Sukcesy i kolejne ważne wyzwania

Autor: Luiza Jakubiak • • 15 maja 2009 11:53

VI Konferencja "Diagnostyka i leczenie raka piersi", Falenty 2009

Zajmowanie się rakiem piersi w moim przypadku chroni przed depresją związaną z zajmowaniem się rakiem płuca... - stwierdził prof. Jacek Jassem z Kliniki Onkologii i Radioterapii AM w Gdańsku podczas VI Konferencji "Diagnostyka i leczenie raka piersi" (Falenty, 23-25 kwietnia 2009 r.). Powodem jest diametralna różnica w odsetku 5-letnich przeżyć.

Według najnowszych badań Eurocare 2009, odsetek wyleczeń chorych na raka piersi rośnie. Ma swoje odzwierciedlenie w zmniejszającej się umieralności. Źródłem poprawy tych wyników jest wcześniejsze wykrywanie i skuteczniejsze leczenie w uzupełnieniu leczenia operacyjnego.

Zdaniem specjalistów, lepsze wskaźniki to także wynik zmniejszającej się zachorowalności w ostatnich latach, przypisywanej mniejszemu użyciu hormonalnej terapii zastępczej. Leczenie raka piersi jest wielodyscyplinarne, składające się z chirurgii, chemioterapii, radioterapii, hormonoterapii i terapii biologicznej.

Jaki algorytm

- Od lat próbujemy tworzyć algorytmy, zalecenia międzynarodowe i krajowe, ale nie zbliżamy się do ideału, bo jest zbyt wiele zmiennych - twierdzi prof. Jassem i dokonuje przeglądu dotychczasowych kroków milowych w leczeniu raka piersi: - Przełomem była uzupełniająca chemioterapia, która pozwoliła na miejscową kontrolę choroby pod wpływem chemioterapii, zwłaszcza w kategorii chorych poniżej 50 lat. Kolejny przełom to wprowadzenie tamoksyfenu, po którego zastosowaniu bardzo zmalało ryzyko nawrotu choroby i zgonu. Kilka lat temu pojawił się trastuzumab, który stanowi nową jakość: przeżycie bez choroby poprawia się u ok. 40% chorych, zmniejsza się ryzyko nawrotu miejscowego, przerzutów, ale jest też i cena: o ok. 60% wzrasta ryzyko przerzutów do mózgu. 7-krotnie wzrasta ryzyko niewydolności serca, chociaż w liczbach bezwzględnych tych komplikacji na szczęście nie jest zbyt wiele - przyznaje prof. Jassem.

Jego zdaniem, biorąc pod uwagę, że rak piersi jest bardzo heterogennym nowotworem, nie należy w każdym przypadku leczyć go tak samo. Zaletą trastuzumabu jest to, że jest lekiem dobrze adresowanym: - Nieetyczne jest robienie dużych badań w niewyselekcjonowanych, kilkutysięcznych populacjach chorych. Takie badania nadal będą nam pokazywały uśredniony efekt. Możemy z niego wyciągnąć co najwyżej wniosek, że jedna metoda jest lepsza od drugiej o 1-2%, wobec tego wszystkie chore otrzymają tę metodę, która jest o ten 1% lepsza.

To złe podejście. Inteligentne badania powinny uwzględnić cechy biologiczne guza, a leczenie powinno uwzględnić indywidualne cechy chorego. Nie ryzyko nawrotu, ale prawdopodobieństwo korzyści klinicznych.

Skrining i leczenie oszczędzające

Dlatego za sukces prof. Jacek Jassem uznaje znalezienie właściwego celu leczniczego: - Istotne jest właściwe adresowanie leczenia hormonalnego u chorych - które mają receptory steroidowe - trastuzumabu, a w przyszłości także innych terapii anty-HER2 u kobiet, które mają nadekspresję HER2.

Wciąż jednak podstawą sukcesu w walce z rakiem piersi jest wczesne wykrycie. Żadna inna cecha i zaawansowanie choroby nie mają takiego znaczenia rokowniczego. Tymczasem w Polsce nadal jest niski udział kobiet w badaniach przesiewowych. Zgłasza się na nie ok. 25% zaproszonych pań.
Inną niekorzystną tendencją w naszym kraju jest wysoki odsetek amputacji piersi. Według badań prof. Jassema, opartych na badaniu 4400 chorych z całego świata, w tym 150 chorych z Polski, 98% kobiet w Polsce miało amputację piersi, a tylko 2% leczenie oszczędzające. Te badania potwierdza badanie ATAC (97% amputacji).

- Polka ma 100 razy wyższe prawdopodobieństwo wykonania amputacji piersi niż kobieta w Wielkiej Brytanii. Jeszcze niższy jest prawdopodobnie udział chorych w Polsce poddawanych biopsji węzła wartowniczego. Procedura nawet nie istnieje w katalogu NFZ - twierdzi prof. Jassem.

Tymczasem z perspektywy chorej sukcesem jest wyleczenie z choroby, co w kategoriach obiektywnych oznacza wydłużenie życia oraz - co jest często przez lekarzy bagatelizowane - poprawę jakości życia poprzez zachowanie piersi, dobry efekt estetyczny, zachowanie sprawności fizycznej czy powrót do wszystkich funkcji rodzinnych, zawodowych i społecznych.

Postęp w nauce

Doc. Tadeusz Pieńkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii w Warszawie, zwrócił uwagę, na czym specjaliści opierają swoją obecną wiedzę: - Powołujemy się na medycynę opartą na faktach. Obecnie traktowane jest to jako najwyższy rodzaj osiągnięcia medycyny. Na przeciwnym biegunie stawiamy leczenie empiryczne, oparte na obserwacjach. Zatem fakty są wynikami obserwacji lub wynikami różnego rodzaju eksperymentów. Przy obserwacjach zakładamy, że nie podejmujemy żadnych aktywnych działań, tylko odnotowujemy pewne wydarzenia. Przy doświadczeniu, ingerujemy w nie.

Przy tworzeniu wszelkich hipotez i robieniu eksperymentów, posługujemy się zwykle jakimiś teoriami. Te teorie zawierają szereg umownych stwierdzeń, które są przyjmowane na pewnym etapie rozwoju wiedzy i nie zawsze są dostatecznie zweryfikowane.

Przy konstruowaniu badań klinicznych, na początku definiowana jest grupa chorych włączanych do badania. Definiowane są ich pojedyncze cechy. Potem odnotowywany jest przebieg choroby u każdej z tych osób. Uzyskane informacje podlegają obróbce matematycznej.

- Otrzymujemy wynik, na który z kolei mają wpływ przyjęte założenia statystyczne, użyte narzędzia statystyczne, czas, w którym dokonywana jest taka analiza. Dlatego wynik może być bardzo różny - wyjaśnia doc. Pieńkowski, stawiając zarazem pytanie o postęp w nauce i sposób, w jaki kumulowanie wiedzy czy logika matematyczna mają wpływ na ten postęp.

Trochę matematyki

- Teoria komórkowa Virchowa nie została przekreślona przez osiągnięcia dotyczące różnego rodzaju zachowań komórek i receptorów, przekazywania sygnałów wewnątrzkomórkowych, ale została rozwinięta i lepiej wytłumaczona. Prawa Mendla nie zostały przekreślone przez świadomość biologii molekularnej i tworzenie nowych genów - mówi doc. Pieńkowski.

W przypadku pierwocin nowoczesnego leczenia onkologicznego, radykalne operacje okazały się być drogą, która posiada pewną granicę wydolności. Teoria masy nowotworu jako krytycznej dla podjęcia leczenia nie została przekreślona zupełnie, ale wprowadzono dodatkowe sposoby działania tak, żeby leczyć hipotetycznie istniejące przerzuty.

- Posługujemy się też działaniami matematycznymi, mamy modele matematyczne wzrostu nowotworów i krzywe Gompertza. Możemy wyliczyć matematyczne prawdopodobieństwo zachodzenia mutacji czy zależności pomiędzy powierzchnią nowotworu a jego masą, a więc wyliczyć, jak to się ma do odpowiedzi na niektóre metody leczenia - powiedział doc. Tadeusz Pieńkowski.

Bariery

Jeśli myślimy o kumulowaniu naszej wiedzy, to tworząc kolejne teorie i weryfikując je, dochodzimy do sytuacji, w których możemy być coraz bardziej precyzyjni. Koncepcje rozwoju nowotworu i komórek macierzystych, koncepcje związane z predyspozycją niektórych komórek do przerzutów do pewnych narządów, mogą wytyczyć nowe szlaki i nowe sposoby leczenia.

Docent przypomniał też o barierach: - Z całą pewnością działanie leków nie jest ograniczone do wskazań, które na obecnym etapie są refundowane przez płatnika, ani nawet do wskazań, które są dzisiaj zarejestrowane. Kolejny problem ma związek ze wspomnianym przez prof. Jassema leczeniem oszczędzającym. Wskazanie, że jedna metoda przynosi korzyści w stosunku do innej metody, jeśli chodzi o długość przeżycia czy o jego jakość, niekoniecznie koresponduje z łatwością rozpowszechniania tej metody.

Zysk, a nie strata

Leczenie oszczędzające czy koncepcje przyjęcia metody wykonywania operacji węzła wartowniczego lub badań przesiewowych stoją w kolizji z przekonaniami osób, które te zabiegi mają wykonać. Z jednej strony dotyczy to lekarzy. Przekonanie osobiste chirurga, z którym styka się chora, mają ogromny wpływ na dalsze decyzje i gotowość tej kobiety do zgody na różne metody leczenia.

Ale, jak zauważa doc. Pieńkowski, lekarze są gotowi do nauki. Gorzej jest ze środowiskiem polityków: - Dopóki decydenci nie zaakceptują, że pieniądze potrzebne na leczenie chorych nie są stratą, ale zyskiem, to rozpowszechnianie wielu metod napotka bariery.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum