Sam aparat nie leczy

Autor: Wojciech Kuta • • 11 stycznia 2010 12:23

Rozmowa z prof. Witoldem Rużyłło, dyrektorem Instytutu Kardiologii w Aninie

- Sytuacja polskich pacjentów kardiologicznych pod względem czasu oczekiwania na wykonanie wybranych procedur jest zadowalająca, a w niektórych regionach nawet bardzo dobra. Niektórzy mówią wprost o polskim fenomenie w zakresie leczenia interwencyjnego chorych z ostrym zespołem wieńcowym. Mają rację?

- Tak, możemy mówić o takim fenomenie w naszym kraju. Kardiologia inter wencyjna rozwinęła się jako pośrednia dziedzina wiedzy - między kardiochirurgią a kardiologią zachowawczą. Od wielu lat wiemy, że znacznie skuteczniejszą metodą leczenia zawałów jest udrożnienie tętnicy wieńcowej - zamkniętej wskutek pęknięcia blaszki miażdżycowej - niż tzw. leczenie trombolityczne, polegające na rozpuszczeniu skrzepliny, która tworzy się w wyniku tego pęknięcia.

W Polsce w ostatnich latach rozwinęła się sieć pracowni hemodynamicznych, w których można przeprowadzić udroż-nienie tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za zawał. W powstaniu wielu tych placówek bardzo pomógł Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD.

- Na który ostatnio narzeka się z racji obcięcia budżetu i zasad rozliczania.

- Mamy za sobą już dwie edycje tego programu, jest trzecia. Rzeczywiście, pieniędzy z upływem lat było mniej. POLKARD jest jednak kontynuowany i finansowany. Sądzę, iż jego beneficjentami będą ci, którzy najbardziej tego potrzebują. Na pewno nie będzie to grupa nowych pracowni hemodynamiki. Pamiętajmy jednak, że w już istniejących placówkach wiele aparatów wymaga wymiany, szczególnie w dużych klinicznych ośrodkach, gdzie aparatura ta pracuje od 10 lat.

Kilka lat temu działała - pod kierunkiem Rady Programowej POLKARD-u - grupa opracowująca zagadnienia związane z kardiologią interwencyjną. Przyjęliśmy wówczas założenie, że "czas to mięsień" i udrożnienie tętnicy nie może nastąpić później niż dwie godziny od pojawienia się bólu wieńcowego.

Ten standard udało się w Polsce osiągnąć. Mamy obecnie ponad 100 pracowni hemodynamiki, z których 89 dyżuruje 24 godziny na dobę. Jest rzeczywiście tak, że w ciągu 90 minut pacjent może dotrzeć - z pominięciem placówki nie posiadającej możliwości interwencyjnego leczenia ostrego zawału serca - do szpitala, który takimi warunkami dysponuje. Nie ma już pod tym względem białych plam, które jeszcze nie tak dawno występowały m.in. w pół-nocno-wschodniej Polsce czy w rejonie Nowego Targu i Zakopanego.

- To główny powód spadku umieralności wskutek chorób sercowo-naczyniowych w Polsce?

- Na tym właśnie polega ów polski fenomen kardiologii interwencyjnej. Mówimy o tzw. klasycznym zawale serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI), których na szczęście jest w naszym kraju coraz mniej, ponieważ zwiększyła się dostępność badań pozwalających wcześnie rozpoznać zwężenie tętnic, zanim dojdzie do zawału, oraz podjąć leczenie za pomocą angioplastyki lub pomostowania aortalno-wieńcowego.

Nadal jednak jest dużo zawałów bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). Nie możemy ich traktować jako mniejsze zagrożenie. To także zawał i martwica mięśnia sercowego, przy czym część tych pacjentów może poczekać. Oczy-wiście oni także powinni być przyjęci do szpitala i większość z nich poddana koronarografii w ciągu 48 godzin. Tak się zresztą dzieje. Jeżeli przyjrzymy się statystykom wynikającym z rejestru osób ze STEMI i NSTEMI, okaże się, że roczne wskaźniki umieralności w obu tych grupach pacjentów są bardzo podobne.

- Pojawiły się jednak opinie, że pracowni hemodynamicznych w niektórych regionach kraju jest zbyt dużo, czyli nie zawsze powstają tam, gdzie rzeczywiście są niezbędne.

- Można dyskutować o liczbie tych pracowni. Dobrze jednak, że taką sieć ośrodków mamy. Dzięki temu umieralność szpitalna pacjentów z zawałami drastycznie spadła i wynosi obecnie tylko ok. 4%. To jest ogromny sukces i stawia nas w europejskiej czołówce pod względem wyników w leczeniu zawałów.

Pamiętajmy ponadto, że w ramach kardiologii interwencyjnej już coraz szerzej wszczepiamy przezskórnie zastawki płucne i aortalne, od dawna rutynowo zamykamy nieprawidłowe połączenia wewnątrz- i zewnątrzsercowe, a procedury te są finansowane przez NFZ i resort zdrowia. Powtórzę, że jest to olbrzymie osiągnięcie polskiej ochrony zdrowia, gdyż udało nam się wprowadzić wszystkie nowoczesne techniki w kardiologii interwencyjnej.

Brakuje natomiast interwencyjnych kardiologów. Łatwiej bowiem można było kupić aparat, niż znaleźć dobrze wyszkolonych specjalistów, którzy chcieliby zatrudnić się w pracowni oddalonej od swojego miejsca zamieszkania np. o 150 kilometrów...

Co do samej liczby pracowni hemodynamicznych - np. w województwie mazowieckim jest ich 16, a w samej Warszawie aż osiem w szpitalach dy-żurujących całodobowo. Czy aż tyle jest potrzebnych? Mam wątpliwości. Czy nie wystarczą w stolicy cztery szpitale mające przecież odpowiednio liczne zespoły i duże oddziały intensywnej terapii kardiologicznej?

W ramach programu POLKARD brałem udział w opracowaniu schematu rozmieszczenia pracowni hemodynamicznych dyżurujących całodobowo. Dbaliśmy wówczas o to, aby dzięki temu schematowi chorzy w różnych regionach kraju mogli w odpowiednim czasie zostać przewiezieni do ośrodka kardiologii interwencyjnej. Wydaje się, że w 38-milionowym kraju powinno wystarczyć 80-85 pracowni hemodynamicznych dyżurujących 24 godziny na dobę. Obecnie, jak wspominałem, mamy tych pracowni ponad sto.

- Bo to się opłaca. Finansowanie ze środków publicznych procedur kardiologii inter wencyjnej w leczeniu ostr ych zespołów wieńcowych nie jest limitowane.

- I nadal tak powinny być rozliczane! Bo w jaki sposób można byłoby narzucić limit na ostre zespoły wieńcowe? Natomiast nad liczbą ośrodków kardiologii interwencyjnej, których powstało ostatnio rzeczywiście dużo, warto się zastanowić.

Może w tej materii będę trudnym rozmówcą, gdyż uważam, że wchodzimy w erę tomografii komputerowej tętnic wieńcowych, która, moim zdaniem, w bardzo niedługim czasie ograniczy konieczność wykonywania klasycznej koronarografii inwazyjnej.

- W jakim czasie tomografia mo że zastąpić koronarografię w powszechnej skali?

- To już się dzieje w Holandii, części Niemiec, a także w naszym Instytucie w Aninie. Opisaliśmy niedawno nasze doświadczenia w książce "Metody obrazowania w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca". Problem tkwi w tym, że dzisiaj - jak już mówiłem - znacznie łatwiej kupić nowoczesną aparaturę niż znaleźć odpowiednio wykwalifikowaną kadrę. Brakuje w Polsce specjalistów w zakresie diagnostyki obrazowej choroby niedokrwiennej serca.

Skoro brakuje specjalistów, to rozwijajmy telemedycynę, dzięki której można przesyłać obrazy do ekspertów, którzy je opiszą. W 2010 roku w naszym Instytucie zakończymy program telemedyczny TeleInterMed finansowany z funduszy norweskich.

Problem związany ze specjalistyczną tomografią polega na tym, że potrzebni są współpracujący ze sobą kardiolodzy i radiolodzy. W naszym Instytucie już trzech kardiologów interwencyjnych nauczyło się tomografii komputerowej tętnic wieńcowych. Uważamy bowiem, że do diagnostyki obrazowej pacjenta z chorobą wieńcową konieczna jest obecność i wiedza właśnie kardiologa, który zna chorego, potrafi interpre-tować obraz tętnic wieńcowych pod kątem metod naprawczych czy oceny wskazań do leczenia zachowawczego. U nas opisują go kardiolodzy wspólnie z radiologami, którzy patrzą także na obraz poza naczyniami wieńcowymi, aby czegoś istotnego nie przeoczyć w obszarze klatki piersiowej.

Oczywiście, gdzie indziej mogą to robić radiolodzy, którzy nie ograniczą się tylko do anatomicznej oceny stanu tętnic wieńcowych, ale będą współpracować z kardiologami. Mimo obecnych kontrowersji, patrzę na możliwość współpracy z optymizmem.

- Czy wciąż trwający rozwój technik kardiologii interwencyjnej oznacza, że czeka nas zmierzch kardiochirurgii?

- Absolutnie nie! Kardiochirurgia cały czas się rozwija, ale staje się mniej inwazyjna. Wykonywane są np. zabiegi z dostępu prawostronnego do zastawki mitralnej bez konieczności przecinania mostka i dokonuje się naprawy niedo-mykalności mitralnej. Stosuje się także minitorakotomię do pomostowania tętnicy zstępującej przedniej.

Zastawkę aortalną w pewnej grupie chorych można dziś wszczepić przezskór-nie, poprzez tętnicę udową - klasyczną metodą kardiologii interwencyjnej. Ale można też, w niektórych przypadkach, zrobić to minimalnie chirurgicznie, czyli wprowadzając zastawkę przez koniuszek lewej komory. Współpracują ze sobą kardiolodzy z kardiochirurgami, co nazwane zostało "operacją hybrydo-wą". W Polsce to współdziałanie przy tych zabiegach szczególnie rozwija się w ośrodkach w Zabrzu, Katowicach, Krakowie i Warszawie.

- Mówimy o niewątpliwych osiągnięciach polskiej kardiologii. A co pozostało jeszcze do zrobienia, m.in. w przypadkach najciężej chorych, także osób w starszym wieku? W tej grupie umieralność wśród leczonych zachowawczo pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym sięga w kraju 60-80%.

- Często trafiają do nas na dyżur osoby 80-letnie i starsze, a już wręcz nagminnie ludzie powyżej 70. roku życia, nierzadko otyli, z cukrzycą, na którą cierpi ok. 30% Polaków z chorobą wieńcową. Owszem, leczenie tych pacjentów wiąże się z pewnymi problemami, ale uważam, że dobrze sobie z nimi radzimy, także pod względem dostępu starszych pacjentów do procedur kardiologii interwencyjnej. Osoby te wymagają może nieco dłuższej terapii, jednak zasadniczo ich leczenie nie odbiega od postępowania z młodszymi pacjentami.

Niewydolność serca staje się rzeczy-wiście coraz poważniejszym problemem społecznym. Chorzy, którzy przeszli zawał lub mają nadciśnienie tętnicze, w pewnym momencie zaczynają cierpieć na niewydolność lewej komory - skurczową lub rozkurczową. Liczba tych pacjentów rośnie. Jedni wymagają farmakoterapii z zastosowaniem różnych leków, a inni muszą być leczeni za pomocą wspomagania krążenia.

Warto w tym kontekście przypomnieć, że 18 grudnia 2009 r. w Aninie przeprowadziliśmy pierwsze w Polsce wszczepienie rotacyjnej pompy wspomagania lewej komory. To jest przyszłość terapii dla pewnej grupy pacjentów z niewydolno-ścią serca, ale problem tkwi w wysokich kosztach tej metody. Z tym wyzwaniem musimy się zmierzyć w najbliższych latach w ramach programu budowy polskiego sztucznego serca.

Trzeba wreszcie pamiętać, że w leczeniu niewydolności serca dokonał się ogromny postęp w zakresie far makoterapii. Dostęp do tych leków polskich pacjentów jest naprawdę dobry. Uważam natomiast, że należy walczyć z polipragmazją, czyli jednoczesnym stosowaniem wielu leków, często w nadmiarze.

Na rynku jest wiele leków, dlatego tak ważne jest rozważenie - który z nich, w jaki sposób i kiedy podać pacjentowi. Niewydolność serca jest problemem kardiologiczno-internistycznym, na terapii tej choroby powinni się znać dzisiaj wszyscy lekarze, także, a może przede wszystkim - rodzinni. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej muszą być partnerami specjalistów, a nie ich swoistymi podwykonawcami.

- Statystyki wskazują, że w niektórych aspektach elektroterapii odstajemy od wielu krajów, m.in. pod względem liczby wykonywanych zabiegów ablacji, wszczepień kardiowerterów, stymulatorów.

- Jeśli chodzi o stymulatory, nie jest źle. Wszczepia się je w wielu ośrodkach, nie ma do tego świadczenia kolejek. Co do kardiowerterów-defibrylatorów, to rzeczywiście, pod względem liczby ich wszczepień odstajemy na tle innych krajów europejskich, ale nie dzieli nas jakiś dramatyczny dystans.

Natomiast o dramatycznej sytuacji w naszym kraju możemy mówić w przypadku ablacji. Są to techniki leczenia nadkomorowych i komorowych często-skurczów, także migotania przedsionków. Niestety, biorąc pod uwagę liczbę przeprowadzanych zabiegów ablacji na 1 milion mieszkańców, plasujemy się w Europie na szarym końcu. Powodem tego stanu rzeczy jest m.in. brak odpowiednio przygotowanych specjalistów.

Bardzo odstajemy też od innych krajów pod względem tzw. terapii resynchronizu-jącej w niewydolności serca, polegającej na likwidowaniu asynchronii skurczu komór za pomocą odpowiedniej stymulacji. Zabieg jest kosztowny i trudny. Poza tym wymaga właściwego wybrania grupy pacjentów ze ściśle określonymi wskazaniami.

- Skoro o migotaniu przedsionków... 27 listopada 2009 r. w Instytucie Kardiologii w Aninie wykonano zabiegi przezna-czyniowego zamknięcia uszka lewego przedsionka. Przeprowadzono je po raz pierwszy w Polsce z zastosowaniem nowego implantu u trzech pacjentów właśnie z tym zaburzeniem rytmu pracy serca.

- Czter y lata temu przeprowadziliśmy u pięciu chorych takie same zabiegi, ale z zastosowaniem innego typu implantu, który w sensie technicznym nie zdał egzaminu. Teraz wykorzystaliśmy implanty będące nadal w fazie badań. Dotychczas wszczepiono ich ok. 100 w całej Europie. Chcemy rozwijać te zabiegi, ponieważ dotyczą narastającego problemu klinicznego.

Chodzi o pacjentów z migotaniem przedsionków - a jest ich coraz więcej - u których przeprowadzenie ablacji prawdopodobnie nie da dobrego wyniku, a nie można u nich stosować far makologicznego leczenia przeciwzakrzepowego ze względu na zagrożenie krwawieniami i u tych z po-wikłaniami zatorowymi, mimo stosowania leczenia przeciwzakrzepowego.

Wielu chorych żyje z migotaniem przedsionków, stosując leczenie przeciw-zakrzepowe. Zaniechanie tego leczenia może doprowadzić do dramatycznych zdarzeń, m.in. do udaru mózgu. Zapobiec temu może zamknięcie, czyli wyłączenie uszka lewego przedsionka, gdyż wiemy, że właśnie w nim powstaje ponad 90% materiału zakrzepowego.

- Czego można życzyć polskim kardiologom oraz ich pacjentom u progu 2010 roku?

- Ważne jest, by Narodowemu Funduszowi Zdrowia nie zabrakło w tym roku pieniędzy, a przynajmniej, aby nie było ich mniej niż w 2009 roku... Usłyszeliśmy tak ą obietnicę i wierzę, że płatnik się z niej wywiąże. Mamy też za sobą rozmowy z resortem zdrowia dotyczące finansowania przez ministerstwo wysokospecjalistycznych procedur, na które również nie powinno zabraknąć w tym roku środków. Tego oczywiście wypada życzyć i pacjentom, i kardiologom. Ja jestem optymistą.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum