Przełom wymaga szkolenia

Autor: Daniel Kuropaś • • 11 maja 2010 10:26

Pacjenci nie chcą być eliminowani na długo z życia zawodowego, a te oczekiwania pomaga im spełniać m.in. chirurgia małoinwazyjna

Małoinwazyjne zabiegi lapa-roskopowe i endoskopowe powoli stają się standardem w polskich szpitalach, choć wciąż problemem jest dostęp do środków na lepszą aparaturę. Dyrektorzy szpitali często nie rozumieją, ile oszczędzają dzięki inwestowaniu w ten segment - twierdzą chirurdzy.

Takich kłopotów nie miał trzy lata temu prof. Jerzy Rudnicki, kierownik Kliniki Chirurgii Małoinwazyjnej i Prokto-logicznej Centrum Klinicznego Akademii Medycznej we Wrocławiu, prorektor ds. klinicznych tej uczelni.

Władze Akademii postanowiły wyodrębnić jednostkę zajmującą się chirurgią małoinwazyjną z powodu dynamicznego rozwoju nowych technik oraz dużego zainteresowania pacjentów. Nowa klinika zaczęła działać w sierpniu 2007 roku i konkurować z prywatnymi szpitalami oraz gabinetami, do tej pory monopolizującymi tego typu zabiegi.

- Wyposażyliśmy wtedy klinikę w sprzęt laparoskopowy (dwa zestawy) i endoskopowy najnowszej generacji. Mamy obecnie jedną z najnowocześniejszych pracowni endoskopowych w Polsce. W całym Centrum Klinicznym Akademii Medycznej jest 20 sal operacyjnych, z tego sama nasza klinika ma dwie sale endoskopowe - mówi prof. Jerzy Rudnicki.

Długa lista zabiegów

Szef wrocławskiej kliniki podkreśla znaczenie przełomu, jaki się ostatnio dokonał w chirurgii małoinwazyjnej. - Jeszcze kilka lat temu możliwe było jedynie leczenie laparoskopowo kamicy woreczka żółciowego. Obecnie stosowanie chirurgii małoinwazyjnej jest ogromnie rozpowszechnione. To olbrzymia zmiana, jeśli chodzi o jakość leczenia w chirurgii.

W największym skrócie, zabiegi małoinwazyjne polegają na wykorzystaniu kamery i zestawu narzędzi do wykonywania zabiegów operacyjnych bez konieczności rozległego nacinania powłok ciała, z możliwością przekazania obrazu z operowanego pola na monitor. Wrocławska klinika nastawiona jest ewidentnie na zabiegi małoinwazyjne.

Jakie zabiegi przeprowadza się tam laparoskopowo? - Usunięcie śledziony, szycie perforacji żołądka i dwunastnicy, usunięcie kamicy pęcherzyka żółciowe-go, przepukliny rozworu przełykowego, wyrostka robaczkowego, laparoskopie zwiadowcze, przepukliny pachwinowe, a także trudniejsze operacje laparoskopowe: usunięcie guzów nadnercza i jelita grubego - wylicza prof. Jerzy Rudnicki. Z kolei pracownia endoskopowa w klinice wykonuje badania diagnostyczne i zabiegi endoskopowe w zakresie górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego oraz dróg żółciowych i trzustki. Wyposażona jest w najnowocześniejszy sprzęt umożliwiający również dostęp endoskopowy do jelita cienkiego - enteroskop jednobalonowy - oraz dróg żółciowych - cholangioskop Spy-Glass.

Nowoczesne diatermie Erbe Vio z nożem wodnym Water-jet i beamerem argonowym pozwalają na wykonywanie precyzyjnych zabiegów endoskopowych w świetle przewodu pokarmowego, takich jak polipektomie dużych polipów, mukozektomie i resekcje podśluzówkowe.

Rutynowo wykonuje się zabiegi usunięcia kamieni i protezowania w schorzeniach nowotworowych oraz zapalnych dróg żółciowych i trzustki, poszerzanie i protezowanie zwężeń przełyku i wpustu, tamowanie krwawień itd.

Endoskopia w kapsułce

Przykładem niepublicznej placówki nastawionej na usługi endoskopowe jest NZOZ Gastromed z Lublina. Klinika przy ul. Wallenroda wykonuje wszelkie zabiegi w zakresie dolnego i górnego odcinka przewodu pokarmowego, z wyjątkiem dróg żółciowych.

Dysponuje trzema gabinetami endoskopowymi, pomieszczeniem dezynfekcji i sterylizacji sprzętu endoskopowego (z dwiema myjkami automatycznymi i myjką ultradźwiękową) oraz pokojem przygotowawczym kolonoskopii.

Badania wykonywane są wideoen-doskopami Pentax i Fujinon najnowszej generacji. To wideoendoskopy oparte na "chipie" kolorowym, dzięki któremu uzyskuje się wyraźny, powiększony obraz, co pozwala na diagnostykę i leczenie zmian błony śluzowej o wymiarach poniżej 1 mm. Poza endoskopami giętkimi, pracownia endoskopowa w Gastromedzie dysponuje także rektoskopem, diatermiami elektro-chirurgicznymi (z beamerem argonowym) oraz diatermią niskoprądową.

- Wykonujemy badania i zabiegi także na podstawie kontraktu z NFZ. Z wyjątkiem m.in. endoskopii kapsułkowej, której Fundusz nie refunduje. To jest, oprócz implementacji balonu dożołądkowego, najdroższa nasza procedura. To nowoczesna nieinwazyjna metoda diagnostyczna, ale tylko do badań jelita cienkiego. Nie zastępuje gastroskopii i kolonoskopii - mówi dr Wit Danilkiewicz, współwłaściciel NZOZ-u Gastromed.

Badanie z zastosowaniem kapsułki endoskopowej służy do obrazowania błony śluzowej jelita cienkiego. Jednorazowa kapsułka jest połykana przez pacjenta i przemieszcza się biernie przez przewód pokarmowy dzięki naturalnym ruchom perystaltycznym. W tym czasie kamera znajdująca się wewnątrz kapsułki wykonuje liczne zdjęcia jelita cienkiego (50 tys. zdjęć w czasie 8 godzin trwania badania). Uzyskane obrazy przekazywane są za pośrednictwem fal radiowych do rejestratora danych.

- W naszej placówce nie można również na podstawie kontraktu z NFZ wykonać gastroskopii przeznosowej, ponieważ nie ma wyraźnych wytycznych z Funduszu, więc świadczymy to tylko odpłatnie. Podobnie jest z endosonografią. Z kolei za implantacje balonów żołądkowych Fundusz płaci, ale tylko w trybie planowym, a ponieważ działamy w trybie chirurgii jednego dnia, więc wykonujemy je tylko komercyjnie - wyjaśnia dr Danilkiewicz. Współwłaściciel Gastromedu zapowiada też stopniową wymianę sprzętu endoskopowego na nowocześniejszy, o wysokiej rozdzielczości.

Szybki rozwój technik

Jeszcze niedawno traktowana jako nowość w Polsce laparoskopia zaczyna szybko się rozwijać i różnicować. Na przykład obok chirurgii jednego nacięcia SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) czy techniki LESS pojawiła się chirurgia przez naturalne otwory ciała (NOTES - Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery).

Co więcej, nie ma żadnych badań, które wskazywałyby, że operacje metodą laparoskopową przynoszą gorsze efekty niż klasyczną. - To przyszłość chirurgii - podkreśla prof. Marek Jackowski, kierownik Katedry Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Collegium Medicum UMK w Toruniu. - Laparoskopia umożliwia znacznie szybszą rekonwalescencję i skraca czas pobytu w szpitalu, a pozwala na osiąganie takich samych celów, co metodą klasyczną, przy lepszym efekcie kosmetycznym (tzw. no scar surgery - chirurgia bez blizn).

Przygotowany wcześniej pacjent przychodzi niemal bezpośrednio na zabieg laparoskopowy i po dwóch, trzech dniach wychodzi ze szpitala, a w ciągu 10-14 dni wraca do pracy. - To wszystko można bardzo łatwo policzyć - korzyści finansowe dla pacjenta, szpitala i systemu ochrony zdrowia są nieprawdopodobne - ocenia prof. Józef Dzielicki z Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Istotne jest także to, że przede wszystkim to sami pacjenci domagają się, żeby przeprowadzono u nich zabiegi małoinwazyjne albo szukają takich placówek, gdzie jest to opcją pierwszego wyboru. - Pacjenci są lepiej wyedukowani, oczytani na temat możliwości leczenia swoich schorzeń. Ponadto zależy im, żeby nie byli eliminowani na długo z życia zawodowego, a to właśnie gwarantują zabiegi laparoskopowe i endoskopowe - tłumaczy prof. Jerzy Rudnicki.

Nasi rozmówcy podkreślają, że procedury chirurgii małoinwazyjnej nie są źle wyceniane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Trzeba przy tym pamiętać, że chirurgia laparoskopowa nie generuje takich dużych strat dla oddziału, jak chirurgia klasyczna. Jak wiadomo zresztą, dochody i wydatki oddziału chirurgicznego rzadko się bilansują. Zdarzają się jednak wyjątki i to dzięki zastosowaniu metod małoinwazyjnych.

- Moja jednostka przyniosła zysk w ubiegłym roku - podkreśla prof. Jerzy Rudnicki.

Ogólnie rzecz biorąc, techniki lapa-roskopowe są droższe od operacji wykonywanych klasycznie, ale rekompensuje to szybszy powrót pacjenta do zdrowia i krótszy okres hospitalizacji. - Byłoby dobrze, żeby Fundusz dostrzegł to i docenił - uważa prof. Marek Jackowski.

Generalnie NFZ nie interesuje to, jak ą techniką dany narząd został zoperowany. Tylko kilka procedur laparoskopowych jest wyodrębnionych. Prof. Marek Jackowski wskazuje, że Fundusz mógłby lepiej opłacać procedury laparoskopowe w ośrodkach, które koncentrują się na chirurgii małoinwazyjnej i rozwijają tego typu techniki. Wtedy NFZ zaoszczędziłby chociażby na kosztach hospitalizacji pooperacyjnej.

- Podobnie jest z zabiegami endoskopowymi: to bardzo skraca czas leczenia pacjenta, co generuje mniejsze koszty - dodaje prof. Jackowski.

Wyposażenie: zawsze może być lepiej

- Podstawową barierą rozwoju chirurgii małoinwazyjnej w Polsce jest fakt, że sprzęt dobrej jakości jest dość drogi. Trzeba pamiętać jednak, że koszt jego zakupu szybko się zwraca - podkreśla prof. Józef Dzielicki.

Co powinno się zmienić, aby ten segment chirurgii rozwijał się szybciej? Ważny jest dostęp do lepszej aparatury, jednak dyrektorzy szpitali często nie rozumieją, że to dobry kierunek inwestycyjny, ponieważ chirurgia małoinwazyjna może przynieść nawet zyski, a nie tylko ograniczyć straty.

- Operowałem w wielu szpitalach. Wyposażenie było często słabej jakości, co Współwłaściciel Gastromedu zapowiada też stopniową wymianę sprzętu endoskopowego na nowocześniejszy, o wysokiej rozdzielczości.

Szybki rozwój technik

Jeszcze niedawno traktowana jako nowość w Polsce laparoskopia zaczyna szybko się rozwijać i różnicować. Na przykład obok chirurgii jednego nacięcia SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) czy techniki LESS pojawiła się chirurgia przez naturalne otwory ciała (NOTES - Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery).

Co więcej, nie ma żadnych badań, które wskazywałyby, że operacje metodą laparoskopową przynoszą gorsze efekty niż klasyczną. - To przyszłość chirurgii - podkreśla prof. Marek Jackowski, kierownik Katedry Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Collegium Medicum UMK w Toruniu. - Laparoskopia umożliwia znacznie szybszą rekonwalescencję i skraca czas pobytu w szpitalu, a pozwala na osiąganie takich samych celów, co metodą klasyczną, przy lepszym efekcie kosmetycznym (tzw. no scar surgery - chirurgia bez blizn).

Przygotowany wcześniej pacjent przychodzi niemal bezpośrednio na zabieg laparoskopowy i po dwóch, trzech dniach wychodzi ze szpitala, a w ciągu 10-14 dni wraca do pracy. - To wszystko można bardzo łatwo policzyć - korzyści finansowe dla pacjenta, szpitala i systemu ochrony zdrowia są nieprawdopodobne - ocenia prof. Józef Dzielicki z Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Istotne jest także to, że przede wszystkim to sami pacjenci domagają się, żeby przeprowadzono u nich zabiegi małoinwazyjne albo szukają takich placówek, gdzie jest to opcją pierwszego wyboru. - Pacjenci są lepiej wyedukowani, oczytani na temat możliwości leczenia swoich schorzeń. Ponadto zależy im, żeby nie byli eliminowani na długo z życia zawodowego, a to właśnie gwarantują zabiegi laparoskopowe i endoskopowe - tłumaczy prof. Jerzy Rudnicki.

Nasi rozmówcy podkreślają, że procedury chirurgii małoinwazyjnej nie są źle wyceniane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Trzeba przy tym pamiętać, że chirurgia laparoskopowa nie generuje takich dużych strat dla oddziału, jak chirurgia klasyczna. Jak wiadomo zresztą, dochody i wydatki oddziału chirurgicznego rzadko się bilansują. Zdarzają się jednak wyjątki i to dzięki zastosowaniu metod małoinwazyjnych.

- Moja jednostka przyniosła zysk w ubiegłym roku - podkreśla prof. Jerzy Rudnicki.

Ogólnie rzecz biorąc, techniki lapa-roskopowe są droższe od operacji wykonywanych klasycznie, ale rekompensuje to szybszy powrót pacjenta do zdrowia i krótszy okres hospitalizacji. - Byłoby dobrze, żeby Fundusz dostrzegł to i docenił - uważa prof. Marek Jackowski.

Generalnie NFZ nie interesuje to, jak ą techniką dany narząd został zoperowany. Tylko kilka procedur laparoskopowych jest wyodrębnionych. Prof. Marek Jackowski wskazuje, że Fundusz mógłby lepiej opłacać procedury laparoskopowe w ośrodkach, które koncentrują się na chirurgii małoinwazyjnej i rozwijają tego typu techniki. Wtedy NFZ zaoszczędziłby chociażby na kosztach hospitalizacji pooperacyjnej.

- Podobnie jest z zabiegami endoskopowymi: to bardzo skraca czas leczenia pacjenta, co generuje mniejsze koszty - dodaje prof. Jackowski.

Wyposażenie: zawsze może być lepiej

- Podstawową barierą rozwoju chirurgii małoinwazyjnej w Polsce jest fakt, że sprzęt dobrej jakości jest dość drogi. Trzeba pamiętać jednak, że koszt jego zakupu szybko się zwraca - podkreśla prof. Józef Dzielicki.

Co powinno się zmienić, aby ten segment chirurgii rozwijał się szybciej? Ważny jest dostęp do lepszej aparatury, jednak dyrektorzy szpitali często nie rozumieją, że to dobry kierunek inwestycyjny, ponieważ chirurgia małoinwazyjna może przynieść nawet zyski, a nie tylko ograniczyć straty.

- Operowałem w wielu szpitalach. Wyposażenie było często słabej jakości, co się przekłada na występowanie większej liczby powikłań. Jeśli szpital kupił aparat w latach 90., to jest on już wyeksploatowany, a zarządca szpitala zwykle nie ma pieniędzy na unowocześnienie sprzętu. Niestety, bywa tak, że jeśli placówka chce kupić dobry sprzęt, a kosztuje on np. 100 tys. zł, to przeciętny szpital nie zdecyduje się na to. A sprzęt jednorazowy oznacza dodatkowo wydatek rzędu kilkunastu tysięcy złotych - mówi prof. Józef Dzielicki.

Zdaniem chirurga, za wyposażenie na potrzeby zabiegów laparoskopowych i endoskopowych można zapłacić nawet kilkaset tysięcy złotych. Zestaw lapa-roskopowy to koszt około 200 tys. zł, endoskop - ponad 200 tys. zł, narzędzia do przecinania - 200 tys. zł, pozostałe narzędzia chirurgiczne - 50 tys. zł.

Są możliwości edukacyjne

Jak twierdzą specjaliści, laparoskopia to metoda trudniejsza chirurgicznie niż tradycyjne operacje. Dlatego do rozwoju i rozpowszechnienia tych technik konieczna jest większa liczba praktycznych szkoleń, aby chirurdzy mieli możliwość nauczenia się trudnych operacji laparoskopowych.

Jak ocenia prof. Jerzy Rudnicki, możliwości edukacyjne są aktualnie bardzo duże. Jest mnóstwo seminariów oraz szkoleń uczących i zachęcających do tego typu zabiegów. Chirurdzy, którzy chcą przeprowadzać zabiegi małoinwazyjne, powinni mieć certyfikaty otrzymane po odpowiednim przeszkoleniu, co pozwoli uchronić lekarzy od popełniania poważnych błędów.

- Nowością są ośrodki, które wydają takie certyfikaty. Sekcja Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich przedstawiła listę referencyjną 19 ośrodków nauczania chirurgii laparoskopowej na terenie całej Polski i upoważniła je do wydawania certyfikatów. Nie jest to jeszcze w pełni przestrzegane i uzyskanie certyfikatu nie jest warunkiem koniecznym, aby wykonywać takie zabiegi, ale baza do realizacji takiej koncepcji istnieje - opisuje prof. Jerzy Rudnicki.

Z kolei Sekcja Chirurgii Endoskopowej Towarzystwa Chirurgów Polskich ustanowiła certyfikat upoważniający do wykonywania zabiegów z zakresu endoskopii diagnostycznej i operacyjnej przewodu pokarmowego. Certyfikat wydaje zarząd sekcji na wniosek ośrodka referencyjnego, którym jest pracownia endoskopowa katedry, ewentualnie kliniki bądź jednostki służby zdrowia - łącznie 10 placówek na terenie kraju.

Dokument upoważnia do samodzielnego wykonywania endoskopii diagnostycznej i operacyjnej, zawierania umów na wykonywanie procedur na rzecz publicznych i niepublicznych jednostek służby zdrowia oraz do zawierania kontraktów z NFZ na wykonywanie procedur endoskopowych.

Liczne szkolenia i kursy dotyczące chirurgii małoinwazyjnej niosą za sobą jednak groźbę zbytniej specjalizacji. - Nie może być tak, że młody chirurg kształci się tylko do zabiegów laparoskopowych i endoskopowych i nie potrafi operować klasycznie. Musi umieć przeprowadzić ten sam zabieg metodą klasyczną - podkreśla prof. Jerzy Rudnicki.

Regionalne centra

Co powinno się jeszcze zmienić, aby ten segment chirurgii rozwijał się szybciej? Pojawiają się głosy, że muszą powstać krajowe albo wojewódzkie wiodące ośrodki chirurgii małoinwazyjnej.

- Należałoby podzielić ZOZ-y na kategorie. Na przykład w szpitalach powiatowych byłyby przeprowadzane podstawowe zabiegi laparoskopowe, np. usunięcie pęcherzyka, czasem wyrostka. Natomiast na szczeblu wojewódzkim funkcjonowałyby ośrodki, w których byłyby przeprowadzane zabiegi bardziej zaawansowane (np. usunięcie śledziony, zabiegi antyrefluksowe, niektóre z przepuklin, np. nawrotowe, resekcje jelit itd.) - proponuje prof. Józef Dzielicki.

- W takich centrach chirurgia małoinwazyjna rozwijałaby się wielokierunkowo, na podstawie współpracy różnych specjalistów. Wtedy zaistniałyby idealne warunki do przeprowadzania laparoskopowo czy endoskopowo wielu zabiegów, z takimi samymi efektami jak przy operacjach klasycznych - dodaje prof. Dzielicki.

Problemem oczywiście są finanse. - Takie plany ma w zanadrzu Towarzystwo Chirurgów Polskich, ale to wymagałoby dodatkowych pieniędzy. Nie wiadomo tylko, skąd je wziąć. Chyba lepiej, żeby funkcje takich centrów przejęły organizujące kursy i szkolenia ośrodki akademickie - konkluduje prof. Jerzy Rudnicki.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum