Świat nam ucieka

Autor: Piotr Wróbel • • 21 kwietnia 2010 13:26

Europa leczy pacjentów z cukrzycą nowoczesnymi lekami inkretynowymi

Cukrzyca stała się chorobą cywilizacyjną. Z powodu skali występowania bywa już nazywana "epidemią XXI wieku". Dotknęła prawie 6% Polaków, wielu z nich wymaga nowoczesnego leczenia. Tymczasem polska diabetologia nie ma szczęścia do decyzji refundacyjnych. Wśród leków, jakie lekarze mogą przepisać na receptę za częściową odpłatnością, nie znajdziemy analogów insulin długodziałających i nowoczesnych leków inkretynowych.
Ostatnimi lekami wprowadzonymi na listy były insuliny szybkodziałające, a przez mijające dziesięciolecie nie znalazły się na nich żadne nowe leki przeciwcukrzycowe. Podstawowym argumentem, przytaczanym m.in. przez Agencję Oceny Technologii Medycznych, są koszty ich stosowania.
- Świat nam ucieka. Skoro istnieją obawy co do zbytniego obciążenia budżetu refundacją terapii nowymi lekami w cukrzycy, to określmy bardzo dokładnie węższe grupy chorych, np. tylko chorzy na cukrzycę typu 1 albo tylko chorzy na cukrzycę typu 2 skojarzoną z zaawansowaną otyłością, którym te preparaty mogłyby być podawane - mówi dr hab. Leszek Czupryniak z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Wykorzystana wiedza
Od około 4 lat w terapii cukrzycy stosowana jest nowa generacja leków - leki inkretynowe. Naukowcy tworząc je, wykorzystali wiedzę dotyczącą roli hormonów jelitowych (inkretyn) w wydzielaniu insuliny. Głównym z nich jest glukagonopodobny peptyd 1 (ang. glucagon like peptide 1, GLP-1). Okazało się, że co najmniej połowa insuliny jest produkowana w wyniku pobudzania komórek beta trzustki przez hormony inkretynowe, których wydzielanie przez komórki jelita cienkiego jest stymulowane przez spożycie posiłku. W cukrzycy typu 2 wydzielanie tych hormonów jest znacznie zmniejszone.
- Skoro wiemy, że tak się dzieje, nie stosujmy jedynie leków zmniejszających insulinooporność czy zwiększających wydzielanie insuliny, ale - gdy kontrola metaboliczna choroby jest niewystarczająca - sięgnijmy po kolejną grupę leków, które kompensują inne uszkodzone mechanizmy wydzielania insuliny a więc wpływające na poziom inkretyn - podsumowuje znaczenie odkrycia Leszek Czupryniak. Jak sam rozważa, niewykluczone, że jak dotąd leczenie cukrzycy typu 2 przy zastosowaniu leków hipoglikemizujących nie okazywało się w pełni skuteczne także dlatego, iż nie stosowano preparatów poprawiających czynność trzustki.
Tropem badań
Leki, o których mowa, to:

  • analog GLP-1 - uzyskiwany syntetycznie liraglutyd, identyczny z hormonem ludzkim
  • agoniści receptora GLP-1 - eksenatyd, który jest mimetykiem inkretyn wiążącym się z receptorem GLP-1 w komórkach beta trzustki i stymulującym w ten sposób wydzielanie insuliny
  • inhibitory DPP-IV (dipeptydylopepty-dazy-IV, enzymu odpowiedzialnego za degradację inkretyn), czyli substancje zwane gliptynami - np. wildagliptyna, sitagliptyna, saksagliptyna.

Z jakiego powodu wspomniane leki inkretynowe budzą tak duże nadzieje lekarzy i są refundowane w wielu krajach europejskich? Otóż insulinoterapia, którą - jak wynika z polskich doświadczeń - w cukrzycy typu 2 trzeba wdrażać u pacjentów w 6-8 roku leczenia, jest skomplikowanym sposobem terapii, obarczonym wysokim ryzykiem występowania niedocukrzeń i przyrostem masy ciała. Leki inkretynowe pozwalają obniżać hiperglikemię bez zwiększania ryzyka hipoglikemii, a nawet mogą powodować niewielką redukcję masy ciała. Wiadomo ponadto, że za postępujący charakter cukrzycy typu 2 odpowiada stopniowy zanik czynności komórek beta. Dlatego nauka stale szuka takich leków, które hamowałyby wygasanie czynności komórek beta i oddalały w czasie konieczność wprowadzenia insulinoterapii. Inkretynomimetyki oraz inhibitory DPP-IV wydają się być takimi właśnie lekami.
Jak tłumaczy dr hab. Leszek Czupryniak, brak na razie dużych, prospektywnych badań klinicznych jednoznacznie pokazujących, że pacjenci przyjmujący wspomniane leki później rozpoczynają insulinoterapię. Jest natomiast wiele przesłanek wynikających z badań na zwierzętach, ale także z badań krótko trwających (od 6 do 12 miesięcy) przeprowadzanych u ludzi, potwierdzających, iż inkretynomimetyki i inhibitory DPP-IV wywierają korzystny wpływ na komórki beta w trzustce.
Terapeutyczna korzyść
Dowiedziono bowiem, że zarówno jedne, jak i drugie z tych leków zwiększają liczbę komórek beta u zwierząt. U ludzi bardzo trudno prowadzić takie eksperymenty, ale wykonywane badania czynnościowe wskazywały na hamowanie procesu dysfunkcji komórek beta, a nawet nasilenie ich wydolności.
Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, zarówno inhibitory DPP-IV, jak i inkretynomimetyki są lekami drugiego rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2. Zaleca się wtedy ich dołączenie do metforminy albo pochodnych sulfonylomocznika. - Można powiedzieć, że u wszystkich chorych, u których pomimo leczenia doustnymi lekami hipoglikemi-zującymi dochodzi do wzrostu glikemii, można zastosować leki inkretynowe - stwierdza wiceprezes PTD.
Jak podkreśla, grupą pacjentów, która może odnieść szczególną korzyść z przyjmowania tych leków, są ci pacjenci, u których szczególnie należy zwracać uwagę na ryzyko występowania hipoglikemii, czyli np. osoby starsze, w wieku 70-80 lat, po incydentach związanych z niedokrwieniem mózgu: - Leki te bowiem, w przeciwieństwie do pochodnych sulfonylomocznika, które bez względu na poziom cukru stymulują wydzielanie insuliny, nie dają niedocukrzeń. Działają tylko wtedy, gdy poziom glukozy we krwi jest wysoki.
Dla otyłych
Druga grupa chorych, w której stosowanie tych leków wydaje się być szczególnie uzasadnione, to pacjenci z nadwagą lub otyłością, u których metformina i pochodna sulfonylomocznika przestają być skuteczne. Taka sytuacja wymaga rozpoczęcia podawania insuliny. Można jednak odsunąć w czasie ten moment. - Gdy wdrażamy terapię insuliną, to dwóch na trzech chorych tak leczonych przybiera na wadze, potem tyją wszyscy. Podanie inkretynomimetyków umożliwiłoby poprawę glikemii bez przyrostu masy ciała i bez zwiększenia ryzyka hipoglikemii - tłumaczy korzyść z tak prowadzonej terapii Leszek Czupryniak.
Kolejna grupa, która odniosłaby korzyść z leczenia nową grupą leków, obejmuje pacjentów, u których zachodzi konieczność rozpoczęcia podawania insuliny, gdyż nie tolerują metforminy lub pochodnych sulfonylomocznika. Na przykład objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego z powodu stosowania metforminy zgłasza 15-20% chorych. Jak dotąd, o ile przyjmują już sulfonylomocznik, nie ma u nich praktycznie możliwości stosowania innego schematu leczenia poza sięgnięciem po insulinę.
W zastrzykach...
Inkretynomimetyki wymagają podawania podskórnego, co czyni je z tego akurat powodu dla niektórych pacjentów mniej wygodnymi w stosowaniu niż gliptyny, które przyjmuje się doustnie. Mają jednak tę niezaprzeczalną zaletę, że pozwalają zmniejszyć masę ciała.
- Nieliczni pacjenci są leczeni w ramach badań kliniczych lub przy wykorzystaniu próbek leków, które podarowują nam firmy, a bardzo niewielka liczba chorych kupuje samodzielnie za pełną odpłatnością. Obserwując przebieg ich leczenia, mogę potwierdzić, że redukcja masy ciała jest jak najbardziej możliwa - mówi Leszek Czupryniak. Jak dodaje, drugą ich korzystną cechą, pomimo podawania podskórnego, jest większa łatwość stosowania niż insuliny, wynikająca z podawania po początkowym okresie leczenia w stałej dawce.
...i w tabletkach
Inhibitory DPP-IV natomiast mają tę przewagę nad inkretynomimetykami, że są podawane doustnie w formie tabletek, są też tańsze, poza tym dobrze tolerowane przez pacjentów, podczas gdy inkretynomimetyki mogą powodować nudności i wymioty.
- Gdyby nie ograniczenia finansowe, te leki pewnie zrobiłyby furorę. Z tym zastrzeżeniem, że przynoszą nieco mniejszy efekt leczenia u pacjentów z metaboliczną zaawansowaną cukrzycą typu 2, gdyż u nich hormonu GLP-1 rozkładanego przez enzym DPP-IV jest już mniej, co wynika z przebiegu schorzenia - zaznacza nasz rozmówca. Proszony o uniwersalną "receptę" na wybór leków z grupy inkretynowej, stwierdza: - Być może można sugerować, że jeśli osoba chorująca na cukrzycę typu 2 jest otyła - to raczej inkretynomimetyk; jeśli pacjent choruje krótko, a wtedy zwykle jest szczupły - to inhibitor DPP-IV.
Jak mówi dr hab. Leszek Czupryniak, diabetolodzy mają pewien "systemowy" żal do regulatora, który od 10 lat nie zdecydował się na wprowadzenie żadnego z nowych leków przeciwcukrzycowych na listę refundacyjną.
Pacjentów nie stać
Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej prowadzący pacjentów z cukrzycą też śledzą z uwagą naukowe doniesienia na temat leków inkretynowych. Według zaleceń konsultanta krajowego, inicjacja leczenia tymi lekami powinna się odbywać u specjalisty diabetologa, natomiast lekarze rodzinni mogą prowadzić kontynuację tej terapii.
- Te leki dają nadzieję na lepsze wyniki w leczeniu cukrzycy typu 2 i jest ona tym większa, że sięgnięto po wykorzystanie innego niż dotychczas mechanizmu działania - rozważa doktor Robert Miazga, konsultant w dziedzinie medycyny rodzinnej w województwie podkarpackim. Pozostaje jednak realistą. Sprawdzał, ile te leki kosztują w aptekach: za miesięczną terapię inhibitorami DPP-IV trzeba zapłacić w granicach 200 zł, za inkretynomimetyk - około 600 zł. Pacjentów na nie na razie nie stać.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum