Słowa decydują o leczeniu

Autor: Luiza Jakubiak • • 13 kwietnia 2010 19:37

W jakich sytuacjach lek spoza listy refundacyjnej może być wydany pacjentowi i jednak objęty refundacją?

Jeżeli w obrocie znajduje się tańszy nierefundowany odpowiednik drogiego oryginalnego leku refundowanego, a lekarz nie napisze na recepcie "nie zamieniać", to farmaceuta może zaproponować pacjentowi ów tańszy zamiennik - na zasadzie refundacji - po spełnieniu warunków określonych w ustawie o świadczeniach.
Odmienną interpretację tego przepisu stosuje Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ. Trwa już jedno postępowanie sądowe z powództwa Funduszu przeciwko aptece z tego województwa.
Zgodnie z art. 38 ust. 5 Ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, jeżeli w wykazach refundacyjnych zamieszczono lek o nazwie międzynarodowej lub własnej, apteka może wydać również inny lek dopuszczony do obrotu, niezamieszczony w tych wykazach, ale o tej samej nazwie międzynarodowej lub własnej, tej samej dawce, wielkości opakowania i drodze podania, pod warunkiem, że jego cena nie jest wyższa od limitu ceny, a jeżeli limit nie został ustalony - od ceny leku zamieszczonego w wykazach.

Zakwestionowane recepty

- Rozwiązanie jest korzystne dla wszystkich.
Zyskuje przede wszystkim pacjent, który nie wychodzi z apteki bez leku, jeżeli nie stać go na wykupienie drogiego leku oryginalnego - przekonuje Michał Pietrzykowski, prezes Okręgowej Izby Aptekarskiej w Gdańsku.
Jego zdaniem, lekarz ma większą pewność, że pacjent wykupi leki i nie wróci z powodu braku compliance do systemu opieki zdrowotnej. Prezes Pietrzykowski przypomina także, iż farmaceuta ma obowiązek informować pacjentów o dostępności tańszego odpowiednika: - Jest to również forma presji na innych producentów na obniżenie ceny - argumentuje nasz rozmówca.
Problemy w województwie pomorskim zaczęły się w 2007 roku, kiedy Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ pierwszy raz zakwestionował recepty, na podstawie których farmaceuta dokonał zamiany leku droższego na tańszy i wydał je pacjentowi.
"W interpretacji Wydziału Gospodarki Lekami pomorskiego NFZ, popartej zarówno stanowiskiem Centrali NFZ, jak i resortu zdrowia, taki zapis umożliwia wydanie leku spoza wykazów leków refundowanych jako refundowanego po spełnieniu ww. warunków, jeżeli taki lek został na recepcie wypisany" - czytamy w przysłanym do nas wyjaśnieniu POW NFZ.
"W piśmie prezesa NFZ z sierpnia 2008 roku stwierdza się m.in., że według stanowiska Ministerstwa Zdrowia, Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej enumeratywnie wymienia sytuacje, w których osoba wydająca lek może zamienić produkt leczniczy przepisany przez lekarza. Kryteria odnośnie zamiany leku refundowanego na lek nieznajdujący się w wykazie leków refundowanych są ściśle określone. Ustawa nie opisuje możliwości i kryteriów zamiany leku nieznajdującego się w wykazie leków refundowanych na lek refundowany. Przyjęcie wykładni rozszerzającej w niniejszym przypadku wydaje się niedopuszczalne" - brzmi stanowisko Funduszu.

Niuanse

Problem tkwi w znaczeniu słów "wydać" i "zamienić". - To słowa wytrychy - uważa prezes Pietrzykowski. - W artykule 38 jest mowa o wydaniu leku. Fundusz trzymając się ściśle tego określenia, odmawia uznania prawa do refundacji leku zamienionego. Przecież wydanie pacjentowi leku to cały proces: wpierw następuje czytanie recepty, potem zamiana, naliczenie podatku, a dopiero na końcu wydanie leku.
W przesłanym do nas stanowisku Ministerstwo Zdrowia stwierdza, że nie jest uprawnione do przedstawiania wiążących wykładni obowiązujących przepisów prawa. "W opisanym przypadku wyłączona jest jednak jakakolwiek wykładnia rozszerzająca, jako że wyjątków od reguły nie można interpretować rozszerzająco, zgodnie z ustalonym poglądem doktryny i orzecznictwa w tym zakresie" - uważa resort zdrowia.
Udzielona informacja jest tożsama z częścią odpowiedzi na pismo prezesa NIA Grzegorza Kucharewicza z 2 lipca 2009 roku. Podpisany pod listem wiceminister zdrowia Marek Twardowski stwierdza, że "według utrwalonych w orzecznictwie zasad interpretacji przepisów - prawa podstawowe, znaczenie ma wykładnia językowa, a dopiero wtedy, gdy ta zawodzi, prowadząc do wyników nie dających się pogodzić z racjonalnym działaniem ustawodawcy i celem, jaki ma realizować dana norma, sięga się do dyrektyw wykładni systemowej i funkcjonalnej".
Przedstawiciele aptekarskiego samorządu dziwią się, że ten sam przepis jest odmiennie interpretowany przez różne ekipy resortu zdrowia. Prezes Pietrzykowski przypomina, że były wiceminister zdrowia Bolesław Piecha potwierdził w 2007 roku, że przy spełnieniu warunków określonych w ustawie, wydanie leków w ten sposób na zasadzie refundacji jest jak najbardziej zasadne.

Punkty widzenia...

Dodatkowo sytuację farmaceutów z terenu działania Okręgowej Izby Aptekarskiej w Gdańsku utrudnia fakt, że nie pokrywa się on terytorialnie z działaniem pomorskiego oddziału NFZ.
O ile bowiem problemu z wydawaniem leków na zasadach art. 38 nie mają aptekarze z Elbląga (Warmińsko- Mazurski Oddział Wojewódzki NFZ), o tyle w Malborku, który także należy terytorialnie do gdańskiej izby aptekarskiej, ale podlega pod pomorski OW NFZ, aptekarze nie chcą wydawać zamienionych leków.
Prezesi innych izb okręgowych stwierdzili, że na ich terenie nie ma takiego problemu, ale słyszeli o odmiennej interpretacji tego przepisu.
- Przepisy, które są w ustawie, są na tyle jasne, że nawet w mazowieckim oddziale NFZ, który jest stosunkowo restrykcyjny na tle innych oddziałów, nie ma takiego problemu - mówi Anna Fornal, prezes Okręgowej Izby Aptekarskiej w Warszawie.
- W naszym NFZ nie ma z tym problemów, choć w innych województwach interpretacje są różne. Nasz NFZ stosuje się do wyjaśnienia, jakie w tym zakresie długo wypracowywaliśmy i ostatecznie uzyskaliśmy z Ministerstwa Zdrowia - stwierdza Stanisław Piechula, prezes Śląskiej Izby Aptekarskiej.
Szefów izb martwi jednak, że odmienne interpretacje przepisów dotyczą także innych kwestii. Różnice zdań zdarzają się nawet pomiędzy delegaturami tego samego oddziału.

Zdaniem prawnika

Mecenas Katarzyna Bondaryk z kancelarii Hogan & Hartson uważa, artykuł 38 wskazuje wprost uprawnienie apteki do wydania leku niezamieszczonego w wykazach refundacyjnych po spełnieniu odpowiednich warunków ustawy.
- Nakreślając ogólne zasady zamiennictwa leków, należy rozróżnić dwie sytuacje: pierwsza - kiedy na recepcie znajduje się lek umieszczony w wykazach refundacyjnych, natomiast poza wykazem pozostają jego odpowiedniki, które spełniają kryteria limitu ceny oraz tożsamości terapeutycznej. W takim przypadku lek taki może być zamieniony na nieumieszczony w wykazach odpowiednik, a cena tego zamiennika zostanie również poddana refundacji - wyjaśnia mecenas Bondaryk.
W drugiej sytuacji - kiedy na recepcie jest odpowiednik leku refundowanego, który spełnia kryteria terapeutyczne oraz cenowe - aptekarz jest uprawniony do wydania pacjentowi leku nieumieszczonego na wykazach na zasadach przewidzianych dla jego odpowiednika znajdującego się na wykazie refundacyjnym.

Dwa artykuły

Art. 38 ust. 5 ustawy o świadczeniach dopuszcza więc możliwość, że pacjent przychodzi z receptą na lek nierefundowany, którego odpowiednik znajduje się na liście, i otrzymuje lek nieumieszczony w wykazach refundacyjnych na warunkach cenowych przewidzianych dla jego refundowanego odpowiednika.
Ten przepis jest "drugą stroną" art. 38 ust. 4, który przewiduje sytuację odwrotną - jeżeli na recepcie jest lek refundowany, farmaceuta ma obowiązek poinformować świadczeniobiorcę o możliwości nabycia innego leku po spełnieniu warunków ustawy.
- Ustawa przewiduje więc możliwość zamiany na lek nierefundowany, kiedy lek zamieniany (umieszczony na liście refundacyjnej) jest wskazany na recepcie bądź kiedy na recepcie jest lek (nierefundowany), którego odpowiednik jest na liście refundacyjnej. Art. 38 ust. 4 mówi o obligatoryjnym zachowaniu apteki - "musi", natomiast art. 38 ust. 5 wskazuje na fakultatywność - "może" - stwierdza mecenas Bondaryk.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum