Raporty i statystyki, które niepokoją

Autor: Dr Jarosław Woron • • 28 maja 2013 09:15

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) należą, obok antybiotyków, do najczęściej stosowanych leków. Pomimo faktu, że zalecenia dotyczące skutecznego zwalczania bólu powinny być znane polskim lekarzom, nadal obserwuje się sytuację, kiedy pacjent, przyjmując analgetyki, nie osiąga zadowalającego poziomu kontroli bólu, natomiast nierzadko pojawiają się objawy niepożądane stosowanej terapii.

Raporty i statystyki, które niepokoją

Sytuację komplikuje fakt, że Polacy lubią się leczyć i często próbują sobie sami radzić z dolegliwościami, m.in. z bólem, co przy braku wiedzy na temat patomechanizmów jego powstawania, jak i zasad wyboru leków przeciwbólowych, może się skończyć tak jak mawiali starożytni - pomóc nie musi, zaszkodzić może.

Co dziesiąty czyta ulotkę

Do działających w Polsce Ośrodków Monitorowania Niepożądanych Działań Leków każdego roku trafiają raporty o zgonach pacjentów będących konsekwencją niepożądanego działania leków przeciwbólowych i to zarówno NLPZ, jak i paracetamolu, który jest stosunkowo bezpiecznym analgetykiem, jednak w momencie gdy jest dostępny pod różnymi nazwami handlowymi, nietrudno o przypadkowe przedawkowanie.

Nie bez znaczenia jest fakt, że specyfika polska pokazuje, że leki przeciwbólowe dostępne bez recepty wcale nie są nabywane wyłącznie w aptekach, ale również w sklepach, kioskach czy na stacjach benzynowych, gdzie trudno wymagać, aby dostępna była informacja na temat ich racjonalnego i bezpiecznego stosowania. Cały czas liczymy, że pacjent przeczyta ulotkę załączoną do leku, jednak nadzieja ta jest płonna, gdyż tylko około 10% pacjentów czyta ulotki załączone do leku, a to właśnie w nich znajdują się zasady skutecznego i bezpiecznego użycia leku.

Nie można także przejść do porządku nad faktem, że wybór leku przeciwbólowego przez pacjenta jest zwykle przypadkowy i rzadko podyktowany skutecznością oraz bezpieczeństwem, natomiast najczęściej kreuje go reklama. Co więcej, nierzadko wybór leku nie jest adekwatny do patomechanizmu powstawania bólu, co może czynić taką terapię z góry nieskuteczną.

W praktyce, jeżeli chodzi o niepożądane działania NLPZ, to najczęściej mamy do czynienia z ryzykiem zaostrzenia objawów niewydolności serca, która może wystąpić aż w 22 przypadkach na 100 000 leczonych.

Kolejnym powikłaniem, które jest konsekwencją mechanizmu działania NLPZ, jest uszkodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego - występuje w 18 przypadkach na 100 000 leczonych NLPZ, z kolei neurotoksyczność występuje z częstością 10 przypadków na 100 000 pacjentów przyjmujących te leki.

Wybór terapii nie może być przypadkowy

Niepożądane działania NLPZ dotyczą przede wszystkim pacjentów w podeszłym wieku, u których najczęściej obserwuje się powikłania indukowane przez NLPZ. Warto wspomnieć, że NLPZ w zakresie porównywalnych dawek charakteryzują się podobnym efektem przeciwzapalnym i przeciwbólowym. Różnią się natomiast pomiędzy sobą następującymi cechami: parametrami farmakokinetycznymi - zarówno w odniesieniu do ich dystrybucji do miejsca zapalenia, jak i okresu półtrwania zróżnicowanym wpływem na poszczególne izoformy cyklooksygenazy pozacyklooksygenazowymi mechanizmami działania ryzykiem wystąpienia i profilem działań niepożądanych przeciwwskazaniami i ograniczeniami w stosowaniu.

Wynika z tego w sposób oczywisty, że wybór NLPZ nie może być przypadkowy i musi opierać się zarówno na skuteczności, jak i bezpieczeństwie stosowania konkretnego NLPZ.

Duża liczba NLPZ stawia przed lekarzem konieczność dokonania świadomego wyboru takiego leku, który będzie najbardziej skuteczny w terapii danego zespołu bólowego. Obecnie uważa się, że dopiero po zastosowaniu danego NLPZ lekarz jest w stanie ocenić efektywność tego u pacjenta.

Dlatego ważne jest staranne zebranie wywiadu dotyczącego zażywanych w przeszłości NLPZ, ich skuteczności, tolerancji i objawów niepożądanych występujących u danego pacjenta, a dokonując wyboru leku, należy zwrócić szczególną uwagę na zrównoważenie działania przeciwzapalnego i przeciwbólowego z działaniami niepożądanymi. Nie bez znaczenia jest także farmakoterapia stosowana w związku z chorobami współistniejącymi, z uwagi na konieczność oceny ryzyka interakcji.

Należy podkreślić, że łączne podawanie dwóch NLPZ jest błędem, gdyż wątpliwe jest uzyskanie większej skuteczności terapeutycznej, natomiast na pewno zwiększa się ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych.

Dlatego też w przypadku zbyt słabego działania przeciwbólowego, celowym jest skojarzenie NLPZ z paracetamolem, metamizolem i/lub z opioidem.

Powikłania

NLPZ są w większości słabymi kwasami i mogą bezpośrednio uszkadzać śluzówkę żołądka. Ponadto poprzez zahamowanie produkcji prostaglandyn uszkadzają naturalną barierę ochronną, upośledzają podśluzówkowy przepływ krwi, powodując powstanie nadżerek i owrzodzeń w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy.

Proces ten jest nasilany przez zmniejszenie wydzielania śluzu i wodorowęglanów.

NLPZ mają także zdolność zmniejszania ilości wydzielanego kwasu w żołądku, jednak z uwagi na zmniejszenie objętości, której nie towarzyszy zmniejszenie stężenia jonów wodorowych, ma on większą aktywność erozyjną. Stąd też niezwykle ważne, aby doustnie stosowane NLPZ popijać dużą ilością płynów.

Leki z grupy NLPZ mogą być także przyczyną występowania enteropatii i krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, które nierzadko są bagatelizowane podczas stosowania tych leków. Dodatkowo mogą być przyczyną dyspepsji, nudności, biegunek. Najbardziej niebezpiecznym i związanym z wysoką śmiertelnością powikłaniem jest krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Największe ryzyko wystąpienia tego powikłania jest związane z NLPZ, które silnie hamują aktywność COX-1. Należą do nich ketoprofen, indometacyna i acemetacyna, kwas acetylosalicylowy. Szczególnie na powikłanie to narażeni są pacjenci powyżej 65. roku życia, osoby z dodatnim wywiadem w kierunku choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy lub epizodem krwawienia z przewodu pokarmowego.

Nie należy także lekceważyć objawów dyspeptycznych, jakie występują przed lub pojawią się w trakcie stosowania leków z grupy NLPZ. Warto przypomnieć, że największe ryzyko uszkodzenia przewodu pokarmowego występuje podczas pierwszych 30 dni przyjmowania leku. Co więcej, w literaturze opisano przypadki wystąpienia krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego jako efekt pierwszej dawki przyjętego NLPZ.

Statystyki pokazują, że w USA ponad 100 000 hospitalizacji rocznie jest spowodowanych przez powikłania gastroenterologiczne w następstwie stosowania NLPZ. Powikłania te są przyczyną ponad 20 000 zgonów rocznie, tyle samo co łącznie z powodu astmy, guzów okolicy szyi i czerniaka, a ryzyko wystąpienia powikłań ze strony przewodu pokarmowego u osób zażywających NLPZ jest zbliżone do prawdopodobieństwa wystąpienia raka płuc u palaczy.

W celu zmniejszenia ryzyka

wystąpienia objawów niepożądanych należy przyjmować NLPZ łącznie z pokarmami, ale tego typu postępowanie istotnie spowalnia absorpcję leku i wystąpienie efektu przeciwbólowego. Leki z grupy NLPZ należy popijać dużą ilością płynów, co zmniejsza ich działanie drażniące.

U pacjentów z czynnikami ryzyka uszkodzenia przewodu pokarmowego zaleca się stosowanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej (PPI - omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol), a także wybieranie NLPZ o niewielkim ryzyku uszkodzenia przewodu pokarmowego - takich jak wybiórcze lub preferencyjne inhibitory COX-2 oraz izomery klasycznych NLPZ, np. deksketoprofen lub deksibuprofen.

Podczas jednoczesnego stosowania leków z grupy NLPZ i PPI, co prawda osiągamy protekcję śluzówki przewodu pokarmowego, lecz z uwagi na podniesienie wartości pH może zmniejszać się wchłanianie NLPZ, co w konsekwencji może przekładać się na efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny.

Niewskazane jest stosowanie u pacjentów przyjmujących NLPZ jako czynnika protekcyjnego H2-blokerów (ranitydyna, famotydyna), gdyż nie zapobiegają tworzeniu się owrzodzeń w przewodzie pokarmowym, natomiast maskują objawy uszkodzenia przewodu pokarmowego.

Należy także podkreślić, że stosowanie NLPZ doodbytniczo lub drogą parenteralną (domięśniowo, dożylnie) nie powoduje poprawy jakości analgezji i zmniejszenia częstości występowania objawów niepożądanych w porównaniu z tym samym NLPZ podawanym doustnie (poziom I, według EBM).

Warto też wspomnieć, że błędem jest kojarzenie dwóch NLPZ. Postępowanie takie nie zwiększa skuteczności przeciwbólowej i przeciwzapalnej, natomiast znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia gastro- i/lub enteropatii polekowej.

Wpływ na układ krążenia

Wiemy, że stosowanie wszystkich NLPZ z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego związane jest ze wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego. Wynika to zarówno z hamowania przez te leki syntezy prostacykliny, jak i innych prostanoidów o działaniu wazodilatacyjnym.

Zwiększa to ryzyko wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych (brak jest działania prostacykliny, która hamując aktywację płytek krwi, równoważyłaby przeciwny efekt działania tromboksanu).

Należy także podkreślić, ze w całkowitej populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym, u których do leczenia wprowadzono "klasyczne" NLPZ, wielokrotnie zwiększa się ryzyko wystąpienia zastoinowej niewydolności krążenia. NLPZ zmniejszają skuteczność przeciwpłytkową kwasu acetylosalicylowego. Jeżeli istnieje bezwzględna konieczność podania pacjentowi z chorobami układu sercowo-naczyniowego leku z grupy NLPZ, stosunkowo bezpieczne w tej grupie pacjentów wydaje się stosowanie naproksenu, meloksykamu lub nimesulidu. Również u pacjentów w wieku podeszłym łączne stosowanie NLPZ i diuretyków (zwłaszcza tiazydów) istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia niewydolności krążenia.

Warto wspomnieć, że badania opublikowane w BMJ w styczniu 2011 roku wskazują, że niebezpiecznym NLPZ dla pacjentów ze współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego jest diklofenak.

Podczas stosowania diklofenaku w tej populacji chorych aż 4-krotnie wzrasta ryzyko wystąpienia ostrych incydentów sercowo-naczyniowych.

NLPZ wywierają działanie antyagregacyjne na płytki. Działanie kwasu acetylosalicylowego w tym zakresie jest nieodwracalne, natomiast inne NLPZ hamują odwracalnie agregację płytek krwi. W czasie ich stosowania zwiększa się ryzyko krwawień, wydłuża się także czas krwawienia. Wszystkie NLPZ mogą być przyczyną wystąpienia powikłań hematologicznych.

Oddziaływanie na nerki

Prostaglandyny biorą udział w regulacji nerkowego przepływu krwi i filtracji (PGI2 PGE2), hamują resorpcję jonów Na+ w pętli Henlego (PGE2) oraz antagonizują antydiuretyczne działanie wazopresyny (PGE2). Dlatego też podawanie NLPZ w sytuacji zmniejszonego przepływu krwi (stres, hipowolemia, chorzy w wieku podeszłym, chorzy z niewydolnością nerek, stosowana farmakoterapia) zwiększa ryzyko upośledzenia funkcji tego narządu.

Przewlekłe, niekontrolowane stosowanie analgetyków może być przyczyną występowania trudnych do leczenia patologii polekowych, takich chociażby jak polekowe bóle głowy.

Leki przeciwbólowe wymagają racjonalnego stosowania opartego na profesjonalnej diagnozie oraz świadomym wyborze konkretnego leku. Kojarzenie analgetyków jest dzisiaj metodą na potencjalizację efektu przeciwbólowego z jednej strony, z drugiej zaś na możliwość ograniczenia niepożądanych działań leków przeciwbólowych. Nie należy także obawiać się leków opioidowych ze względu na fakt, że znajomość ich specyfiki i co za tym idzie - ich racjonalne stosowanie, pozwala na osiągniecie skutecznego efektu przeciwbólowego przy minimalizacji ryzyka uzależnienia.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum