekazać swoim pacjentom informacje o konieczności zweryfikowania dokumentów zgłoszenia do ubezpieczenia, co jest podstawą do świadczeń zdrowotnych udzielanych w ramach NFZ - stwierdza nasz rozmówca.

Podkreśla, że oprócz praw, zarówno świadczeniodawcy, jak i osoby ubezpieczone, mają też obowiązki.

Jednocześnie proponuje prezes Janickiej dołączenie do grona świadczeniodawców, którzy biorą udział w testowaniu systemu eWUŚ. - Z pewnością zniknie w ten sposób wiele zgłaszanych przez nią wątpliwości - uważa rzecznik Funduszu.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum