Rewolucja zaczęła się siedem lat temu

Autor: Piotr Wróbel • • 01 lipca 2008 12:51

Kierunki w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS).

Choć najczęstszą chorobą reumatyczną jest choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych i kręgosłupa, największym wyzwaniem dla lekarzy od lat pozostaje reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), które ze względu na agresywność przebiegu wymaga jak najszybszego podjęcia intensywnego leczenia już po wystąpieniu pierwszych objawów.
RZS to przewlekła, zapalna choroba układu ruchu, której podłożem są zaburzenia odporności.
Powoduje ból, obrzęk i sztywność stawów.
Początkowo zapalenie doprowadza do niszczenia chrząstek, potem deformuje stawy.

Problem społeczny

Choroba stwarza narastający problem społeczny, gdyż obejmuje osoby najczęściej w wieku produkcyjnym. Szczyt zachorowalności przypada między 30. a 50. rokiem życia. W tym przedziale wiekowym na reumatoidalne zapalenie stawów zapada 80% chorych. Przypadki tej choroby dotyczą też młodzieży, a nawet i dzieci.
U pacjentów z aktywną postacią RZS prawdopodobieństwo zniszczenia stawów w ciągu 2 lat od zachorowania wynosi nawet 70%. Szacuje się, że w Polsce, już po 2 latach od rozpoznania choroby, co 3 pacjent nie jest zdolny do pracy. Te liczby pokazują, jak znaczącą rolę w terapii RZS odgrywa czynnik czasu. Ważne jest zarówno wczesne, prawidłowe rozpoznanie zaawansowania tego schorzenia (o diagnostyce w RZS piszemy obok), jak i podanie odpowiedniego leku.
W kraju u około 220 tysięcy cierpiących na RZS wystarczy leczenie tradycyjnymi lekami, u dalszych 80 tys. pacjentów choroba ma na tyle łagodny przebieg, że nie jest konieczne stosowanie agresywnych terapii.
100 tysięcy chorych wymaga zastosowania leczenia kombinowanego, ale u 10 tysięcy z nich takie leczenie okazuje się nieskuteczne.
Wtedy szansą dla nich pozostaje jedynie terapia biologiczna.

Na tropie cytokin

W terapii RZS podstawowymi lekami są te modyfikujące przebieg choroby. Nie działają co prawda przyczynowo, ale spowalniają proces zapalny, zmniejszają opuchliznę i sztywność stawów. - Praktycznie w każdym przypadku rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów powinniśmy wdrożyć leczenie tą grupą leków - uważa profesor Jacek Szechiński, konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii. - Dobór preparatu uzależniony jest od aktywności choroby, którą można ocenić na podstawie wyników badań laboratoryjnych i obrazowych.
Od około 7 lat do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) wprowadzono tzw.
leki biologiczne, tj. cząsteczki białkowe uzyskiwane najczęściej metodą bioinżynierii, które wpływają na zmniejszenie aktywności cytokin prozaplanych, głównie TNF-alfa. To te cytokiny, z nieznanych powodów produkowane w nadmiernej ilości w ogarniętych zapaleniem stawach, są odpowiedzialne za rozszerzanie choroby. Ich nadprodukcja powoduje: przemieszczanie się komórek zapalnych z krwi do tkanek i gromadzenie się w ogarniętych chorobą stawach, zwiększone wytwarzanie przez komórki zapalne enzymów niszczących strukturę stawów oraz zahamowanie odnowy komórek prawidłowych, a w konsekwencji tworzenie nadżerek powierzchni stawów.
Właśnie odkrycie tego mechanizmu skierowało uwagę naukowców na poszukiwanie leków blokujących czynnikowi TNF-alfa dostęp do komórek. Wytworzenie takich biologicznych leków innowacyjnych przyniosło istotny przełom w terapii RZS. Okazały się nieporównanie bardziej skuteczne niż dotychczas stosowane preparaty i umożliwiły leczenie tych przypadków choroby, w których efektywność standardowych terapii już się wyczerpała.

W Rumuni mają lepiej?

- Leki biologiczne, o których mowa, to infliksimab, etanercept, adalimumab oraz ostatnio wprowadzany shumanizowany golimumab - mówi konsultant krajowy. - Te leki antycytokinalne hamują rozwój choroby, powodują remisję, ale remisje te nie są długotrwałe.
Dlatego też w ostatnich latach wprowadza się kolejne grupy leków, które działając na mechanizmy sygnałowe w komórce wpływają na inne cytokiny prozapalne, np. interleukinę pierwszą czy interleukinę szóstą, albo wywierają bezpośredni wpływ nie tylko na populację limfocytów T, lecz również limfocytów B. Na blokowanie dróg sygnałowych w komórce wływa lek o nazwie abatacept, natomiast na limfocyty B odziaływuje rituksimab.
Jak dotąd nowoczesne leczenie wspomnianymi wcześniej preparatami biologicznymi jest w kraju dostępne tylko dla nielicznej grupy chorych i to wyłącznie w oparciu o programy lekowe. Pod tym względem jesteśmy na szarym końcu w Europie, wyprzedza nas np. aspirująca do członkostwa w Unii Europejskiej Rumunia, w której w ochronie zdrowia w ostatnich latach odnotowano wyraźny postęp.
Według ocen specjalistów, innowacyjne terapie w RZS są dostępne w naszym kraju dla zaledwie 5% chorych, którzy kwalifikowaliby się do podania preparatów biologicznych. Tymczasem hamowanie postępów choroby przy ich zastosowaniu jest ewidentne, o czym świadczą losy wielu pacjentów.

Leczenie, czyli zysk

Niewiele wynika z faktu, że polscy eurodeputowani podpisali się pod Deklaracją nr 41 Parlamentu Europejskiego z 2005 roku, która zakłada poprawę jakości życia osób cierpiących na choroby reumatyczne. Polska jest też sygnatariuszem utrzymanej w podobnym duchu i ogłoszonej w 2001 roku przez Światową Organizację Zdrowia "Dekady Kości i Stawów".
Sens dobrze prowadzonego leczenia w chorobach reumatycznych staje się jeszcze bardziej jasny, jeśli wziąć pod uwagę, że RZS jest przede wszystkim chorobą ludzi młodych.
Podobnie jak np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, na którą zapadają osoby już nawet w wieku 20-30 lat.
Profesor Jacek Szechiński apeluje: - Chodzi o to, żeby uczulić decydentów wpływającyh na realizację polityki zdrowotnej w naszym kraju, że dostatecznie wczesne podjęcie leczenia, nawet drogimi stosunkowo lekami, i tak daje czysty zysk. Jeśli, przy istniejących ewidentnych wskazaniach u pacjenta, takiej terapii nie podejmiemy w odpowiednim momencie, to za kilka lat ten sam człowiek stanie się pobierającym rentę inwalidą.
Trzeba będzie znaleźć pieniądze na jego liczne hospitalizacje, potem na drogie zabiegi ortopedyczne itd.
Według zachodnich analiz, te wydatki są do uniknięcia; mogą sięgać nawet 70% obecnych kosztów, wynikających z nieefektywnego leczenia.

Tylko dla szczęśliwców

W bogatych krajach, np. USA, w wielu przypadkach RZS leczenie biologiczne pacjentów jest prowadzone bez przerwy. Nas na to nie stać, więc w kryteria programów lekowych wpisano 2-letni okres podawania leków w RZS, co i tak dotyczy tylko garstki szczęśliwców.
Dwa lata terapii to już niemało.
We wczesnej fazie reumatoidalnego zapalenia stawów można zahamować rozwój choroby, usunąć stan zapalny i towarzyszący mu ból. To z kolei pozwala na prowadzenie rehabilitacji. Podanie leku biologicznego ma szczególne znaczenie u dzieci, bo choroba RZS powoduje u nich wyraźne zahamowanie wzrostu. Jeśli terapia choćby na pół roku powstrzyma rozwój choroby, to w tym czasie dziecko może urosnąć nawet o kilka centymetrów.
Finansowanie leczenia nowoczesnymi lekami innowacyjnymi, prowadzone w oparciu o programy lekowe i dostępność do tych terapii, zbiera jak dotąd złe recenzje specjalistów krajowych.

Mogę tylko pisać...

- Co ja mogę zrobić jako konsultant krajowy? - nie ukrywa irytacji profesor Jacek Szechiński. - Mogę tylko pisać do NFZ: postulować, uzasadniać, podawać przykłady leczenia w innych krajach, proponować schematy terapii. I to wszystko robię. W moim mniemaniu, a powiedziałem to na posiedzeniu konsultantów krajowych u ministra zdrowia, programy lekowe są tworem sztucznym. Jeżeli rozejrzymy się dookoła, nie ma krajów, które realizują leczenie innowacyjne w oparciu o coś w rodzaju programów lekowych. Tam zasady są proste: albo jest lek na liście leków refundowanych, albo go nie ma.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum