System widziany z Lublina

Autor: Piotr Wróbel, Ryszard Rotaub • • 23 kwietnia 2013 11:51

Uzyskanie optymalnego kontraktu jest procesem, który trwa lata i wymaga budowania dobrych relacji z płatnikiem, a decentralizacja Funduszu będzie korzystna dla regionów - mówili goście, rozpoczynając dyskusję podczas kolejnej już regionalnej konferencji Rynku Zdrowia, tym razem zorganizowanej w Lublinie.

Regionalne Spotkanie Menedżerów Ochrony Zdrowia (Lublin, 6 marca 2013 r.) stało się wydarzeniem, które zgromadziło około 200 osób zainteresowanych sytuacją jednostek lecznictwa stacjonarnego w woj. lubelskim. Przedstawiciele płatnika, władz uczelni medycznej, lecznic oraz eksperci rozmawiali m.in. na temat finansowania szpitali oraz polityki inwestycyjnej.

 

O kadrach i profilaktyce

Prof. Mirosław Jabłoński, prorektor ds. klinicznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, mówiąc o kształceniu przyszłych lekarzy, stwierdził, że w województwie w niektórych specjalnościach występują poważne niedobory kadrowe, np. uczelnia odnotowuje brak kandydatów na specjalistów w zakresie rehabilitacji medycznej. Pochodną niewielkiego zainteresowania niektórymi kierunkami studiów jest obniżenie poziomu wykształcenia.

- Deficytowe specjalizacje zawsze były, ale brak specjalistów szczególnie pogłębił swobodny przepływ ludzi - młodych, odważnych jednostek.

Nie będziemy mieć wpływu na to zjawisko, możemy jedynie uatrakcyjniać warunki pracy lekarzy w Polsce - zauważył prorektor.

Profesor wyraził pogląd, że NFZ nie docenia profilaktyki zdrowotnej, a ma ona pierwszorzędne znaczenie.

Zilustrował to przykładem z Niemiec, gdzie po wprowadzeniu zakazu palenia w miejscach publicznych nastąpił spadek zawałów w grupie mężczyzn w wieku 30-45 lat o 15%.

Z uwagą o niedocenianiu przez NFZ roli działań prozdrowotnych nie zgodził się Krzysztof Tuczapski, dyrektor Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

- Fundusz nie jest kreatorem polityki zdrowotnej, tym zajmuje się Ministerstwo Zdrowia i samorządy terytorialne różnego szczebla. To na organach samorządu spoczywa zadanie ochrony zdrowia w regionach.

Jest wiele samorządów, np. miast Zamość i Chełm czy powiatu hrubieszowskiego, które prowadzą aktywną politykę w tym zakresie - podkreślił.

Zaznaczył, że jednak Fundusz prowadzi działania prozdrowotne, ale nie są one popularne wśród społeczeństwa.

W regionie wiedzą lepiej

Dyrektor NFZ w Lublinie odniósł się też m.in. do projektów związanych z decentralizacją Funduszu. Powiedział, że decentralizacja jest lepsza od centralizacji, bo regionalne struktury Funduszu zyskują większą decyzyjność i odpowiedzialność.

- Pacjent odnosi wtedy większą korzyść, gdyż to płatnik ma dużą wiedzę o epidemiologii w regionie i wie, na co powinny być przeznaczane pieniądze z kontraktów - zauważył.

Dodał, iż nie bez znaczenia jest także to, że politykę zdrowotną będzie kreował wojewoda przy współudziale samorządów.

Krzysztof Tuczapski, omawiając finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej w regionie, przyznał, że ostatnie kontraktowanie miało spokojny przebieg i szybko zostało zakończone.

W przekonaniu Jolanty Herdy, dyrektor SPZOZ-u w Puławach, uzyskanie optymalnego kontraktu jest procesem, który trwa lata i wymaga budowania dobrych relacji z płatnikiem.

Za optymalny dla szpitala uznał tegoroczny kontrakt Janusz Hordejuk, dyrektor SPZOZ-u w Parczewie.

I on podkreślał, że kontraktowanie przebiegło bardzo spokojnie, dzięki wyprzedzającym spotkaniom i rozmowom z płatnikiem.

Co dalej z pediatrią?

Do wyników kontraktowania odnieśli się też dyrektorzy szpitali klinicznych - Marian Przylepa z Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie, a także Jerzy Szarecki z Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Lublinie. Podkreślali, że szpitale kliniczne, którymi kierują, nie należą do grupy zadłużonych placówek.

Dyrektor Jerzy Szarecki wskazał, że z niecierpliwością oczekuje na podniesienie wyceny świadczeń w szpitalach dziecięcych, co zapowiadał minister Bartosz Arłukowicz.

Jerzy Szarecki przedstawił historię wycen w pediatrii: - Od 2006 roku wysokospecjalistyczna pediatria uzyskiwała niższe wartości wycen świadczeń. W 2008 roku wprowadzono jednorodne grupy pacjentów, w wyniku czego straciła kolejne 15% na wycenach. W październiku 2008 r. dyrektorzy polskich szpitali pediatrycznych powołali ogólnopolski zespół negocjacyjny, który obradował w Centrum Zdrowia Dziecka z udziałem konsultantów z dziedzin związanych z pediatrią - w sumie było to ok. 30 osób.

Wspomniany zespół pracował przez kilka miesięcy nad propozycjami zmiany wycen ponad 90 procedur w wysokospecjalistycznej pediatrii, uwzględniając także zalecenia Ministerstwa Zdrowia i NFZ.

- Efekt tej pracy był żaden, no może poza niewielkimi zmianami w zakresie onkologii i hematologii dziecięcej - ocenił dyrektor Szarecki. - W grudniu ubiegłego roku zostaliśmy zaproszeni do centrali NFZ, by omówić sprawę niedoszacowania - kontynuował.

- Przyjechali ci sami dyrektorzy, którzy wcześniej pracowali w zespole negocjacyjnym. Tym razem jednak inicjatywa wyszła od MZ i NFZ. Czekamy na efekt tych rozmów - podsumował.

Szpitale kliniczne - w oczekiwaniu na ustawę

W dyskusji przewinął się też wątek oczekiwanej ustawy o szpitalach klinicznych.

Dyrektor Marian Przylepa zwrócił uwagę, iż w ustawie o działalności leczniczej z 15 kwietnia 2011 roku poświęcono znacznie mniej miejsca szpitalom klinicznym niż w ustawie o ZOZ-ach.

- A są to placówki, na które nałożono dodatkowe obowiązki wynikające z tego, że uczelnie medyczne wykonują swoje zadania na bazie tych szpitali. To nie jest działalność służby zdrowia, którą powinien finansować NFZ - stwierdził. Jego zdaniem, środki na ten cel powinno zapewnić Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego.

Odnosząc się do pomysłów dotyczących formy prawnej, w jakiej mają funkcjonować szpitale kliniczne, zauważył, że ostatnio pojawiają się koncepcje, by stawały się one tzw. spółkami strategicznymi, w których rozdzielona byłaby działalność lecznicza (finansowana przez NFZ) od działalności naukowej, dydaktycznej i badawczej (finansowanych z dodatkowych, wydzielonych środków).

- Właśnie trwa dyskusja, co ile kosztuje. W zarządzanym przeze mnie szpitalu 20% budżetu przeznaczamy na kilka tysięcy studentów, którzy uczą się w szpitalu i na 218 rezydentów oraz specjalizujących się u nas lekarzy. Tych kosztów biedna uczelnia nie jest w stanie wziąć na siebie, a to obciąża budżet szpitala - mówił dyrektor Marian Przylepa.

W jego przekonaniu ustawa o szpitalach klinicznych raczej nie powstanie.

A jeśli będzie, to istnieje obawa, że sprowadzi się do zmiany szyldu i określenia szpitala klinicznego jako spółki strategicznej. - Musi być zagwarantowane prawnie zabezpieczenie finansowe dla szpitali klinicznych. Chcemy wiedzieć, jakie są fundamenty, na których działamy - apelował.

Podatki i ubezpieczenia

Podczas sesji poświęconej finansowaniu lecznictwa w regionie, zwrócono uwagę, że co prawda w woj. lubelskim tylko pojedyncze szpitale są prowadzone w formie spółek, niemniej rygory narzucane przez ustawę o działalności leczniczej powodują, że część samorządów musi brać pod uwagę ewentualne przekształcenie w przyszłości.

Jak zauważył Dariusz Strojewski, członek zarządu M.W. Trade SA, kierowanie jednostką ochrony zdrowia po przekształceniu ma swoje plusy i minusy.

- Istotnie jest tak, że prawo określa spółkę jako podmiot działający w celach komercyjnych, nawet w sytuacji, gdy jest ona powoływana dla realizacji innych zadań, w tym związanych z ochroną zdrowia. Są wyroki NSA, które podkreślają, że spółka powinna przynosić zysk - mówił, wskazując na założenia trudne czasami do pogodzenia z realizowaniem misji leczenia obywateli.

Wśród plusów prowadzenia szpitala w formie spółki wymienił natomiast m.in. możliwości decyzyjne zarządu oraz faktycznie ograniczoną możliwość wpływania innych organów spółki na jej zarząd. Spółce też łatwiej uzyskać kredyt, gdyż banki widzą w niej zdecydowanie bardziej wiarygodnego partnera niż w SPZOZ-ie.

Ze szczególnym zainteresowaniem spotkała się ta część wystąpienia, w której Dariusz Strojewski sygnalizował, iż w miarę upływu czasu rozstrzygania wymagają kwestie sporne lub wątpliwe dotyczące podatków w spółkach prowadzących szpitale. Szpital jako spółka podlega reżimowi PIT, CIT, VAT. - W związku z nowym statusem jednostki medycznej pojawiają się wątpliwości między innymi co do opodatkowania nadwykonań, bo czy nierefundowane przez NFZ koszty są kosztami uzyskania przychodu? Czy dotacja podlega podatkowi od przychodu? - stawiał pytania Dariusz Strojewski.

Fragment dyskusji dotyczył ubezpieczeń dodatkowych szpitali. Lecznice od 1 stycznia 2014 r. będą objęte obowiązkiem posiadania polis ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych. Pewien obraz skali roszczeń dają statystyki przedstawiane przez komisje wojewódzkie ds. orzekania o zdarzeniach medycznych. Jak podała Izabela Tatulińska, menedżer Biura Ubezpieczeń, kierownik Zespołu Zdrowie EIB SA, z tych danych wynika, że w całym 2012 roku do komisji wojewódzkich wpłynęły 404 wnioski pacjentów.

Na Lubelszczyźnie było ich tylko 11, czyli zaledwie ok. 3% wszystkich zgłoszonych w kraju.

Jak przypomniała Izabela Tatulińska, od stycznia 2014 r. suma ubezpieczenia szpitala będzie uzależniona od liczby łóżek. Jednemu łóżku przypisano kwotę 1 tys. zł; wymóg minimalny jest taki, że suma ubezpieczenia nie może być niższa niż 300 tys. zł, co oznacza, iż taką kwotę zapłacą nawet te szpitale, które mają mniej niż 300 łóżek.

- W przypadku szpitala posiadającego certyfikat akredytacyjny suma ubezpieczenia może być pomniejszona o 10%. Wprowadzono też inne mechanizmy różnicowania składki, np. zagregowaną franszyzę integralną i określenie udziału własnego - tłumaczyła ekspert.

Czy można inaczej?

W przekonaniu Jolanty Herdy stawki kolejnego ubezpieczenia będą wyraźnym obciążeniem finansowym dla szpitali. - To, co się wydarzyło do tej pory, to porażka - mówił z kolei Janusz Hordejuk, nawiązując do nieudanej próby wprowadzenia ubezpieczenia od zdarzeń medycznych w minionym roku. Jego zdaniem, powołanie komisji ds. orzekania o zdarzeniach medycznych nie jest rozwiązaniem korzystnym dla lecznic. - To jest jedynie wskazanie kolejnej, tym razem szybkiej ścieżki do uzyskania pieniędzy od szpitali przez ubożejące społeczeństwo - stwierdził.

Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali i członek prezydium Europejskiej Federacji Szpitali HOPE, opowiadał o przygotowaniach do rozpoczęcia działalności nowej grupy ubezpieczeniowej. Mogłaby ona zaoferować szpitalom tańsze ubezpieczenia OC i od zdarzeń niepożądanych niż te, które oferuje obecnie PZU. W jej skład wejdą m.in. brytyjskie i amerykańskie konsorcja brokersko-ubezpieczeniowe.

- Od 2010 do 2011 r. szpitale członkowskie zgłosiły nam, że nowe stawki ubezpieczenia wzrosły nieproporcjonalnie w stosunku do szkodowości, a także wskaźnika inflacji.

Po zakończeniu okresu ubezpieczeniowego 2007-2010 szpitale otrzymały nowe propozycje w trybie przetargowym, te polisy OC były od 5 do 9 razy wyższe - mówił Jarosław Fedorowski, odwołując się do raportów Polskiej Federacji Szpitali.

Jak tłumaczył zaproponowanie lecznicom atrakcyjnego ubezpieczenia byłoby możliwe dzięki dostępowi do międzynarodowego rynku ubezpieczeniowego oraz za sprawą gwarancji likwidacji szkód poprzez zarządzanie ryzykiem według europejskich i amerykańskich standardów.

Środki na inwestycje

Podczas konferencji rozmawialiśmy z naszymi gośćmi także na temat inwestycji w placówkach medycznych woj. lubelskiego i źródeł ich finansowania.

Podejmowanie decyzji inwestycyjnych przy niewystarczających funduszach oznacza czasem konieczność dokonania bardzo trudnych wyborów. Mówiła o tym dyrektor Jolanta Herda. W szpitalu w Puławach w ubiegłym roku doszło do strajku na tle płacowym. Dyrektor Herda znalazła się pod presją załogi.

Obawiała się jednak, że jeśli nie przeprowadzi koniecznych remontów i modernizacji w zadłużonej placówce, to za kilka lat szpital może stracić możliwość wykonywania np. zabiegów operacyjnych, ponieważ nie będzie spełniał wymaganych prawem standardów.

- Z jednej strony presja organu tworzącego, żeby co najmniej jednostka się bilansowała, a także konieczność spełnienia określonych standardów narzuconych przez ministra zdrowia i wymaganych przez płatnika, zaś z drugiej strony - presja załogi na płace. Doprowadziło to do sporu zbiorowego. Udało się jednak pozyskać na rozwój duże kwoty od sponsorów i z UE, co podniosło jakość i dostępność świadczeń - powiedziała dyrektor szpitala w Puławach.

Mówiąc o pozyskiwaniu pieniędzy na szpitalne inwestycje, Jolanta Herda wskazała na znaczenie sponsoringu ze strony Zakładów Azotowych SA w Puławach. W niewielu powiatach są jednak potężne firmy gotowe wspierać jednostki ochrony zdrowia, nawet gdy korzystają z nich głównie ich pracownicy bądź rodziny pracowników.

Mariusz Paszko, prezes zarządu Zamojskiego Szpitala Niepublicznego, podkreślił z kolei konieczność monitorowania zakładanych w dotowanych projektach inwestycyjnych wskaźników i zapisów umowy, "gdyż w przeciwnym razie można stracić przyznaną już dotację".

Regionalnym liderem w zakresie pozyskiwania funduszy ze źródeł zewnętrznych jest Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie.

Jako szpital kliniczny nie korzysta on ze środków regionalnych, ma natomiast dostęp do programów centralnych.

- Udało nam się w ostatnich latach podpisać umowy na blisko 100 mln zł - mówił Krzysztof Skubis, zastępca dyrektora ds. ekonomicznych szpitala, i wyliczał najważniejsze inwestycje zrealizowane z tych pieniędzy (m.in. modernizacja bloku operacyjnego neurochirurgii, przebudowa oddanego niedawno do użytku SOR-u). Dodał, że poważnym wyzwaniem było zgromadzenie środków własnych, jednak w końcu udało się zapewnić 22 mln zł. Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie korzysta z usług zewnętrznej firmy, która przygotowuje wnioski. Płaci jej w dwóch transzach - gdy projekt zostanie formalnie przyjęty i wtedy, gdy lecznica dostanie już dofinansowanie.

- Dzięki temu firma jest bardziej zainteresowana końcowym sukcesem szpitala - zauważył Skubis.

Outsourcing - kiedy przydatny?

Przekazywanie różnych zadań zewnętrznym firmom to powszechna praktyka. W czasie dyskusji zastanawiano się, jakie powinny być granice outsourcingu, to znaczy, co można oddać zewnętrznej firmie, a co należy bezwzględnie zachować dla siebie.

Wskazywano, że zewnętrznym podmiotom powierza się prowadzenie nawet całych oddziałów szpitalnych.

- Przesadą jest outsourcing działalności medycznej, czyli tego, do czego jesteśmy powołani - stwierdził Jarosław Fedorowski. Postulował zachowanie integralności szpitala pod względem działalności medycznej i odchodzenie od zacofanej struktury oddziałów oraz przechodzenie na struktury obszarów wieloprofilowych.

Dodał, że pracując w kilku szpitalach amerykańskich, nie spotkał się z tym, aby stosowały outsourcing. Podobnie było w brytyjskich szpitalach, w których pracował jako lekarz.

- Natomiast w Polsce outsourcing kwitnie - nawiązał do obserwacji Fedorowskiego Krzysztof Skubis. - Nie ma w tym nic złego, pod warunkiem, że rozumie się jego cele - stwierdził.

Wyjaśnił, że w outsourcingu nie chodzi tylko o proste oszczędności. Daje on bowiem także możliwość podpatrzenia tego, jak należy wykonać określone zadanie, żeby później wykonać je samodzielnie.

Jak dodał Mariusz Paszko, outsourcing jest dość prostym rozwiązaniem dla szpitala, ale nie tylko tą drogą można szukać obniżenia kosztów pracy. Dotąd szpital nie znalazł oferty firmy zewnętrznej, która utrzymałaby czystość taniej niż w przypadku zatrudniania pracowników przez samą lecznicę. - Korzystamy z programów unijnych, poszukując poprzez biuro pracy pracowników, którzy chcą odbywać u nas staże w zawodach takich jak pomoc kuchenna czy salowa - tłumaczył dyrektor.

Płać i kontroluj

W dyskusji podniesiono również problem sprawdzania zadań wykonywanych przez zewnętrzne firmy, akcentując konieczność prowadzenia szczególnie wzmożonych kontroli w obszarach charakteryzujących się wysokim ryzykiem zagrożenia epidemiologicznego.

- Od początku udało się nam wprowadzić system kontroli i nadzoru - poinformowała Maria Gadomska, zastępca dyrektora ds. administracyjnych i technicznych z SPZOZ-u w Parczewie. Jej szpital od 12 lat korzysta z usług zewnętrznych firm, w tym czasie na jego rzecz pracowały 4 firmy outsourcingowe. - Podzieliliśmy obszary sprzątania, na takie, które charakteryzują się wysokim ryzykiem zagrożenia epidemiologicznego i pozostałe. Na tych, które wymagają wyjątkowego reżimu sanitarnego, stosowane są odpowiednie środki czystości. Wykonanie zadań kontroluje i zatwierdza nasza pielęgniarka epidemiologiczna - wyjaśniła Gadomska.

- Szpital nie powinien zajmować się działalnością pozamedyczną - uznał Rafał Wójcik, prezes zarządu DGP Laundry Partner, spółki, która od ponad 20 lat świadczy usługi outsourcingowe.

- Moim zdaniem należy iść w tym kierunku, żeby sprzątanie, ochronę, żywienie wydzielać na zewnątrz - powiedział. Zwrócił uwagę, że dzięki temu, że jego firma działa w całej Polsce, może korzystać z efektu skali i oferować konkurencyjne ceny.

Prezes Wójcik zgodził się z poglądem Marii Gadomskiej, że kryterium wyboru firmy outsourcingowej powinna być nie tylko cena, ale także jakość oferowanych usług. - Podejście zamawiającego, że ocenia firmę pod względem stabilności, jakości, referencji, sposobu organizacji pracy, przygotowania planu higieny jest bardzo dobrym kierunkiem, bo daje szpitalowi szansę wyboru najpewniejszej oferty - stwierdził.

Dylemat "jakość czy cena" powrócił też w kontekście dyskusji o zamówieniach publicznych. Dyrektorzy szpitali zgodnie przyznawali, że przy wyborze ofert wciąż najważniejsza jest niska cena. Dzieje się tak m.in. za sprawą instytucji kontrolnych, które szczególną uwagę przywiązują właśnie do tego elementu. - Jeżeli ma się w porządku procedurę przetargową i cenę, to o resztę nie trzeba się martwić - zacytowała wypowiedź jednej z osób kontrolujących szpital w Parczewie Maria Gadomska.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum