Rozwiązanie na żądanie

Autor: Maciej Krzanowski • • 10 czerwca 2008 11:07

Odsetek cesarskich cięć ostatnio niepokojąco wzrasta, nie tylko w Polsce. W USA wynosi 29%, a m.in. w Brazylii, Chile i Tajlandii 40-50%.

Medycyna się zmienia, miejsce pacjenta coraz częściej zajmuje klient. Nie przychodzi do lekarza ze skargami na dolegliwości, ale z zamówieniem na konkretną usługę. Na przykład po operację poprawiającą kształt nosa, laparoskopowe usunięcie kamieni żółciowych znalezionych w badaniu usg. wykonanym na własne życzenie czy po rozwiązanie ciąży poprzez cięcie cesarskie...

Zjawisko w liczbach

Jak często cięcie powinno być wykonywane ze wskazań medycznych, jaki jest "benchmark" dla tej procedury? Według WHO, jest to 10-15% (dane z internetu).
I właśnie tak często, jak pokazuje wskaźnik WHO, rodziły w Polsce kobiety przez cięcie przed 20 laty. Ambroziak i wsp. wśród 18 362 porodów w latach 1986-94 w szpitalu w Ciechanowie znaleźli 15,2% ciąż rozwiązanych cięciem cesarskim, Słupczyński i wsp. w latach 1980-92 w szpitalu w Zamościu - 13,6%, Lech M. i wsp. wśród 11 813 porodów mających miejsce w 1990 r. w kilku polskich szpitalach - 13,2%.
Jednak odsetek ten ostatnio niepokojąco wzrasta. Niski nadal w Holandii (10%), w USA wynosi 29% (2004 r.), we Włoszech 33% (2000 r.), w Brazylii, Chile, Indiach, Tajlandii 40-50%.
Nie jestem położnikiem, aspekty medyczne poruszanego problemu znam tylko z literatury. Interesuje mnie zagadnienie dostępności świadczeń medycznych, szczególnie tych refundowanych przez narodowego ubezpieczyciela. Zwyczajowo wypatruje się niedostatku dostępności, a tu na naszych oczach wyrasta zjawisko naddostępności.
Dlatego zająłem się zbadaniem, jak często w 2006 r. w Polsce rozwiązywane były ciąże poprzez cięcie cesarskie - w zależności od miejsca zamieszkania rodzących (powiat, województwo).

Lekarze kreują modę

Potrzebne dane uzyskałem z Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia i za ich udostępnienie jego prezesowi serdecznie dziękuję. Niewtajemniczonych informuję, że materiały NFZ odnoszą procedurę nie do miejsca udzielenia świadczenia, ale do miejsca zamieszkania pacjenta.
I tak np. mieszkanka Zielonej Góry rodząca w Gorzowie figuruje w danych dla Zielonej Góry. Doświadczenie jednak podpowiada, że po procedury podstawowe większość potrzebujących udaje się do szpitala pobliskiego. Czyli ewentualne różnice między powiatami można odnieść do różnic w podejściu do problemu miejscowych lekarzy. I do panującej mody na danym terenie, co wydaje się mieć coraz większe znaczenie w dążeniu pacjentów do uzyskania konkretnej usługi.
Uwidocznione na wykresach różnice między województwami, a już szczególnie te między powiatami, pokazują, jak duży jest "dorzut" cięć poza wskazaniami medycznymi na pewnych terenach. Można je tłumaczyć różnicami w podejściu do problemu przez lokalnych położników.
Pozwalają oni na powstawanie mody na operacyjne rozwiązywanie ciąży.

Propozycje rekomendacji

Dyskusja nad cięciem operacyjnym na życzenie, czy - jak proponują je nazywać niektórzy - ze wskazań psychologicznych, trwa. Poświęcono mu dużo uwagi na XVII Światowym Zjeździe Położników i Ginekologów w 2003 r. w Santiago de Chile, a w tegorocznym, marcowym numerze miesięcznika "Ginekologia Polska" ukazały się propozycje rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczących cięcia cesarskiego.
Propozycje do dyskusji, gdyż w 27-osobowym zespole ekspertów zgody nie było.
Jest prawdą, że medyczne wskazania do cięcia poszerzają się, więcej niż kiedyś jest wśród rodzących kobiet starszych, wreszcie nie zawsze wskazania do niego są jednoznaczne, a postępy anestezji dają poczucie mniejszego niż kiedyś ryzyka.
Wielu położników z długim stażem chętnie powtarza zdanie, że częściej byli wołani do sądu z powodu niewykonania cięcia niż wykonania. Różnice przedstawione na rycinach są jednak zbyt duże, aby przejść nad nimi do porządku dziennego.
Dedykuję je wojewódzkim konsultantom położnictwa.
Zwolennicy cięcia na życzenie (a większość lekarzy w USA, Nowej Zelandii, Irlandii, Kanadzie i Izraelu wykonałoby je u swych pacjentek) podnoszą jego zalety. Nie wchodząc w szczegóły, można powiedzieć, że doraźne korzyści i ujemne skutki zakończenia ciąży przez cięcie na życzenie, tak dla dziecka jak i dla rodzącej, w porównaniu z samoistnym porodem pochwowym w jakiś sposób bilansują się. Nie bilansują się jednak następstwa późne, będące rezultatem krwawej ingerencji w miednicy małej.

Autorytety o etyce

Zdecydowanie mniej bezpieczne u kobiet z cięciem w przeszłości są kolejne ciąże i porody (sprzyja zaburzeniom drożności jajowodów, a więc niepłodności lub po wstawaniu ciąż pozamacicznych, a także nieprawidłowemu usadowieniu się łożyska i jego odklejaniu). Niepołożnicze zabiegi operacyjne w miednicy małej, gdy takie okazują się konieczne, są u kobiet z cięciem w anamnezie trudniejsze (zrosty), częściej też występują powikłania (uszkodzenia pęcherza, moczowodów, jelit).
Summa summarum - autorytety określają cięcie na życzenie jako postępowanie nieetyczne. Taka jest opinia Federacji Ginekologiczno-Położniczej (FIGO). Również nasze PTG traktuje cięcie operacyjne na życzenie za niedopuszczalne.
Na dodatek... Kodeks karny uznaje za przestępstwo narażenie zdrowia pacjenta na szwank poprzez wykonanie poważnej a nieuzasadnionej względami medycznymi operacji i to również, gdy została wykonana na jego życzenie. Zatem primum non nocere... też i na życzenie.
Innymi słowy - poród poprzez cięcie cesarskie na życzenie oficjalnie w Polsce nie istnieje. Z drugiej strony, trudno dziwić się lękom kobiet mających rodzić i odmawiać im przekonania, że mają prawo do wyboru rodzaju porodu.
Dlatego odmowa cięcia na życzenie nie powinna być formalnością. Jeśli kobieta nie zostanie przekonana do rezygnacji z zamiaru rodzenia przez cięcie, zawsze znajdzie lekarza, który je przeprowadzi.
A propozycję rozwiązania ciąży siłami natury zaakceptuje łatwiej, jeśli otrzyma ofertę porodu w znieczuleniu.

To także koszty

Idea rodzenia siłami natury wymaga dziś promocji. Byłoby pięknie, gdyby kobiety znane, kobiety - idole mówiły publicznie, że rodziły w zgodzie z naturą.
Na razie zdarzają się, niestety, sytuacje odwrotne. Chwalą się w mediach, że rodziły przez cięcie.
Last but not least... potrzeba ograniczania cięć na życzenie wynika też z potrzeby "uszczelniania systemu". Poród przez cięcie to wyższe koszty. Trochę dla NFZ i znacznie więcej dla szpitala. NFZ płaci za cięcie o 27% więcej niż za poród naturalny (140 punktów v.s. 110), w rzeczywistości kosztuje ono jeszcze więcej. Według Niemieckiej Kasy Chorych - nawet o 100%.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum